Photobiomodulation- LLLT

in der Ophthalmologie

T. Ivandic

• Verlag: Books on Demand
• Jahr: 2019
• ISBN drucken: 9783749484140
• eBook-ISBN: 9783748179269
• Auflage: 1
• Thema: Medizin
• Thema: Medizinische Theorie, Praxis & Referenz

Phototherapieinnovativnicht invasivregenerativeffektivauf physiologischer Basis

TEIL I

KLINISCHE ERFAHRUNGEN

1 LASER UND SEHSCHÄRFE

Das verlorene Sehvermögen konnte mit einer herkömmlichen Behandlung nur in Ausnahmefällen gebessert werden. Die nachfolgenden, prospektiven »Investigator Initiated Trials«-Beispiele zeigen, dass es nicht so bleiben muss.

1.1 Therapie der Amblyopie bei Erwachsenen^*

*Ivandic T. Low-power Laser Therapie der Amblyopie bei Erwachsenen. DOG-Berlin, 2001

Ivandic BT, Ivandic T: Low-level laser therapy improves visual acuity in adolescent and adult patients with amblyopia. Photomed Laser Surg. 2012, 30 (3):167–171

Zusammenfassung

Hintergrund. Eine Amblyopiebehandlung ist nur im Kindesalter Erfolg versprechend. In dieser prospektiven klinischen Studie wird über erste Erfahrungen der Behandlung der Amblyopie bei Erwachsenen mit einem schwachen Laser berichtet.

Methode. Es wurden 178 Patienten (231 amblyope Augen) behandelt, deren Amblyopie bei 110 Augen durch Ametropie und bei 121 durch Strabismus verursacht war.

Die Behandlung wurde mit einem modulierten Dioden-Laser der Stärke 7,5 mW mit einer Wellenlänge von 780 nm, Frequenz 292 Hz, in kontinuierlicher Emission und einem Spot von ca. 3 mm² Fläche, in 1 cm Entfernung vom Auge, durchgeführt.

Die Makulabestrahlung erfolgte von außen, senkrecht, transkonjunktival, bei maximalem nasalem Blick, im temporalen Bereich, 30 s lang (0,22 W/cm²). Durchschnittlich erfolgten pro Auge 3–4 Behandlungen (0,66–0,88 W/cm²) in 2–3 täglichen Abständen und ohne zusätzliche Okklusion oder Medikamentengabe. Eine Gruppe von 20 Augen wurde scheinbehandelt. Bei 12 Augen wurde ein M-VEP abgeleitet. Die statistische Signifikanz wurde mit dem t-Test überprüft.

Ergebnisse. Von allen behandelten Augen konnte bei 90 % eine unterschiedliche Besserung des Visus erzielt werden (p < 0,001). Bei der Amblyopie ex Ametropie konnte in 56,2%, bei der Strabismusamblyopie in 53,6 % der Augen eine Besserung des Visus um drei oder mehr Reihen erreicht werden. Der M-VEP zeigte eine Amplitudensteigerung +1207 nV (50%, p<0.001) und eine leichte Latenzverkürzung von 7 ms (5%, p<0,14).

Bei der Placebo-Gruppe blieb der Visus unverändert. Es wurde keine Nebenwirkung beobachtet.

Schlussfolgerung. Die ersten Behandlungen der amblyopen Augen bei Erwachsenen mit einem schwachen Laser zeigen, dass auch im fortgeschrittenen Alter eine anhaltende Besserung der Sehschärfe möglich ist. M-VEP-Besserungen bestätigen dies.

Schlüsselwörter. Amblyopie, Laserbiomodulationtherapie (LBMT), Photobiomodulationtherapie (PBMT), Low-Level Laser Therapie (LLLT), Phototherapie

Einleitung

Die Amblyopie wird definiert als Funktionsschwäche des Auges ohne erkennbare strukturelle Abnormität im okulo-zerebral-visuellen System oder mit einer erkennbaren Ursache, die nicht in adäquatem Verhältnis zur Visusminderung steht [1, 16, 28].

Ihre Ursache liegt neben der optischen Defokussierung und Anopsie in abnormer Binokularität und vermindertem visuellem Input, der zu einer Minderung der Funktionalität des visuellen Cortex führt [5, 12]. Bei Refraktionsfehlern resultiert eine ametrope Amblyopie wegen der qualitativ ungleichen retinalen Bilder und der Strabismusamblyopie durch visuelle Suppression der zentralen, foveolaren Fixation [5, 19]. Es wird angenommen, dass die Amblyopie bei Kindern im frühkindlichen Alter entsteht, in der sog. »sensitiven« Phase der Hirnentwicklung, die die ersten 60 Lebensmonate andauert [3, 6]. Nach der Geburt erfordert die normale Entwicklung des visuellen Systems eine ständige Reizung. Ohne diese Reize können sich die Axone der Ganglienzellen nicht bis zum Corpus geniculatum laterale, in dem die Umschaltung zum visuellen Cortex stattfindet, vollwertig entwickeln. Eine normale synaptische Verschaltung findet nur unzureichend statt. Die vorhandenen Neuronen im Corpus geniculatum laterale und im visuellen Cortex atrophieren [10, 12, 13, 18, 21, 29].

Als Konsequenz zeigen sich neben der Visusminderung pathologische Muster-Elektroretinogramme (M-ERG), visuell evozierte Potenziale (M-VEP) und Elektrookulogramme (EOG) am amblyopen Auge. Die funktionellen Störungen im gesamten retino-geniculo-corticalen System und im retinalen pigmentierten Epithel (RPE) belegen dies [2, 22, 23, 24, 33].

Die Okklusionstherapie ist neben der medikamentösen Vernebelung des führenden Auges nach optimaler Korrektur von Refraktionsanomalien die Therapie der Wahl [5, 7, 26, 30, 31]. Sie ist jedoch langwierig und kann psychologische Probleme bei Eltern und Kindern hervorrufen, woraus eine schlechte Compliance resultiert.

Durch Okklusionsbehandlung oder Penalisation wird das amblyope Auge häufiger und intensiver visuellen Reizen ausgesetzt, sodass eine Visusbesserung durch lückenlose Therapie bis zum 9. Lebensjahr möglich ist [1]. Jede spätere Therapie kann nur vereinzelt die vollständige Sehschärfe und Binokularität erreichen.

Eine Amblyopiebehandlung bei Erwachsenen sollte die berufliche Benachteiligung möglichst beseitigen und die Lebensqualität erhöhen [8, 9]. Unterschiedliche Ansätze wurden in neuerer Zeit bei Erwachsenen aufgegriffen, jedoch ohne den Nachweis zu erbringen, dass die Visusbesserung dauerhaft bleibt [10, 17, 25].

Hierbei stellt sich die Frage, ob eine Laserbestrahlung bei älteren Patienten mit Amblyopie von Vorteil sein kann oder nicht. Bei allen amblyopen Augen war nicht beabsichtigt, die volle Sehschärfe zu erreichen.

Methode

Um die Frage zu beantworten, ob eine Amblyopie auch nach dem 13. Lebensjahr positiv therapeutisch beeinflusst werden kann, wurden insgesamt 178 Patienten (103 männlich, 75 weiblich) behandelt. Der jüngste Patient war 13, der älteste 72 Jahre alt, durchschnittlich 46 Jahre. Es wurden 231 amblyope Augen (118 rechts, 113 links) unter Berücksichtigung der Deklaration von Helsinki und nach Patienteneinwilligung mit einem Low-Level Laser behandelt. Von 178 Patienten hatten 125 (70%) eine einseitige und 53 (30%) eine beidseitige Amblyopie.

Es wurden die Patienten berücksichtigt, deren Fern-Sehschärfe nach optimaler Korrektur vor Therapie gleich oder weniger als 20/30 nach Snellen war und die keine andere Augen- oder systemische Erkrankungen hatten, die den Visus beeinträchtigen konnten. Der subjektive Fernvisus wurde vor und bei den Kontrollen nach Therapie mit American-Optical-Projektions-Optotypenreihen nach Snellen, äquivalent zu Landoltringen Reihenoptotypen, auf 6 m Entfernung bestimmt und in den Logarithmus des minimalen Wahrnehmungswinkels (logaritmic Minimal Angle Resolution = log MAR, ISO 8596) umgerechnet. Die Sehschärfe 20/20 entspricht, wie bei den Landoltringen, der Wahrnehmung der Winkel von einer Bogenminute. Die Optotypenreihen haben gleiche Relationsdimension; eine Verbesserung von drei Reihen bedeutet eine Verdoppelung der Winkel.

Die Visuskontrollen erfolgten unter denselben Bedingungen. Bei der Kontrolle wurden, um das Erlernen zu vermeiden, nur noch nicht erkannte Optotypenreihen angeboten.

Die Daten wurden in Karteikarten dokumentiert und nachträglich ausgewertet. Der angewandte Dioden-Laser hatte eine mittlere Ausgangs-Strahlstärke von 7,5 mW und eine Wellenlänge von 780 nm, mit Emissionfrequenz von 292 Hertz, und einen Spot von 3 mm² Fläche.

Für die Behandlung der Patienten wurde folgendes Vorgehen gewählt: Aus 1 cm Entfernung wurde das amblyope Auge mit dem Laser im unteren temporalen Quadranten, bei maximaler Adduktion, senkrecht, transkonjunktival in Projektion auf die Makula, 30 s lang (entsprechend einer Energiedichte 0,22 W/cm²), zweimal pro Woche bestrahlt. Durchschnittlich wurde 3- bis 4-mal (Total Dosis: 0,66–0,88 W/cm²) das amblyope Auge ohne Okk...

Inhaltsverzeichnis

• Der Autor
• Vorwort
• Inhaltsverzeichnis
• Teil I: Klinische Erfahrungen
• Teil II: Therapiegrundlagen
• Anhang
• Impressum