Bisphosphonat-induzierte Osteonekrose der Kiefer

Ätiologie, Prävention, Behandlung

Robert E. Marx

• Verlag: Quintessence Publishing
• Jahr: 2013
• eBook-ISBN: 9783868672602
• Auflage: 1
• Thema: Medizin
• Thema: Mundhygiene & Zahnchirurgie

Der Zusammenhang zwischen bestimmten Formen der Bisphosphonattherapie und Knochennekrosen der Kiefer ist seit mehreren Jahren bekannt. Robert E. Marx erläutert in diesem Buch die kausalen biologischen Mechanismen des Phänomens und stellt Behandlungsprotokolle für alle Stadien der Bisphosphonat-induzierten Osteonekrose vor.Das Buch bietet darüber hinaus eine vereinfachte Einteilung dieser Stadien, Erläuterungen zu einem Serum-CTX-Test für die orale Bisphosphonattherapie, neueste Erkenntnisse zu den häufig mit Bisphosphonaten behandelten Krankheiten Osteopenie und Osteoporose sowie eine Methode zur Risikoabschätzung hinsichtlich der Entwicklung einer Osteonekrose unter Bisphosphonatmedikation. Ausführliche Falldarstellungen liefern praktische Anleitungen zu allen behandelten Problemen und Aspekten.Diese Neuerscheinung muss auch vor dem Hintergrund der jüngst verabschiedeten AWMF S3- Leitlinie "Bisphosphonat-assoziierte Kiefernekrose" gesehen werden. Daher folgt im Anhang der deutschen Ausgabe im Anschluss an ein Nachwort des Übersetzers PD Dr. med. Dr. med. dent. Christian Walter der vollständige Text der S3-Leitlinie.

1	Beschreibung und Geschichte der Bisphosphonat-induzierten Osteonekrose der Kiefer

Was ist die Osteonekrose der Kiefer?

Die Bisphosphonat-induzierte Osteonekrose der Kiefer bezieht sich auf einen Zustand mit exponiertem Knochen im Bereich des Unter- oder Oberkiefers, der für mehr als 8Wochen bei Patienten besteht, die aktuell oder in der Vergangenheit Bisphosphonate eingenommen haben, bei fehlender Radiatio unter Einschluss der Kiefer.1 Der exponierte Knochen ist in der Tat abgestorben (Osteonekrose), wobei das Absterben des Knochens eine sekundäre Folge der Knochentoxizität der Bisphosphonate ist, ähnlich der genetisch vererbten Erkrankung der Osteopetrose, wie in Kapitel 4 beschrieben wird. Klinisch zeigt sich die Erkrankung als freiliegender Alveolarknochen, der spontan (Abb. 1-1a) oder nach invasiven chirurgischen Prozeduren, wie z.B. Zahnextraktionen (Abb. 1-1b), Parodontalchirurgie, Wurzelspitzenresektionen oder Implantationen auftritt. Die Erkrankung manifestiert sich meist in den Kiefern. Bis jetzt ist an keiner anderen Stelle des Skeletts exponierter Knochen beschrieben worden; jüngst wurden allerdings Femurfrakturen unter Langzeitbehandlung (6 oder mehr Jahre) mit Alendronat (Fosamax, Merck) beschrieben (Abb. 1-2).2,3 Die Osteonekrose der Kiefer beginnt immer im Bereich des Alveolarkamms und kann zur Basis oder zum Ramus fortschreiten (Abb. 1-3 und 1-4). Gelegentlich sind frühe subklinische radiologische Zeichen, wie Sklerosierung (Abb. 1-5) und Verlust der Lamina dura (Abb. 1-6) und/oder Weitung des Parodontalspaltes besonders im Bereich der Molaren sichtbar.

Abb. 1-1a In der Molarenregion spontan freiliegende, linguale Unterkieferkompakta als typische Manifestation der Bisphosphonat-induzierten Osteonekrose der Kiefer.

Abb. 1-1b Nicht heilender, exponierter Knochen nach Extraktion eines mittleren und des benachbarten seitlichen Schneidezahnes.

Abb. 1-2 Atypische Oberschenkelfraktur verursacht durch verlängerte Alendronateinnahme (Fosamax).

Abb. 1-3a Osteosklerose des Alveolarkammes im Bereich der Alveole des zweiten Molaren.

Abb. 1-3b Bei Persistenz der Bisphosphonat-induzierten Osteonekrose kommt es gewöhnlich zur Osteolyse und Fortschreiten der Erkrankung zur Unterkieferbasis.

Abb. 1-3c Persistenz der Bisphosphonat-induzierten Osteonekrose. Osteolyse und Osteosklerose werden deutlicher.

Abb. 1-3d Weiteres Fortschreiten der sekundär infizierten, Bisphosphonat-induzierten Osteonekrose bis an die Unterkieferbasis mit erhöhtem Risiko der Entwicklung einer pathologischen Fraktur.

Abb. 1-4 Selbst nach Resektion des halben Unterkiefers sind Anzeichen der Bisphosphonat-induzierten Osteonekrose im Bereich des Ramus und Processus condylaris erkennbar.

Abb. 1-5 Eine Sklerosierung der Lamina dura kann vor Exposition des Knochens auftreten. Dies ist ein Frühzeichen der Bisphosphonattoxizität auf den Alveolarknochen.

Abb. 1-6 In manchen Fällen kommt es zum Verlust der Lamina dura als Frühzeichen der Bisphosphonattoxitzität auf den Alveolarknochen.

Abb. 1-7 Die Erweiterung des Parodontalspaltes kann ein offensichtliches oder Frühzeichen für die Bisphosphonattoxizität auf den Alveolarknochen darstellen und kann mit signifikanter Osteolyse assoziierte sein.

Frühe Berichte zur Bisphosphonat-induzierten Osteonekrose der Kiefer

Die Bisphosphonat-induzierte Osteonekrose der Kiefer wurde erstmalig 2002 durch Marx und Stern beschrieben.4 Zu diesem Zeitpunkt war es noch ein sonderbarer Befund mit nicht heilendem Knochen, der sich nach Debridement noch verschlimmerte und zu größeren Arealen freiliegenden Knochens führte. Alle in dieser Studie beschriebenen Patienten erhielten Pamidronat (Aredia, Novartis) zur Eindämmung maligner Tumorversprengungen in den Knochen. Der Berufsstand wurde 2003 erstmalig durch den Autor formell über diese unerwünschte Medikamentenwirkung im Journal of Oral and Maxillofacial Surgery (JOMS) informiert. Es wurden 36 Fälle in Zusammenhang mit intravenös applizierten Bisphosphonaten (Pamidronat und Zoledronat [Zometa, Novartis]) beschrieben.5

Noch vor der Publikation wurden Vertreter von Novartis, dem Hersteller der intravenös zu verabreichenden Bisphosphonate (Pamidronat und Zoledronat), die die Osteonekrose verursachen, eingeladen, um zwei Patienten zu untersuchen und die anderen 34 Fälle zu diskutieren. Obwohl sie ihre Sorge gegenüber dem Leid der Patienten zum Ausdruck brachten, wurde die Möglichkeit, dass die Osteonekrosen in irgendeinem Zusammenhang zu ihren Medikamenten stünden, abgelehnt, da in ihren präklinischen Tierstudien und unter 3600 Patienten kein Fall von Knochennekrosen vorgefunden worden sei. Der freiliegende Knochen wurde der Chemotherapie und gegebenenfalls einer Dexamethasontherapie, die 55% dieser Patienten ebenfalls erhielten, zugeschrieben. Während dieses Besuches wurde dem Medical Director von Novartis, Herrn Dr. Peter Tarassoff, eine vorläufige Version der Publikation ausgehändigt. Zum Zeitpunkt der Veröffentlichung im JOMS lag bereits von Dr. Tarassoff und den Koautoren von Novartis eine Erwiderung vor, die einen Kausalzusammenhang zwischen den durch Novartis hergestellten, intravenös zu applizierenden Bisphosphonaten und den bei diesen Patienten aufgetretenen Nekrosen der Kiefer verneinte.6

Die Ursachenbegründung in der Toxizität der Chemotherapie war naheliegend und passend. Tatsächlich wurde in derselben Ausgabe des JOMS ein Artikel von Wang et al. veröffentlicht, der drei Fälle von Knochennekrosen im Unterkiefer beschrieb, die Chemotherapeutika zugeschrieben wurden.7 Allerdings wurde auch b...

Inhaltsverzeichnis

• Cover
• Copyright
• Vorwort zur zweiten englischsprachigen Auflage
• Vorwort zur ersten englischsprachigen Auflage
• 1. Beschreibung und Geschichte der Bisphosphonat-induzierten Osteonekrose der Kiefer
• 2. Wirkweise und Pharmakokinetik der Bisphosphonate
• 3. Medizinische Indikationen der Bisphosphonate
• 4. Osteopetrose: ein genetisches Analogon zur Bisphosphonat-induzierten Osteonekrose der Kiefer
• 5. Risiko, Prävention und Management der durch intravenöse Bisphosphonate induzierten Osteonekrose
• 6. Risiko, Prävention und Management der durch orale Bisphosphonate induzierten Osteonekrose
• 7. Klinisch pathologische Fallsammlung
• Nachwort von Christian Walter
• Leitlinie „Bisphosphonat-assoziierte Kiefernekrose“
• Sachregister