Schmerztherapie beim älteren Patienten

Matthias Schuler

• Verlag: De Gruyter
• Jahr: 2016
• eBook-ISBN: 9783110404722
• Auflage: 1
• Thema: Médecine
• Thema: Psychiatrie et santé mentale

Die Wahrscheinlichkeit, an Schmerzen zu leiden, ist bei älteren Menschen ungleich höher als bei jüngeren Erwachsenen. Als Arzt hat man es zudem in allen klinischen Bereichen immer häufiger mit älteren Patienten zu tun – ein Trend, der aufgrund des demographischen Wandels noch zunimmt. Dennoch ist das Thema Schmerztherapie im Alter bisher nur ein Randthema in der Fachliteratur. Diese Lücke wird mit dem vorliegenden Titel geschlossen.

Als praxisorientiertes Fachbuch liefert es vor allem Ärzten, Psychologen und Physiotherapeuten, aber auch anderen in Berufen der Schmerzmedizin Tätigen die nötigen Informationen zur Schmerztherapie beim älteren Patienten – von der Epidemiologie über das Assessment bis hin zur konkreten Therapie.

Ines Buchholz, You-Shan Feng und Thomas Kohlmann

1Epidemiologie des Schmerzes im Alter

Aufgrund der demographischen Entwicklung gewinnt das Thema „Schmerz im Alter“ zunehmend an Bedeutung. Die Bevölkerung Deutschlands setzt sich gegenwärtig noch aus wenigen Personen der jüngeren und älteren Generation zusammen. Mit dem Altern der geburtenstarken mittleren Jahrgänge wird in den nächsten Jahren eine gravierende Verschiebung der Altersstruktur erwartet. Besonders deutlich wird sich dies den Schätzungen der 13. koordinierten Bevölkerungsvorausberechnung zufolge an der starken Zunahme der über 79-jährigen Bundesbürger zeigen (Abb. 1.1): Danach wird sich ihre Zahl von 4,4 Mio. im Jahr 2013 (5,4 %) auf etwa 8,8 Mio. (13 %) im Jahr 2060 in etwa verdoppeln. Wenn sich diese Schätzungen bewahrheiten, wird 2060 fast jeder fünfte Bundesbürger (13,5 Mio.) zwischen 65 und 80 Jahren und jeder achte Bundesbürger (8,8 Mio.) 80 Jahre und älter sein und es werden fast doppelt so viele 70-Jährige leben, wie Kinder geboren werden (Statistisches Bundesamt 2015).

Mit der Alterung der Bevölkerung rücken aus bevölkerungsepidemiologischer Sicht Gesundheitsprobleme in den Vordergrund, die bei alten, älteren und hochbetagten Menschen nachhaltig die Lebensqualität beeinträchtigen. Dabei gehören anhaltende und wiederkehrende Schmerzen zu den häufigsten Gesundheitsbeeinträchtigungen, mit denen sich Erwachsene im fortgeschrittenen Lebensalter konfrontiert sehen. Das vorliegende Buchkapitel gibt auf der Grundlage überwiegend nationaler epidemiologischer Daten einen Überblick zu häufigen Schmerzerkrankungen im höheren Lebensalter. Wie sich dabei noch herausstellen wird, ist die empirische Datenlage im Allgemeinen, insbesondere für Deutschland, noch sehr dünn. Vor allem Daten zu Schmerzen bei älteren, in der eigenen Häuslichkeit lebenden Menschen werden dringend benötigt.

Abb. 1.1: Altersstruktur der deutschen Bevölkerung 2013, 2030 und 2060 (Statistisches Bundesamt 2015).

1.1Gegenstand der Schmerzepidemiologie

Schmerzen stellen eines der häufigsten und für die Gesundheitssysteme der industrialisierten Länder kostenintensivsten Probleme dar (Queiroz 2013). Zur Abschätzung der durch Schmerzerkrankungen und Schmerzen verursachten Krankheitslast, des dadurch entstehenden Versorgungsbedarfs und der auf das Gesundheitssystem zukommenden Kosten, sind sie seit mehreren Jahrzehnten Gegenstand epidemiologischer Forschung.

Die International Association for the Study of Pain (IASP) definiert Schmerz als „… an unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage“, wobei gewöhnlich zwischen akuten, also im Zusammenhang mit einer Erkrankung oder einer Verletzung auftretenden und dauerhaft bestehenden, sog. chronischen Schmerzen unterschieden wird. Über die zeitliche Dauer hinaus werden Schmerzen meist zusätzlich anhand ihrer Intensität und ihrer Qualität charakterisiert. Da sich diese einer objektiven Einschätzung weitgehend entziehen, sind Selbstangaben nach wie vor der Goldstandard bei der Schmerzerfassung. Weil diese beim Befragten jedoch ein Mindestmaß an kognitiven Fähigkeiten voraussetzen, sind sie gerade für Personen mit einem nicht intakten Erinnerungsvermögen weniger gut bis gar nicht geeignet. Dies stellt die Schmerzepidemiologie in der Altenbevölkerung häufig vor das Problem, behelfsweise auf Fremdeinschätzungen (sog. Proxy) zurückgreifen zu müssen. Aufgrund der zu erwartenden Validitätseinbußen werden daher anstelle der sonst weit verbreiteten Schmerzthermometer, numerischen (NRS), verbalen (VRS) und Gesichter-Ratingskalen bei Personen mit kognitiven Einschränkungen stellvertretend Beurteilungen von Angehörigen oder anderen Bezugspersonen wie z. B. dem Pflegepersonal vorgenommen, welche das Vorhandensein von Schmerzen anhand von definierten Verhaltensindikatoren und Verhaltensänderungen wahrnehmen und bewerten können (s. Kap. 4).

Um die Häufigkeit von Schmerzen und Schmerzerkrankungen abschätzen zu können, stellt die Epidemiologie unterschiedliche Maßzahlen bereit: Zu unterscheiden sind die Punktprävalenz, die die Häufigkeit eines Gesundheitsproblems zu einem bestimmten Zeitpunkt angibt, von der Periodenprävalenz, die das Auftreten des Problems in einem definierten Zeitraum (z. B. im letzten Monat (Monatsprävalenz), im letzten Jahr (12-Monatsprävalenz) oder irgendwann im Leben (Lebenszeitprävalenz)) beschreibt. Neben der zeitlichen Dauer eines Schmerzproblems sind bei epidemiologischen Vergleichen auch unterschiedliche Schmerzdefinitionen zu berücksichtigen. Für chronische Schmerzen wird beispielsweise oft eine zeitliche Ausdehnung des aktuellen Schmerzsyndroms von mindestens drei oder 6 Monaten herangezogen. Erschwerend muss auch berücksichtigt werden, dass Antworten auf Fragen wie „Hatten Sie in den letzten 7 Tagen Schmerzen?“ nur sehr oberflächliche Informationen bereitstellen und selbst bei Bezug auf eine enger umgrenzte Körperregion (z. B. „Wie oft hatten Sie in den letzten 7 Tagen Schmerzen in der Schulter?“) keine Aussagen über die Schmerzursache (z. B. die geschädigte Struktur: Gelenk, Muskel, Sehnen, Bänder) erlauben.

1.2Schmerzen in der Allgemeinbevölkerung

Schmerzen sind zweifellos ein wichtigstes Anzeichen einer beeinträchtigten Gesundheit und häufig entscheidender Anlass für das Aufsuchen medizinischer Hilfe (Willweber-Strumpf 2000). Im Rahmen des Bundes-Gesundheitssurveys (BGS) 1998 gaben lediglich 9 % der 18–80-jährigen deutschen Erwachsenenbevölkerung (12 % der Männer und 6 % der Frauen) an, im vergangenen Jahr keine Schmerzen gehabt zu haben (Bellach 2000). Insgesamt berichteten 41 % der Männer und 55 % der Frauen über mittlere bis starke, 8 % der Männer und 14 % der Frauen sogar über starke bis unerträgliche Schmerzerfahrungen in den letzten sieben Tagen. Frauen waren in allen Altersgruppen häufiger von Schmerzen betroffen, Ältere im Allgemeinen häufiger als Jüngere.

In einer repräsentativen Befragung der über 39-jährigen Herner Allgemeinbevölkerung beklagte mehr als jeder Zweite aktuelle Schmerzen gleich welcher Lokalisation und Dauer (Punktprävalenz, Abb. 1.2), die Monatsprävalenz erreichte fast 75 % (Thiem 2013). Mit Ausnahme der Altersgruppe der 40–44-Jährigen, in der mehr Männer als Frauen Schmerzen berichteten, waren Frauen in allen Alterssegmenten häufiger von Schmerzen betroffen. Während Schmerzen bei Frauen dieses Befragungskollektives über die gesamte Lebensspanne stetig zunahmen, um in den Altersgruppen der 70–75-Jährigen und der über 84-Jährigen ihren Häufigkeitsgipfel zu erreichen, war dieser Verlauf bei den Männern deutlich schwächer ausgeprägt und zeigte für die über 79-Jährigen einen gegenläufigen Trend mit einem merklichen Rückgang für die Gruppe der über 84-Jährigen.

Abb. 1.2: Aktuelle Schmerzen jeglicher Art in der standardisierten Herner Bevölkerung (Thiem 2013).

Schmerzen stellen damit für Menschen aller Altersgruppen ein relevantes Problem dar. Besonders häufig kommen sie in der deutschen Allgemeinbevölkerung im Kopf, im Rücken, in der Schulter und im Nacken vor (Abb. 1.3). Von nahezu allen in schmerzepidemiologischen Bevölkerungsstudien erfassten Schmerzarten sind Frauen häufiger betroffen. Für die altersspezifischen Prävalenzen sind je nach Schmerzlokalisation typische Alterswendigkeiten zu beobachten. So nehmen nach den Ergebnissen des für West- und Ostdeutschland bevölkerungsrepräsentativen Bundes-Gesundheitssurveys aus dem Jahr 1998 Kopfschmerzen (Verlaufstyp A), die bei Frauen bis zum 40. Lebensjahr die vorherrschende Schmerzart sind, bei beiden Geschlechtern mit zunehmendem Alter deutlich ab. Sie zählen zu den wenigen Schmerzarten, von denen vor allem Menschen jüngeren Lebensalters betroffen sind und die über die Lebensspanne in ihrer Häufigkeit sichtbar abnehmen. Für die meisten Schmerzarten

Abb. 1.3: 7-Tage-Schmerzprävalenz ausgewählter Schmerzregionen in der repräsentativen deutschen Erwachsenenbevölkerung getrennt für Männer (blau) und Frauen (rot). Erstellt auf der Grundlage der epidemiologischen Daten des Bundes-Gesundheitssurveys von 1998 (Bellach 2000) Verlaufstyp A: Prävalenzabnahme mit dem Alter, Verlaufstyp B: Prävalenzanstieg mit dem Alter, Verlauf C: Prävalenzgipfel im mittleren Erwachsenenalter, Verlaufstyp D: altersunabhängig annähernd gleich häufiges Auftreten.

können über das Altersspektrum hingegen steigende Prävalenzen beobachtet werden. Ein solcher Verlauf zeigt sich besonders deutlich für Schmerzen in den Händen und in den unteren Extremitäten (Verlaufstyp B), wohingegen Schmerzen im Nacken, im Rücken und in den oberen Extremitäten (z. B. Schultern, Arme, Ellenbogen) im mittleren Erwachsenenalter ihren Häufigkeitsgipfel erreichen (Verlaufstyp C). Daneben gibt es Schmerzarten, die mit einer geringen Altersvariabilität auf niedrigem Niveau vorkommen. Beispiele dafür sind Bauch- und Gesichtsschmerzen (Verlaufstyp D).

Damit zeigen sich für die bundesdeutschen Repräsentativdaten je nach Körperregion unterschiedliche Prävalenzverläufe, die sich auf der Grundlage der aktuell verfügbaren Datenlage allerdings nur bis zum achten Lebensjahrzehnt nachzeichnen lassen. Epidemiologische Untersuchungen aus anderen Ländern, die auch für die höheren Alterssegmente stratifizierte Daten bereitstellen, deuten für die Gruppe der über 65-Jährigen auf eine geringere Dynamik in den Häufigkeitsverläufen hin. In der US-amerikanischen National Health and Aging Trends Study (NHATS) aus dem Jahr 2011 berichteten 52,9 % der 65-Jährigen und älteren Befragten, in den letzten 4 Wochen Schmerzen gehabt zu haben. Bei einer nach Schmerzregion differenzierten Betrachtung konnte – abgesehen von Knie- und Schulterschmerzen, die jenseits des 80. Lebensjahres leicht anstiegen – keine große Variabilität in den Schmerzprävalenzen festgestellt werden (Patel 2013, Abb. 1.4). Dieses Muster blieb auch dann bestehen, wenn kognitive Beeinträchtigungen, Demenz, die Wohnsituation und Proxy-Antworten, die bei 7,8 % der Studienteilnehmer herangezogen wurden, berücksichtigt wurden.

Abb. 1.4: Monatsschmerzprävalenz in der älteren US-amerikanischen Bevölkerung nach Alter und Körperregion (Patel 2013).

Während Schmerzen im jüngeren Alter meist von geringerer Intensität und Dauer sind, nehmen gerade schwergradige und lang andauernde Schmerzen mit dem Lebensalter zu. Belastbare Daten zur Abschätzung der Prävalenz von sog. chronischen Schmerzen, die nach der international gebräuchlichen Definition der IASP dann vorliegen, wenn sie über einen Zeitraum von mindestens drei Monaten persistieren, gibt es für Deutschland bislang kaum. Wolff (2011) schätzten die Prävalenz chronischer Schmerzen auf der Grundlage 47 identifizierter Studien zu nichttumorbedingten chronischen Schmerzen in der deutschen Erwachsenenbevölkerung auf 15 % bis 20 % (Wolff 2011). Diese Schätzung wird durch europäische Untersuchungen (Breivik 2006; Reid 2011; van Hecke 2013; Harker 2012) bestätigt. In einer repräsentativen Stichprobe der deutschen Gesamtbevölkerung, in der das Vorliegen eines beeinträchtigenden Schmerzes mit dem Chronic Pain Grade Questionnaire (CPGQ) erfasst und die IASP-Schmerzdefinition zugrunde gelegt wurde, konnten chronische, nichttumorbedingte Schmerzen bei 26,9 % der Befragten, chronische, beeinträchtigende, nichttumorbedingte Schmerzen bei 7,4 % der Befragten festgestellt werden. In diesem Studienkollektiv konnte unabhängig vom Sc...

Inhaltsverzeichnis

• Cover
• Titelseite
• Impressum
• Widmung
• Geleitwort
• Vorwort
• Inhaltsverzeichnis
• Verzeichnis der Abkürzungen
• Verzeichnis der Autoren
• 1 Epidemiologie des Schmerzes im Alter
• 2 Physiologische Veränderungen der Schmerzwahrnehmung
• 3 Schmerz und Demenz
• 4 Schmerzassessment bei kognitiv unauffälligen und beeinträchtigten älteren Patienten
• 5 Schmerzchronifizierung
• 6 Arthrose im Alter
• 7 Schmerzhafte Neuropathie
• 8 Die gerontopsychiatrische Sicht
• 9 Depression und Therapie inklusive Psychotherapie
• 10 Tumorschmerztherapie
• 11 Non-Opioide und Adjuvantiva zur Schmerzbehandlung bei älteren Patienten
• 12 Opioide
• 13 Schmerzphysiotherapie, Physikalische Therapie und Trainingstherapie
• 14 Schmerzpsychotherapie
• 15 Perioperatives Schmerzmanagement
• 16 Minimal-invasive Verfahren: Nutzen und Grenzen
• Register
• Fußnoten