Ethik in der psychotherapeutischen Praxis

Integrativ - fallorientiert - werteplural

Florian Steger, Jürgen Brunner, Florian Steger, Jürgen Brunner

• Verlag: Kohlhammer Verlag
• Jahr: 2019
• eBook-ISBN: 9783170326590
• Auflage: 1
• Thema: Medizin
• Thema: Ethik in der Medizin

In der psychotherapeutischen Praxis ergeben sich häufig ethische Konstellationen, die auch den Rechtsrahmen berühren. Hierfür bietet das Werk konkrete Klärungs- und Lösungsoptionen. Folgende Themenfelder werden u. a. aufgegriffen: Selbstbestimmung, Aufklärung und Einwilligung, Schweigepflicht, Datenschutz, Patientenrechte und Patientenbeschwerden, Grenzverletzungen, Interkulturalität, Unabhängigkeit und Interessenkonflikte.Praxisnah wird aufgezeigt, nach welchen modernen und allgemein akzeptierten ethischen Prinzipien in einer wertepluralen Gesellschaft eine ethische Fallanalyse mit konkreten Lösungsoptionen durchgeführt werden kann.

1 Psychotherapie und Psychosomatik – Disziplinen ohne Ethik?

Karl-Heinz Wehkamp

1.1 Zusammenfassung

Im gegenwärtigen medizinethischen Diskurs, stark geprägt von den »Four Principles of Biomedical Ethics« (Beauchamp und Childress 1988), sind Themen der Psychotherapie und Psychosomatik nur sehr randständig enthalten. Dennoch sind diese Disziplinen weder a priori ungefährlich noch frei von unbeabsichtigten Nebenwirkungen. Dabei gab es in deren Geschichte durchaus explizit ethische Erörterungen, wenn man unter Ethik die »praktische Vernunft« oder die kritische Reflexion der moralischen Ausrichtung dieser Disziplinen versteht. Beispielhaft enthält das Modell der »Anthropologischen Medizin« die Betonung der Verantwortung des Arztes für die Wahl seines handlungsleitenden Paradigmas. Trotz einer Vielzahl von Veröffentlichungen zur Ethik in Psychotherapie und Psychosomatik ist deren Rezeption und Resonanz eher gering (Fromm 1981, Hutterer-Krisch 1996, Krüll 1991, Lacan 1995, Strotzka 1983).

Der Autor plädiert für die Anerkennung der Ambivalenz psychotherapeutischer Konzepte, eine stärkere Öffnung für die Pflichten- und Tugendethik, eine Explizierung »verborgener Ethikkonzepte« und für die Herstellung der Anschlussfähigkeit an den allgemeinen medizinethischen Diskurs. Darüber hinaus warnt er vor einer Dogmatisierung der Ethik und plädiert für eine Offenheit gegenüber der Vielfalt von Ethikkonzepten einschließlich solcher, die das Wort Ethik nicht ausdrücklich im Namen führen. Explizite Ethik sollte in der Aus-, Fort- und Weiterbildung für Psychotherapie und Psychosomatik einen festen Platz haben.

Betrachtet man die Entwicklung medizinethischer Diskurse, Institutionalisierungen und Strukturbildungen der vergangenen Jahrzehnte in Deutschland, so fällt auf, dass nahezu alle medizinischen Fachdisziplinen und Forschungsschwerpunkte thematisiert wurden, während lediglich die Psychotherapien weitgehend ausgeschlossen blieben. Die großen Themen, die in den medizinischen Fachgesellschaften, der Öffentlichkeit und der Politik diskutiert wurden, betrafen den Schwangerschaftsabbruch, die verschiedenen Formen der Sterbehilfe (»Euthanasie«), die Transplantationen, die Genetik und Gentechnologie, den Embryonenschutz und die Fortpflanzungsmedizin und jetzt zunehmend die Ökonomisierung der Medizin. Mit einiger Verspätung haben auch Psychiater und psychiatrische Kliniken die ethischen Dimensionen ihres Fachgebietes thematisiert, zum Beispiel die Problematik von Zwangsmaßnahmen, von Psychopharmaka, die Natur psychiatrischer Diagnosen und selbst das gesamte Fachgebiet aus ethischer Perspektive betrachtet. Psychotherapien scheinen ethisch unproblematisch zu sein. In den psychoanalytischen Instituten und in den Schulen anderer psychotherapeutischer Richtungen, die ohnehin selten inter- und transdisziplinär ausgerichtet sind, aber auch in den universitären Ausbildungsgängen für klinische Psychologie ist »Ethik« – von Ausnahmen abgesehen – kein Thema. Das trifft übrigens auch für die Forschungsethik zu, was gerade in der Psychologie ein bemerkenswertes Faktum darstellt.

Gibt es keine ethischen Herausforderungen und Probleme im Feld der Psychotherapien, sodass sich eine spezielle Thematisierung erübrigt? Oder glaubt man auf explizit ethische Themen verzichten zu können, weil Ethik den Psychotherapien schon mit in die Wiege gelegt wurde? Ersetzt etwa das System der Supervision und der Intervision gesonderte ethische Reflexion und Strukturen? Oder ist es die kritische Distanz zur »rein somatischen Medizin« einschließlich der Psychiatrie, der man sich als »ganzheitlicher« Therapeut überlegen fühlt, sodass ethisch-kritische Reflexion zwar der Main-Stream-Medizin gut steht, für die Psychotherapien aber nicht nötig ist? Oder verhält es sich gar so wie in den frühen Jahren des Aufkommens von Ethik-Komitees, Ethik-Konsilen, Ethik-Fallbesprechungen oder Ethik-Cafes, als viele Chefärzte kategorisch behaupteten, sie selbst seien »ethisch« und bräuchten keine Einmischung von außen?

Kasten 1.1: Ethische Aspekte bei Therapiebeginn

Am Beginn jeder psychotherapeutischen oder psychosomatischen Intervention sind Fragen zu stellen, zu klären und zu beantworten, die auch einer ethischen Abwägung bedürfen:

• Soll, darf oder muss ich einen Menschen als Patienten annehmen?

• Soll, darf oder muss ich das Anliegen eines Patienten als behandlungsbedürftige Krankheit anerkennen?

• Welche Indikation soll ich, welche darf ich stellen?

• Welches Menschenbild und welches Krankheitsverständnis lege ich meiner Entscheidung zugrunde?

• Welche Behandlungsziele werden wie und von wem bestimmt?

• Wie lange soll eine Behandlung dauern?

• Welches Anliegen soll auf Kosten der Allgemeinheit (Krankenversicherung) behandelt werden?

• Sollen Patienten zu Kunden werden und Therapeuten zu Dienstleistern? Sollen dürfen oder müssten Behandlungen käuflich sein?

Bereits zu Beginn einer Psychotherapie sind Fragen zu stellen und zu beantworten, die neben »fachlichen« auch ethische Implikationen haben (

Kasten 1.1). Was immer die Ermittlung der Gründe für die scheinbare »Ethik-Abstinenz« in den Psychotherapien und der Psychosomatik leisten mag, wichtiger noch wäre freilich die Anerkennung, dass »Ethik« für die Arbeit im Feld Psychotherapie und Psychosomatik wertvolle praktische Beiträge leisten und dem Ansehen der Berufsgruppe in der Bevölkerung dienen kann. Dazu müsste aber zunächst über das Verhältnis Ethik- Psychotherapien nachgedacht und gestritten werden, wozu der vorliegende Band einen Beitrag leistet. Erschwert wird diese Aufgabe jedoch dadurch, dass es weder die Ethik gibt noch die Psychotherapie. Wir konzentrieren uns in diesem Beitrag auf die Medizin- und Bioethik, die auch für die Psychotherapeuten verbindliche allgemeine Regeln der Berufsausübung formuliert, und auf jene Psychotherapierichtungen, die im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherungen zugelassen sind.

1.2 Über explizite und implizite Ethik

Mit der Institutionalisierung von Lehrstühlen und außeruniversitären Ausbildungskursen für klinische Ethik hat sich ein aus den USA stammendes, international weit anerkanntes Verständnis von Ethik als »code of principles« etabliert, das derzeit auch unter der Bezeichnung »Bioethik« (»Bioethics«) firmiert. Die »Four Principles of Biomedical Ethics von Tom Beauchamp und James Childress haben hier einen prominenten Ort. Sie stellen quasi einen Taschenkompass zur ethischen Überprüfung medizinischer Entscheidungen dar. Derzeit sind sie das international bevorzugte Modell von »Bioethik«, das sich nicht nur auf die Herausforderungen der somatischen Medizin, ihrer Praxis und ihrer Forschung beschränkt. Dennoch kann man durchaus die Frage stellen, ob der Begriff »Bio-Ethik« nicht eine Eingrenzung auf die sogenannte Biomedizin nahelegt und damit die psychosomatische und psychosoziale Medizin ausschließt oder zumindest in den Hintergrund drängt.

Ethik heißt hier kritische Reflexion von Moral, Metatheorie der Moral. Es geht um Begründungen moralischer Aussagen, Prinzipien, Haltungen, aber auch um die Identifizierung von Dilemmata und den Erhalt der Entscheidungs- und Handlungsfähigkeit in der Situation der Zwickmühle. Infragestellungen moralischer Positionen sind in Zeiten starker Veränderungen in Gesellschaft, Wissenschaft und Berufsfeldern besonders aktuell, ebenso bei interkulturellen Kontakten, wie sie durch Globalisierungs- und Migrationsprozesse hervorgerufen werden. Ethische Herausforderungen in diesem Sinn gibt es auch im Feld der Psychotherapien und Psychosomatik reichlich. Gleichwohl scheint es, als würden sich rein psychologische Ansätze selbst genügen und keiner disziplinären Erweiterung bedürfen.

Dieser Beitrag will versuchen aufzuzeigen, dass in der Geschichte und in der ganzen Konzeption von Psychotherapien und Psychosomatik bedeutende ethische Elemente durchaus enthalten sind, die allerdings oft nicht ausdrücklich als solche markiert sind oder aufgrund eines anderen Ethik-Verständnisses nicht wahrgenommen werden: implizite Ethik. Aber auch die Entscheidung für ein bestimmtes Paradigma ist aus ethischer Sicht relevant, da beispielsweise tiefenpsychologische und verhaltenstherapeutische Ansätze sich hinsichtlich ihres unterlegten bzw. verborgenen Menschenbildes stark unterscheiden.

Eine Markierung und damit Umwandlung impliziter in explizite Ethik kann dazu beitragen, genuin ethische Themen, Fragen und Problemstellungen klarer von psychologisch-technischen zu unterscheiden. Handelt es sich um Aspekte des Sollens, die sich auf Entscheidungen des Therapeuten ebenso wie solche zur Lebensführung des Patienten beziehen, so wäre eine besondere Wachsamkeit angezeigt, um dem Patienten nicht eigene Wertvorstellungen oder Weltanschauungen überzustülpen. Eine Sensibilisierung für Unterschiede und Verwobenheit ethischer und psychologischer Phänomene würde Verstehen und Verantwortlichkeit besser verbinden und damit die anthropologische Dimension des Therapeutischen besser herausarbeiten. Dies könnte die Arbeit »runder« und »reifer« machen (Wehkamp 2011, S. 349–356), weil psychotherapeutische Aufgaben mit normativen Herausforderungen verwoben sind (

Kasten 1.2).

Kasten 1.2: Ethische Herausforderungen im psychosomatischen Konsil

In einer Klinik für Risikoschwangerschaften wird der psychosomatische Dienst angefordert, weil eine junge schwangere Frau die Fortsetzung Wehen hemmender Maßnahmen ablehnt. Damit droht eine vorzeitige Geburt, die das dann Neugeborene wahrscheinlich nicht überleben würde. Was soll die herbeigerufene Psychotherapeutin tun? Soll sie, wie Hebamme und Ärzte wünschen, die Frau überreden? Soll sie den Wunsch nach Therapiebeendigung, der bei klarem Bewusstsein ausgesprochen wurde, akzeptieren? Soll sie den Willen der Frau medikalisieren, gar psychiatrisieren, indem sie deren Entscheidungsfähigkeit infrage stellt? Sind Zwangsmaßnahmen zugunsten des Foetus berechtigt?

Das Beispiel zeigt, wie sehr psychotherapeutische Aufgaben mit normativen Herausforderungen durchsetzt sind. Technische Verfahrensanweisungen allein lösen die Probleme nicht, sie bedürfen einer Einbettung in die ethische Reflexion dieser Normen. Idealerweise erfolgt diese im Diskurs, wie er u. a. in der ethischen Fallbesprechung gepflegt wird.

Für die tiefenpsychologische wie für die verhaltenstherapeutische Arbeit können sowohl die Prinzipienethik als auch die Tugendethik orientierende Hilfestellungen vermitteln. Ethische Kompetenz der Therapeuten hilft zur Identifizierung moralischer Problemlagen und zur Herstellung der gebotenen Distanz zwischen eigenen Wertvorstellungen und denen der Patienten. Darüber hinaus sind für alle Forschung im Feld der Psychotherapien und der psychosomatischen Medizin Ethikkenntnisse für die Gestaltung des Forschungsdesigns und die Prüfung durch Ethikkommissionen unerlässlich. Dem entsprechend kann deren Aufnahme in die Aus-, Fort- und Weiterbildung aus vielen Gründen lohnend sein.

1.3 Explizite Ethik: Prinzipien, Pflichten und Tugenden

Der Hippokratische Eid und die mehr oder weniger darauf aufbauenden zeitgenössischen Ethik-Deklarationen des Weltärztebundes gelten vermittelt über die Ärztliche Berufsordnung in Deutschland für alle Ärztinnen und Ärzte. Sie enthalten Grundsätze ärztlichen Verhaltens, die aus der Sicht der Ärzteschaft zur Ermöglichung und zum Erhalt des Vertrauens der Bevölkerung in die Medizin notwendig sind. Manchen mögen sie eine Selbstverständlichkeit sein, gleichwohl zeigt die Erfahrung, dass sie es nicht immer sind.

Auch für ärztliche sowie psychologische Psychotherapeuten gilt der Grundsatz der primären Beachtung des Patientenwohls und der Vermeidung und Abwehr von Schaden. Zur Schadensabwehr dient u. a. das Schweigegebot und in neuerer Zeit ein strikter Datenschutz. Durch die Digitalisierung ist die Wahrung des Patientengeheimnisses allein technisch stärker bedroht und verlangt eine besondere Sorgfaltspflicht.

Mehr als andere Ärzte und Psychologen sind Psychotherapeuten der Gefahr ausgesetzt, in Abhängigkeits-, Liebes- und Gewaltverhältnisse mit ihren Patienten verstrickt zu werden. Sexuelle Beziehungen werden als unerlaubte Übergriffe bewertet und nicht nur ethisch, sondern auch berufs- und strafrechtlich geahndet. Die fatale Liebesbeziehung zwischen C. G. Jung und Sabina Spielrein und die unglückliche Rolle Sigmund Freuds in dieser Affäre mag daran erinnern, dass niemand gefeit ist gegen Anfechtungen erotischer Art (Martynkewicz 1999) im Rahmen der psychotherapeutischen Praxis. Auf eine explizite Betonung notwendiger Tugenden (Tugendethik) sollte deshalb nicht verzichtet werden (

Kasten 1.3). Das prinzipielle Gebot, Pat...

Inhaltsverzeichnis

• Deckblatt
• Titelseite
• Impressum
• Autor*innenverzeichnis
• Inhalt
• Vorwort
• 1 Psychotherapie und Psychosomatik – Disziplinen ohne Ethik?
• 2 Ethos und therapeutische Grundhaltung
• 3 Rechtliche Rahmenbedingungen der Psychotherapie
• 4 Nutzen-Risiko-Abwägung bei der Aufklärung in der Psychotherapie
• 5 Die Wahl der Therapiemethode bei psychischen Störungen – Überlegungen aus ethischer Perspektive
• 6 Ethik in der psychotherapeutischen Versorgung: Transparenz, Unabhängigkeit, Interessenkonflikte
• 7 Narzissmus, Stigmatisierungsrisiko und Wohlwollen in der Psychotherapie
• 8 Patientenbeschwerden über Psychotherapie – und warum wir uns damit beschäftigen sollten
• 9 Schweigepflicht und Datenschutz in der Psychotherapie
• 10 Werte und Wertekonflikte in der interkulturellen Psychotherapie
• 11 Spezifisch gleich behandeln: Zur Ethik einer Psychotherapie mit lesbischen, schwulen, bi-/pansexuellen und trans Menschen
• 12 Ethische Aspekte bei der Psychotherapie von Kindern und Jugendlichen
• 13 Ethische Herausforderungen in der Psychotherapie mit alten Menschen
• 14 Verteilung von Therapieplätzen. Ressourcenallokation im Spannungsfeld von Ethik und Ökonomie
• 15 Ethik in der stationären Psychotherapie: Die Ökonomisierung des Gesundheitswesens als neue fachliche Herausforderung
• 16 Die ethische Bedeutung der Prävention. Psychotherapie und die Arbeitswelt
• 17 Ethik in der psychotherapeutischen Ausbildung
• Glossar
• Stichwortverzeichnis