Infiltrationen peripherer Gelenke

Ultraschall und klinisch gesteuerte Infiltrationstechniken am Bewegungsapparat - Gelenke und Wirbelsäule

Giorgio Tamborrini, Andreas Krebs, Christian Dejaco, Andreas Siegenthaler, G. Tamborrini

• Verlag: Books on Demand
• Jahr: 2017
• ISBN drucken: 9783741267086
• eBook-ISBN: 9783743198494
• Auflage: 3
• Thema: Medizin
• Thema: Medizinische Theorie, Praxis & Referenz

Gezielte therapeutische Infiltrationen von Gelenken, periartikulären Strukturen, Sehnenscheiden oder von Bursen gehören zu den wesentlichsten Behandlungen bei entzündlich-rheumatischen oder bei entzündlich aktivierten degenerativen Krankheiten des Bewegungsapparates. Im Weiteren werden Infiltrationen periartikulärer Strukturen auch in posttraumatischen Situationen oder bei Überlastungssyndromen vorgenommen. Wir gehen in dieser Publikation auf Indikationen, Kontraindikationen, auf die von den Autoren bevorzugte klinische und ultraschallgesteuerte Techniken und auf mögliche unerwünschte Arzneimittelwirkungen und Nebenwirkungen der intraartikulären und periartikulären Infiltration ein. In der neuen Auflage 2017 werden ausgewählte ultraschallgesteuerte Injektionstechniken an der Wirbersäule diskutiert.

1 Einleitung

Gezielte therapeutische Infiltrationen von Gelenken, periartikulären Strukturen, Sehnenscheiden oder von Bursen gehören zu den wesentlichsten Behandlungen bei entzündlich-rheumatischen oder bei entzündlich aktivierten degenerativen Krankheiten des Bewegungsapparates. Im Weiteren werden Infiltrationen periartikulärer Strukturen auch in posttraumatischen Situationen oder bei Überlastungssyndromen vorgenommen (Tab. 1).

Indikationen für Infiltrationen des Bewegungsapparates

• Nicht-infektiöse undifferenzierte Mono- oder Oligoarthritiden
• Kristallarthritiden
• Mono- bis Polyarthritiden bei Autoimmunkrankheiten, z.B. bei der rheumatoiden Arthritis
• Arthrosen
• Degenerative Weichteilerkrankungen („Periarthropathien“), insbesondere der Schulter
• Adhäsive Kapsulitis (frozen shoulder)
• Bursitis bei entzündlicher Erkrankung (z.B. autoimmun oder kristallassoziiert)
• Tenosynovitis bei entzündlicher Erkrankung (z.B. autoimmun oder kristallassoziiert)
• Nervenkompressionssyndrome, insbesondere das Carpaltunnelsyndrom
• Chronische Epikondylopathie (z.B. PRP= Plateled Rich Plasma, Hyaluronsäure)
• Degenerative oder (post-) traumatische Sehnenprobleme (z.B. PRP= Plateled Rich Plasma, Hyaluronsäure)

Tab. 1

Bei artikulärer oder periartikulärer Entzündung ermöglicht die gezielte lokale Infiltration eine rasche und nebenwirkungsarme Entzündungshemmung, die beispielsweise bei einer Arthritis durch die Verwendung von kristallinen Steroidpräparaten oft lange anhält.

Wenn ein Erguss vorliegt, ist es oft sinnvoll, vor der Infiltration eine diagnostische und/oder therapeutische Punktion mit Bestimmung von Zellzahl, Untersuchung des Grampräparates, Zelldifferenzierung, Kristallanalyse und je nach Klinik Kultur- und PCR-Untersuchungen vorzunehmen. Die Synovialflüssigkeitsanalyse hilft in der Differenzierung zwischen einer nichtentzündlichen und einer entzündlichen Arthropathie (Tab. 2).

	normal	nichtentzündlich	entzündlich	septisch	hämorrhagisch
Farbe	klar	klar	trüb	trüb	blutig
Viskosität	hoch	hoch	tief	verschieden	verschieden
wbc/mm^3	<200	≤2000	>2000	>50000	verschieden
%PMN	<25	≤25	>25	>50	verschieden

Tab. 2: Synovialflüssigkeitsanalyse, wbc/mm³ = Granulozyten pro mm³, PMN = polynukleäre neutrophile Granulozyten

Wir gehen in dieser Publikation auf Indikationen, Kontraindikationen, auf die von den Autoren bevorzugte klinische und ultraschallgesteuerte Techniken und auf mögliche unerwünschte Arzneimittelwirkungen und Nebenwirkungen der intraartikulären und periartikulären Infiltration ein.

2 Technik ^1-7

Voraussetzungen für eine korrekte Infiltrationstechnik sind eine klare (Verdachts-) Diagnose (bei Verdacht auf Infektion keine Infiltration, sondern lediglich diagnostische Punktion), die adäquate Information und das Einverständnis des Patienten, fundierte und korrekte anatomische Kenntnisse, die richtige Medikamentendosierung und insbesondere genügende praktische Fertigkeiten in der Durchführung von Infiltrationen. Für Infiltrationen in anatomisch schwierigeren Regionen oder auch zur diagnostischen Punktion nur kleiner Ergussmengen ist heute die Orientierung durch den hochauflösenden muskuloskelettalen Ultraschall (hrMSUS) unerlässlich. Der hrMSUS kann zur präinterventionellen exakten Lokalisation der Punktionsstelle oder zur Durchführung der Infiltration unter direkter Sicht unter Anwendung verschiedener Techniken eingesetzt werden.

Eine diagnostische Punktion oder therapeutische Infiltration sollte schmerzarm bzw. im besten Falle praktisch schmerzlos erfolgen. Die Intervention findet in einem sauberen Raum ohne Zugluft statt, der Patient soll angenehm und entspannt positioniert sein.

Bei der klinisch gesteuerten Injektionstechnik orientieren wir uns an der Oberflächenanatomie, insbesondere an den ossären Landmarken. Die Punktionsstelle wird nach orientierender Palpation durch sanften Druck mit einer nicht verschmutzten Kugelschreiberspitze (keine farbige Markierung) markiert (Abb. 1).

Abb. 1: Markierung der Infiltrationsstelle mit einem Kugelschreiber

Die Punktionsstelle sollte dabei nicht im Bereich einer Effloreszenz oder eines Blutgefässes liegen. Die Rasur einer behaarten Stelle ist nicht notwendig. Daraufhin wird die Punktionsstelle entsprechend den Anweisungen des benutzten Produktes desinfiziert. Die Haut kann an der Injektionsstelle vor Desinfektion mittels sterilem

Eisspray oberflächlich kryoanästhesiert werden. Eine vorgängige Infiltrationsanästhesie mit einem Lokalanästhetikum ist hingegen bei korrekter Technik und rascher Infiltration nicht nötig. Bei speziellen Interventionen, wie z.B. beim Kalkneedling an der Schulter, empfehlen wir die vorherige Applikation eines Lokalanästhetikums in die Bursa subdeltoidea. Bei mehreren vorzunehmenden Infiltrationen z.B. an Fingergelenken kann eine Blockanästhesie evaluiert werden. Bei Kindern kann die vorgängige Applikation einer lokalanästhetischen Salbe oder eines lokalanästhetischen Pflasters hilfreich sein.

Das Tragen eines Mundschutzes wird empfohlen, hingegen ist die Verwendung von sterilen Handschuhen nicht zwingend notwendig bei Einhalten einer sterilen no-touch technique entsprechend den Richtlinien der schweizerischen Gesellschaft für Rheumatologie (Tab. 3). Die in diesem Praxishandbuch angefertigten Illustrationen und Bilder wurden ohne das Tragen von Handschuhen angefertigt.

Voraussetzungen für eine korrekte Durchführung von Infiltrationen am Bewegungsapparat

• Information des Patienten über Sinn und Zweck der Infiltration und mögliche Nebenwirkungen
• Sauberes Zimmer
• Gesichtsmaske („Mundschutz“)
• Nicht-sterile Handschuhe
• Verwendung von Einwegmaterial
• Wischdesinfektion mit anerkanntem Desinfektionsmittel, korrekte Einwirkzeit beachten
• No-touch Injektionstechnik

Tab. 3.

Bei der Punktion eines Gelenkes nach klinischer oder vorgängiger sonographischer Orientierung erfolgt der Einstich in der Regel senkrecht zur Hautoberfläche. Bei paratendinösen Infiltrationen oder direkt ultraschallkontrollierten Infiltrationen wird ein flacherer Einstichwinkel gewählt, je nach zu infiltrierender Struktur. Idealerweise wird bei jeder "blinden" intraartikulären Punktion Synovialflüssigkeit aspiriert, bevor eine Injektion vorgenommen wird, was die sichere intraartikuläre Lage der Nadel beweist (bei der direkten Ultraschall-gesteuerten Infiltrationstechnik nicht notwendig). Die Aspiration von Synovialflüssigkeit ermöglicht wie oben erwähnt im Weiteren eine diagnostische Punktatanalyse und führt bei grosser Ergussmenge zu einer therapeutischen Entlastung. Die Injektion eines Medikamentes sollte widerstandslos und schmerzarm bis schmerzfrei erfolgen. Nach der Punktion soll eine kurze Kompression der Injektionsstelle mit einem sterilen Tupfer erfolgen und ein steriles Heftpflaster aufgeklebt werden.

Unter Einhalten dieser Vorgehensweise wird eine Infiltration schnell, sicher und effizient erfolgen. Bei ungenügendem Erfolg kann allenfalls nach 2-4 Wochen eine zweite Infiltration vorgenommen werden.

3 Kanülen

Die geeignete Einweg-Injektionsnadel (Abb. 2), das Injektionsvolumen und die applizierte Medikamentendosis richten sich nach der Grösse und Lage des Gelenkes und werden bei jedem Gelenk einzeln erwähnt (Tab. 4). Infiltrationen erfolgen im Hinbli...

Inhaltsverzeichnis

• Inhaltsverzeichnis
• 1. Einleitung
• 2. Technik 1-7
• 3. Kanülen
• 4. Medikamente
• 5. Kontraindikationen, Komplikationen und Nebenwirkungen8-22
• 6. Ultraschall23-49
• 7. Schulter 50-61
• 8. Ellenbogen 62-70
• 9. Hand 71-85
• 10. Hüfte 86-98
• 11. Knie 99-112
• 12. Fuss 113-132
• 13. Kiefergelenk 133-139
• 14. Wirbelsäule und Nerven
• 15. Literatur Kapiel 1-13
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