GPK-Entscheide 2010-2015: Leistungspflicht in der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie

Ein Nachschlagewerk zur Beurteilung der Leistungspflicht in der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie

Marc Baltensperger, Nicolas Hardt, Claude Jaquiéry, Alfred Künzler, Christoph Leiggener, Martin Novotny, Carsten Schindler, Florian Thieringer, Roland Schmoker, Raul Verdeja, Robert Weber

• Verlag: Books on Demand
• Jahr: 2016
• ISBN drucken:
  9783743119413
• eBook-ISBN:
  9783741200892
• Auflage: 1
• Thema: Medicine
• Thema: Dentistry

Das schweizerische Gesundheitswesen befindet sich in einem Umbruch, den es in diesem Ausmaß noch nicht gegeben hat. DRG, Tarvision, Ärztemangel und Ärztestopp sind nur wenige Stichworte, die täglich den Medien zu entnehmen sind. Das grundlegende Problem unseres Gesundheitssystems sind die immer höher werdenden Kosten bei immer knapper werdenden Ressourcen. Daher ist es für alle beteiligten Parteien wichtig, eine transparente, nachvollziehbare und klar definierte Qualität und damit verbundene Kostenstruktur für erbrachte Leistungen zu haben. KVG, UVG, IV und MV liefern hierfür die allgemeinen Rahmenbedingungen, die einzelnen Tarife den effektiven Kostenrahmen einer medizinischen Leistung. Es liegt in der Natur eines solch komplexen Systems, dass nicht alle Fragestellungen klar und eindeutig geregelt werden können. Dieses Buch fasst die Grundsätze und Tätigkeiten der Gesundheitspolitischen Kommission (GPK) der SGMKG zusammen. Die wichtigsten Regeln in der Kommunikation von Leistungserbringern mit dem Versicherer, insbesondere im KVG werden dargelegt. Zudem beinhaltet das Werk sämtliche einstimmig gefällten Entscheide der Jahre 2010 bis 2015. Wir hoffen, dass dieses Buch allen Kolleginnen und Kollegen bei der täglichen Arbeit nützlich sein wird und dass rege davon Gebrauch gemacht wird.

Kapitel 1: Einführung

Grundsätze und Tätigkeiten der GPK

Qualitätskontrolle ist ein entscheidendes Kriterium im Technical Assessment einer medizinischen Behandlung. Darin stellt die vertrauensärztliche Tätigkeit ein entscheidendes Element dar. Für die Qualitätssicherung der vertrauensärztlichen Tätigkeit in unserm Fachgebiet wurde von der Schweizerischen Gesellschaft für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie (SGMKG) die Gesundheitspolitische Kommission (GPK) ins Leben gerufen, deren Aufgaben sich wie folgt charakterisieren lassen:

• Die GPK setzt sich aus gewählten Mitgliedern der SGMKG zusammen. Diese verfügen über eine weit abgestützte fachliche Qualifikation basierend auf Berufserfahrungen an der Klinik und in der Praxis, aus vertrauensärztlicher Tätigkeit, Mitarbeit bei der Entwicklung verschiedener Tarife, der Gestaltung des Tarmed und des SSO-Tarifs und deren Revisionen sowie aus Verhandlungen mit den Tarifpartnern. Diese Aufzählung verdeutlicht die einzigartige Fachkompetenz sowohl der einzelnen Mitglieder der GPK, als auch der GPK als Gremium.
• Sämtliche GPK-Mitglieder leisten ihre Arbeit im Gremium unentgeltlich, d. h. ehrenamtlich.
• Gemäss den Statuten der GPK, die auf der Homepage und in Kapitel vier dieses Buches für jedes Mitglied der SGMKG einsehbar sind, bemüht sich die GPK, alle ihr vorgelegten Fälle neutral, korrekt und datenschutzkonform zu beurteilen. Um dieses Ziel zu erreichen, werden alle Fälle strikt anonymisiert beurteilt. Für die Beurteilung der einzelnen Fälle liegen den GPK-Mitgliedern somit weder Angaben zum Patienten, zum Behandler, zur beteiligten Versicherung noch zu allfälligen beteiligten Personen (Vertrauensärzte usw.) vor.
• Die Korrespondenz über die Fälle, die von der GPK behandelt werden, läuft ausschliesslich über den Präsidenten der GPK. Dieser kontrolliert, dass die Fälle dem Gremium korrekt anonymisiert aufbereitet zur Beurteilung vorgelegt werden.
• Jeder an den Präsidenten der GPK eingereichte Fall soll von der einreichenden Partei bereits gemäss den obigen Ausführungen anonymisiert sein. Der Präsident behält sich das Recht vor, nicht korrekt eingereichte (d. h. nicht vollständig anonymisierte) Fälle zur diesbezüglichen Überarbeitung zurückzuweisen.
• Nur einstimmig beurteilte Fälle werden auf der Homepage der SGMKG aufgeschaltet und sind für alle Mitglieder im geschützten Bereich einsehbar.
• Die publizierten Fälle können als Argumentarium von allen Mitgliedern gegenüber Versicherern und anderen Parteien verwendet werden. Es sei aber betont, dass diese Entscheide weder für den Versicherer noch die Gerichte rechtlich nicht bindend sind. Nicht tangiert wird auch die Weisungsungebundenheit des Vertrauensarztes welches im KVG verankert ist.
• Hingegen darf durchaus davon ausgegangen werden, dass es sich auf Grund der oben erwähnten Zusammensetzung der GPK und der Einstimmigkeit der publizierten Beschlüsse um eine hochkarätige Expertenmeinung handelt. Entscheide von Vertrauensärzten oder Krankenkassen, die mit den Beschlüssen der GPK nicht übereinstimmen, dürfen somit bezüglich Qualität und Kompetenz zumindest hinterfragt werden.
• Nicht einstimmig beurteilte Fälle werden nicht publiziert. Die einreichende Partei wird in dieser Situation direkt vom Präsidenten persönlich informiert.
• Entscheide der GPK sind nicht absolut und für alle Zeit gültig. Sind neue Aspekte bei der Beurteilung eines publizierten Falls zu berücksichtigen bzw. veränderte Rahmenbedingungen oder Gesetze aufgetreten, so werden diese Fälle entsprechend von der GPK nachbearbeitet und dann bei Einstimmigkeit des GPK Gremiums wiederum auf der Website der SGMKG in korrigierter Form wieder publiziert.
• Es steht jedem Mitglied der SGMKG zu Kritik und / oder Ergänzungen zu den publizierten Fällen der GPK zu äussern. Diese soll in schriftlicher Form an den Präsidenten der GPK gelangen. Die GPK wird dann im Rahmen ihrer Sitzungen darauf eintreten.

Die Tätigkeiten, Rechte und Pflichten der GPK der SGMKG wurden im Reglement der GPK zusammengefasst, welches 2012 vom Vorstand der SGMKG erlassen wurde. Das Reglement im Detail findet sich in Kapitel 4 dieses Buches.

Anmerkungen zum Datenschutz und Tarifschutz

Entscheidend für die Glaubwürdigkeit der GPK, wie auch für die Leistungserbringer und Versicherer im Allgemeinen, ist der sensible Umgang mit medizinischen Daten. Die GPK bekennt sich dabei klar zum Datenschutz und hat dies entsprechend auch in ihren Statuten klar festgehalten.

Dass der Datenschutz immer wieder ein Problem für Versicherer als auch Leistungserbringer darstellt, zeigen die in den letzten Jahren behandelten Fälle der GPK. Im Detail werden diese Fälle in Kapitel 3.3. diskutiert.

Einige unserer Ansicht nach wichtigen und zentralen Punkte sollen an dieser Stelle aber gesondert zusammengefasst werden:

• Beispielsweise wird oft gefordert, dass auf Grund von Bestimmungen in Verträgen zwischen Spitälern und Versicherern, zwischen Leistungserbringern und Krankenkassen, gemäss offiziellen Tarifen wie Tarmed oder SSO-Tarif oder gemäss ATSG 28 oder 42 (Mitwirkung beim Vollzug) Unterlagen aus der Krankengeschichte (wie Röntgenbilder, Arztberichte, Operations- und Austrittsbericht usw.) unbesehen der Krankenkasse oder zumindest dem Vertrauensarzt einzureichen seien. Gegenüber den Vorgaben des KVG sind solche vertraglichen Abmachungen und Tarifbestimmungen null und nichtig; die Mitwirkung beim Vollzug gilt sowieso nur für denjenigen, der eine Versicherungsleistung beansprucht, also für den Patienten und nicht etwa für den Leistungserbringer. Die Einhaltung des Datenschutzes ist oberstes Gebot; das KVG hat Vorrang vor allen anderslautenden Abmachungen.
• Neben dem Datenschutz ist der Tarifschutz ein wichtiger Pfeiler des KVG. Dieser obliegt der Ärzteschaft, die diesbezüglich sehr gewissenhaft sein muss und den Tarifschutz konsequent einhalten soll. Die Kontrolle liegt im Interesse der Krankenkasse und ist rigoros.
• Der Datenschutz dagegen obliegt vor allem den Krankenkassen. Diese sind am Datenschutz jedoch nicht so stark interessiert wie am Tarifschutz. So halten die Krankenkassen den Datenschutz oftmals nur mangelhaft ein; an einer strikten Kontrolle des Datenschutzes sind sie zumeist noch weniger interessiert. Die Kontrolle erfolgt bestenfalls im Rahmen eines Gesamtkonzepts, nicht jedoch beim einzelnen Patienten. Krankenkassen müssen vom Eidgenössischen Datenschutz- und Öffentlichkeitsbeauftragten daher immer wieder gerügt werden.
• Auf Leistungserbringerseite ist der Vergleich mit dem Tarifschutz leicht ersichtlich: Bezüglich des Tarifschutzes kann das KVG auch mit ausgeklügelten Vereinbarungen nicht ausgehebelt werden. Auch wenn die Leistungserbringer keine Juristen sind, haben sie dies auf Basis ihrer einschlägigen Erfahrungen verstanden.
• Auf Versichererseite sieht dies anders aus: Trotz der hohen Zahl an Juristen unter ihnen gewinnt man den Eindruck, dass häufig versucht wird, den Datenschutz zu umgehen.
• Welche datenschutzrechtlichen Aspekte gilt es nun – in aufsteigender Reihenfolge vom Arztbericht über das Röntgenbild bis zum Operations- und Austrittsbericht – zu beachten und unbesehen jeder Forderung von Kassenseite einzuhalten? Die folgende Aufstellung soll dem Leistungserbringer das Vorgehen gegenüber den Krankenkassen im KVG aufzeigen (siehe hierzu auch Kapitel 2):
  1. Arztberichte inkl. genauer Diagnose oder zusätzlich angeforderte Auskünfte medizinischer Natur (Art. 42 KVG) sowie Angaben, die der Vertrauensarzt zur Beurteilung der Leistungspflicht benötigt (Art. 57 KVG), stellen in puncto Datenschutz kein Problem dar.
  2. Arztberichte an mitbehandelnde Kollegen sollen nur bezüglich Vorhandensein und Länge des Textes im Sinne eines Nachweises für die Abrechenbarkeit offengelegt werden. Der Inhalt des Textes ist mit einem Raster unleserlich zu machen.
  3. Angeforderte Röntgenbilder können an den Patienten abgegeben werden.
  4. Der Operations- und der Austrittsbericht geniessen gemäss EDÖB eine Sonderstellung. Für die Behandlung verfasste Operations- und Austrittsberichte dürfen weder der Krankenkasse noch dem Vertrauensarzt eingereicht werden. Bei entsprechender Begründung kann die Krankenkasse konkrete Fragen zu Verhältnismässigkeit und Zweckbindung stellen.

Dieses Konzept stützt sich auf die Vorschriften des Datenschutzes und des Tarifschutzes und sichert dessen Einhaltung zu. Rechtsdienste und vertrauensärztliche Dienste sind mit einem solchen Konzept jedoch oftmals nicht einverstanden und äussern gewisse Vorbehalte. Dabei ist dieses absolut wasserdicht und berücksichtigt folgende Prinzipien des Datenschutzes, die in entsprechenden GPK-Entscheiden bereits aufgeführt sind:

Art. 42 KVG:	Diagnosen und Auskünfte
Art. 57 KVG:	Angaben an den Vertrauensarzt
Datenschutz:	Verantwortung der Krankenversicherer Verantwortung des Leistungserbringers Stellungnahmen des Datenschützers Prinzipien des Datenschutzes
EVG-Entscheide:	beispielsweise K7/05 oder BEG 125 II 473
Art. 28/43 ATSG:	Pflicht zur Auskunft und Mitwirkung
Art. 33 ATSG:	Schweigepflicht des Personals (entbindet nicht vom Datenschutz)

Kapitel 2: Kommunikation mit dem KVG-Versicherer

Arztberichte an Kostenträger

Arztberichte müssen Art. 42 KVG (genaue Diagnose oder angeforderte zusätzliche Auskünfte medizinischer Natur) und Art. 57 KVG (Angaben, die der Vertrauensarzt zur Beurteilung der Leistungspflicht benötigt) einhalten. Es geht also keinesfalls um Unterlagen aus der Krankengeschichte, sondern um Angaben des Leistungserbringers in Form von formatierten oder nicht formatierten kostenpflichtigen Arztberichten.

Röntgenbilder

Für das Einreichen eines Röntgenbildes ist in jedem Fall die Zustimmung des Patienten erforderlich. Dies gilt auch für das Weiterreichen eines Röntgenbildes an einen weiteren Behandler. Wie einschlägige Gerichtsurteile zeigen, kann andernfalls der Patient den Behandler für alle Folgen verklagen, im Extremfall sogar für die Ablehnung der Leistungspflicht auf Grund des vom Leistungserbringer ohne Zustimmung des Patienten eingereichten Röntgenbildes. Das Unterschreiben lediglich einer Einverständniserklärung durch den Patienten genügt für die Zustimmung nicht, weil eine Aufklärung durch den Behandler über die möglichen Folgen erforderlich ist, beispielsweise schon darüber, dass der Patient Gefahr läuft, dass ihm das Röntgenbild nicht vergütet wird, wenn der Behandler es einfach einreicht. In einem solchen Fall könnte die Kasse dann (mit Recht) behaupten, dass sie das Röntgenbild für ihren Entscheid gar nicht benötigt hätte. Somit muss stets...

Inhaltsverzeichnis

• Inhaltsverzeichnis
• Vorwort
• Kapitel 1: Einführung
• Kapitel 2: Kommunikation mit dem KVG-Versicherer
• Kapitel 3: Publizierte Fälle der GPK
• Kapitel 4: Die Gesundheitspolitische Kommission der SGMKG
• Kapitel 5: Schlussbericht des Eidgenössischen Datenschutz- und Öffentlichkeitsbeauftragten zur Arbeit der GPK
• Stichwortverzeichnis
• Impressum