Fehlerkommunikation
Wie nach jedem Fehler ist auch im Bereich der Medizin eine aktive und offene Kommunikation geboten. Der Zwischenfall sollte dem Patienten unverzüglich, einfühlsam und offen mitgeteilt werden. Fehler sollten anerkannt und entschuldigt werden, und es sollte sachlich erklärt werden, was vorgefallen ist. Außerdem ist das weitere Vorgehen zu besprechen und aufzuzeigen, mit welchen Mitteln gleichartige Vorfälle in Zukunft vermieden werden sollen. Die Wahrheit zu sagen ist von zentraler Bedeutung für jede Beziehung im Gesundheitswesen, und die ethische Verantwortung erfordert ehrliche Kommunikation mit Patienten und ihren Angehörigen (ACSQHC 2008).
Kein verantwortungsvoller Arzt kann argumentieren, dass Lügen oder Verheimlichung der Wahrheit eine ethisch vertretbare Option seien. Jedoch gibt es eine Reihe von Barrieren in der Fehlerkommunikation, die es erschweren, nach einem Fehler das Richtige zu tun. Dazu gehört die Angst der Ärzte vor rechtlicher Haftung, ein Mangel an institutioneller Unterstützung, eine Kultur der Geheimhaltung und Schuldzuweisung, mangelndes Vertrauen in die eigenen kommunikativen Fähigkeiten, Befürchtungen seitens des Arztes, den Patienten zu ängstigen, Furcht vor disziplinarischen Maßnahmen und Angst um den guten Ruf (Iedema et al. 2011).
Die Offenlegung von Fehlern hat vor allem in englischsprachigen Ländern wachsende Aufmerksamkeit von Politikern, Juristen und Akademikern erhalten. So wurden in verschiedenen amerikanischen Staaten, Großbritannien, Kanada, Australien und Neuseeland staatliche und organisatorische Standards und Richtlinien entwickelt, um ein klares und schlüssiges Konzept für die Offenlegung von Fehlern zu fördern. Einige Länder kennen spezifische „disclosure laws“, welche die Offenlegung unter bestimmten Umständen vorschreiben, sowie „apology laws“, wonach eine Entschuldigung in einem späteren Gerichtsverfahren nicht herangezogen werden darf, um die Schuld der verantwortlichen Medizinalperson zu beweisen (Mastroianni et al. 2010).
Fehlerverantwortlichkeit und Gerechtigkeit für Patienten
Wenn es um die Frage geht, wer für die falschseitige Beinamputation zur Rechenschaft gezogen werden sollte, hängt viel vom generellen Ansatz zum Umgang mit Fehlern ab. Wie James Reason (2000) beschrieben hat, werden zwei Ansätze zur Fehlerverursachung unterschieden, der personenbezogene Ansatz und der systembezogene Ansatz.
Der personenbezogene Ansatz ist der traditionelle Ansatz und konzentriert sich auf nicht korrekt durchgeführte Handlungen (Ausrutscher, Übersehen, Ungeschick, Fehler und Verfahrensfehler) von einzelnen medizinischen Fachkräften, die in direktem Kontakt mit den Patienten stehen. Nicht korrekt durchgeführte Handlungen entstehen in erster Linie aus menschlichem Versagen wie Vergesslichkeit, Unaufmerksamkeit, mangelnder Motivation, Nachlässigkeit und Rücksichtslosigkeit. Dieser Ansatz neigt dazu, Fehler als moralische Fragen zu behandeln, und unterstellt, dass schlimme Dinge von schlechten Menschen getan werden. Dem Menschen wird unterstellt, frei zwischen sicherem und gefährdendem Verhalten wählen zu können (Reason 2000).
Im Fall des Patienten mit der falschseitigen Amputation gab es offensichtlich eine Reihe von individuellen Fehlern, die zum verhängnisvollen Ereignis geführt haben. Anhänger des personenbezogenen Ansatzes suchen oft nicht weiter nach der Ursache von Fehlern, sobald sie solche unmittelbaren individuellen Fehler finden, im Glauben, dass solche Fehler nicht auftreten würden, wenn die Leute besser ausgebildet und besser motiviert wären. Einige individuelle Fehler sind sicherlich schwerwiegend, oftmals fällt jedoch das individuelle Versagen nicht so außerordentlich ins Gewicht. Die meisten Fehler werden durch fürsorgliche, kompetente Personen, die gut ausgebildet und gut motiviert sind, begangen. Durch die Fokussierung allein auf das Individuum isoliert der personenbezogene Ansatz die Person von ihrem Systemkontext. Wie der vorliegende Fall deutlich macht, könnte ein ähnlicher Kausalverlauf durchaus wieder auftreten und unabhängig von den beteiligten Personen einen ähnlichen Fehler verursachen.
Der personenbezogene Ansatz liegt Arzthaftungsprozessen zugrunde, in denen das Verschulden (Vorsatz oder Fahrlässigkeit) einzelner Personen Voraussetzung für einen Entschädigungsanspruch darstellt. Solche Haftungsprozesse zwischen Ärzten bzw. Spitälern und Patienten bzw. ihren Versicherungen werden als teuer, langwierig, schuldorientiert und als für die Beteiligten traumatisch kritisiert (Vincent 2003). Da Haftungsstreitigkeiten kontradiktorisch sind, müssen die Patienten zu einer Zeit um ihre Entschädigung kämpfen, zu der sie eigentlich Betreuung bräuchten. Außerdem verfolgen viele Patienten auch nicht monetäre Ziele, die auf dem Prozessweg tendenziell nicht erreicht werden können.
Der systembasierte Ansatz bietet eine zusätzliche Möglichkeit, die kausale Kette von Fehlern aufzudecken. Es wird von der Annahme ausgegangen, dass Menschen fehlbar sind und vor allem in komplexen Arbeitsstrukturen mit Fehlern gerechnet werden muss. Dem systembasierten Ansatz folgend haben die meisten Fehler ihren Ursprung im organisatorischen Umfeld und können nicht allein auf das Handeln einer Person zurückgeführt werden. Der systembasierte Ansatz fördert eine schuldfreie Umgebung und betrachtet jeden Fehler als eine Ressource, aus der man lernen kann und mit deren Hilfe sich die Qualität verbessern lässt (Reason 2000).
Die Kette von Ereignissen, die im Fallbeispiel zur Amputation des falschen Beines führte, erfordert ein systemorientiertes Verständnis solcher katastrophaler Fehler: Es gibt keine isolierte Ursache für den Zwischenfall, sondern vielerlei Beiträge, von denen jeder einzelne nicht ausreicht, um die Verletzung zu verursachen; vielmehr ist es die Verknüpfung verschiedener Umstände, die zum Schaden geführt hat (vgl. Banja 2005). Sofern solche systemischen Schwächen nicht angesprochen werden, bleiben Fallstricke erhalten.
Der systembasierte Ansatz zeigt sich in Entschädigungssystemen, in denen vom individuellen Verschulden abstrahiert wird. Solche verschuldensunabhängigen Entschädigungssysteme sind in unterschiedlicher Ausprägung in verschiedenen Ländern verwirklicht, beispielsweise in Dänemark, Schweden, Finnland oder Neuseeland (Vincent 2003; Studdert und Brennan 2001). Es wird angeführt, dass ein solcher Ansatz eine Reihe von positiven Auswirkungen hat, indem Patienten in einer raschen, fairen, erschwinglichen und transparenten Weise entschädigt werden und zudem das medizinisches Fachpersonal ermutigt wird, Fehler zu melden (Studdert und Brennan 2001).
Insgesamt besteht die Herausforderung darin, die richtige Balance zwischen individueller Verantwortung und Systemverantwortung zu finden. Ein systemorientierter Ansatz darf nicht dazu führen, dass sich medizinisches Fachpersonal im Fall persönlich zurechenbarer Fehler hinter der Organisation versteckt und sagt: „Gib mir nicht die Schuld, es war ein rein systemisches Problem“. Zumindest grobe individuelle Fehler sollten auch im Rahmen eines grundsätzlich systemorientierten Ansatzes gegenüber der fehlbaren Person geahndet werden. In jedem Fall sollte der geschädigte Patient unverzüglich, gerecht, kostengünstig und transparent entschädigt werden. Darüber hinaus sollte es Mechanismen geben, die Patienten ermöglichen, nicht-monetäre Ziele zu erreichen.
