Praxistod

Protokoll einer Auflösung sowie Entsorgung einer Hausarztpraxis

Jürgen Rabe

• Verlag: Books on Demand
• Jahr: 2020
• ISBN drucken: 9783751994026
• eBook-ISBN: 9783752615944
• Auflage: 1
• Thema: Politik & Internationale Beziehungen
• Thema: Politische Freiheit

Über einen Zeitraum von zehn Jahren in seiner klinischen Tätigkeit und 35 Jahren seiner Praxistätigkeit hat der Autor die stationäre und ambulante Medizin zur Genüge kennengelernt, im Spannungsfeld der Krankenkassen, der kassenärztlichen Vereinigung und seiner Patienten.Diese umfangreichen Erfahrungen wurden in diesem Buch gesammelt und es wird sie erstaunen, was mit den Ärzten hinter den Kulissen geschieht, mit welchem Druck und welchen Repressalien die Ärzte konfrontiert sind.Chronologisch schildert das Buch die Entwicklung des Gesundheitswesens aus der Perspektive eines Betroffenen, des Klinikarztes, des Hausarztes, des Facharzt für Allgemeinmedizin von dem Verlassen der Klinik über die Gründerjahre der Praxis, der folgenden turbulenten Praxisjahre bis hin zum bitteren Ende, dem Praxistod

Praxiskonflikte

In meiner Zeit als niedergelassener Arzt erlebte ich viele Gesundheitsminister und deren jeweilige Gesundheitsreform.

Hervorstechend dabei ist insbesondere Gesundheitsminister Horst Seehofer. Seehofer hat den Ärzten eine Reform eingebrockt , die der Ursprung für die Konflikte und Probleme in der ambulanten Versorgung für die nächsten Jahrzehnte bildete und heute noch bildet.

Von den irrigen Idee ausgehend, dass Krankenkassen untereinander in Konkurrenz treten sollten, schuf er ein neues Gesetz. Krankenkassen sollten mit unterschiedlichen Beiträgen- sprich erniedrigten Beiträgen- Patienten in ihre Versicherung locken. So kam es, wie es kommen musste, dass junge aktive und informierte Menschen sich in Kassen begaben, die bei Niedrigbeiträgen gleiche Leistungen versprachen.

Ältere und kranke Menschen scheuten natürlich den Wechsel ihrer Krankenkasse und blieben bei ihrer Versicherung. Das Resultat des Ganzen war, dass die großen RVO Kassen wie AOK letztendlich nur Menschen hatten, die alt und sehr krank waren und einen großen Behandlungsbedarf aufwiesen.

Als dies bemerkt wurde, war es schon zu spät. Denn die großen Kassen hatten ein erhebliches Defizit, so dass sie de facto pleite waren. Um das Desaster zu verhindern ,schuf man den RSA , den Risikostrukturausgleich. Krankenkassen erhalten, wenn sie nachweisen, dass die Patienten eine schwerwiegende chronische Erkrankung haben, einen finanziellen Ausgleich pro Patient.

Um dies zu forcieren, schrieben die Kassen Patienten mit Diagnosen wie Diabetes, KHK, Asthma, die sie über unsere Abrechnungsdiagnosen erfuhren, an und forderten sie auf ,bei ihrem Hausarzt eine Einschreibung in ein neugeschaffenes Programm(DMP) vorzunehmen.

Nüchtern betrachtet, brachte das für nur wenige Patienten einen Vorteil. Im Endeffekt hatten Patienten, die unter den chronischen Erkrankungen Diabetes mellitus, Hochdruck Herz-Kreislauf-Erkrankungen litten, regelmäßige ärztliche Kontrollen und waren und sind ohnehin in fortwährender ärztlichen Behandlung.

DMP: Desease Management Programme sind strukturierte Behandlungsprogramme für chronisch kranke Menschen basierend auf den Erkenntnissen der evidenzbasierten Medizin. Ein wesentlicher Erfolgsfaktor ist die Mitarbeit des Patienten nach Vereinbarung von individuellen Therapiezielen, seine Teilnahme an intensivierten Patienteninformationen und Beratung, zum-Beispiel-Schulungen und Präventionsangebote und seine Teilnahme an regelmäßigen Verlaufskontrollen.

Ganz selten wurde es erreicht, dass Patienten, die nicht in regelmäßiger ärztlicher Kontrolle waren, einmal pro Quartal oder jedes Halbjahr, sich zusätzlich bei dem Arzt zur Untersuchung vorstellen.

Um Ärzte aber zur Teilnahme an einem solchen Programm zu bewegen, wurde zunächst eine Pauschale angeboten, die anfangs relativ rasch auf das Konto überwiesen wurde. Es handelt sich hierbei um einen Betrag pro Patient von ca.20 Euro.

Nur das Problem des Ganzen war die so genannte Einschreibung mittels eines Formulars, das an eine zentrale Stelle geschickt wurde (DMP Datenstelle Hessen). Doch wie auf geheimnisvolle Weise verschwanden viele dieser Einschreibungen. Die Folge war die Wiederholung der Prozedur der Einschreibung mit Einbestellung des Patienten, erneutem Formularausfüllen, unterschreiben lassen und wieder wegschicken.

Dieses Beispiel allein zeigt, wie widersprüchlich die Aussagen der Institutionen wie Kassen und KV sind, die immer eine Reduktion der Bürokratie versprechen. Ganz im Gegenteil: Die papierlose Praxis produziert mehr Papier als je zuvor.

Jedes Quartal musste bei einer Untersuchung ein neues Formular ausgefüllt werden. Dies weiter an die Abrechnungsstelle geschickt werden. Irgendwann schaffte man das Formular zwar ab aber im Computer wird dieses Formular weiterhin detailliert ausgefüllt, gespeichert und ein Ausdruck dem Patienten überreicht.

Aufgrund kleiner formaler Probleme wurde immer die Honorierung dieser doch aufwändigen Leistung herausgezögert, so dass ich irgendwann genervt aus diesen Programmen ausschied. Patienten hatten dadurch keinen Nachteil. Sie wurden in gleichem Umfang und Qualität weiter behandelt und kontrolliert.

Dies führte aber dazu, dass die Patienten, die vorher in diesem Programm waren, Post von ihrer Krankenkasse bekamen und aufgefordert wurden, wenn der Hausarzt dieses Programm nicht weiter durchführt, sich doch gefälligst einen neuen Hausarzt zu suchen.

Ein nicht zu unterschätzender Versuch die Arzt-Patienten Beziehung seitens der Kassen zu steuern und zu beeinflussen.

Anhand dieser Darstellung so glaube ich, lässt sich ganz gut erkennen wie die Macht der Krankenkassen sich zunehmend verstärkte. Über die Mitteilung der codierten Diagnosen wurde analysiert. Therapie und Diagnostik werden geprüft und Versuche gestartet, immer mehr Einflussnahme zu erreichen.

Zudem entwickelte sich die Anmeldung in der Praxis zu einem Brennpunkt, in der zunehmend Konflikte zwischen den Angestellten/sprich der Praxis/sprich dem Arzt und dem Patienten ausgetragen wurden.

Eine der größten Veränderungen ergab sich bei Medikamenten und deren Verordnung. Für alle Präparate, die über zehn Jahre auf dem Markt waren, wurde das Patent frei. Mit anderen Worten gesagt: Das entwickelte Medikament, das eine Firma auf den Markt gebracht hatte, konnte und nachproduziert werden.

Von heute auf morgen war plötzlich eine Vielzahl von Medikamente auf den Markt erschienen, die exakt den gleichen Wirkstoff enthielten.

Diese Nachahmerpräparate( Generika) waren nicht selten mehr als die Hälfte günstiger als das Original und deshalb mussten diese vom Arzt verordnet werden.

Im Rahmen der Umstellung auf ein Ausweichpräparat traten Irritationen auf. Patienten waren verunsichert, oft verärgert, weil sie glaubten mit einem „billigen“ Präparat schlechter medizinisch versorgt zu sein.

Diese ganze Konstellation wurde zunehmend schwieriger, weil nun psychologische Komponenten mit in das Arzt Patienten Verhältnis hineinspielten: der Placebo- wie auch der Nocebo Effekt.

Der Placebo Effekt wird so definiert:60 % der Wirkung eines jeden Medikamentes ist von der psychischen Einstellung des Patienten abhängig. Wenn der Patient daran glaubt, dieses Präparat hilft mir, so ist dessen Wirkung deutlich verstärkt und hilft besonders gut.

Der umgekehrte Effekt ist der Nocebo- Effekt , der die Patienten glauben lässt, dieses Medikament sei schlecht für ihn, schade ihm sogar und bringt mehr Nebenwirkungen als Hilfe. Der Nocebo-Effekt ist in den letzten Jahren aufgetaucht,entstanden durch mehrere Umstände. Die Patienten sind „kritischer“ geworden, aufgrund von" Berichten und Informationen" über den Medizinbetrieb und über die Pharmaindustrie und auch ihrer Ärzte. Die Informationen, die sich Patienten im Internet holen sind nur bruchstückhaft und führen zur eigenen Verunsicherung . Es entsteht das "gefährliche Halbwissen "mit diffusen Ängsten und der Furcht sich zu schaden, wenn sie das spezifische Medikament einnehmen.

So wird es zunehmend schwieriger eine Compliance, eine Zuverlässigkeit in der Therapie, Therapietreue zwischen Arzt und Patient aufzubauen.

Wie Ergebnisse einer experimentellen Studie aus dem Universitätsklinikum Hamburg Eppendorf nahelegen, beeinflusst die Wortwahl im Beipackzettel von Schmerzmitteln sowohl das Kauf- als auch das Einnahmeverhalten der Patienten. Sprich: aus Angst vor Nebenwirkungen wird auf den schmerzlindernden Effekt eines Medikaments von vornherein verzichtet. Drei Viertel der Teilnehmer ,die sich die echte Packungsbeilage zu Gemüte geführt hatten ,lehnten die Einnahme des Mittels strikt ab.(Literatur:Im Focus Onkologie 21/2018)

Konflikt 1: ARZT/ APOTHEKE

Rufen wir uns noch einmal, die Gesetzesvorgabe des Sozialgesetzbuchs in Erinnerung, dort heißt es:

Vertragsärzte sind zur Wirtschaftlichkeit verpflichtet, das heißt die verordneten Leistungen müssen „ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten“.

In den Anfangstagen der Generika war es an der Tagesordnung, dass Patienten zurück in die Praxis kamen und verlangten, der Apotheker möchte, dass wir ein „aut idem“ Kreuz machen, damit sie die Originalpräparate bekommen.

So konnte der Apotheker das teure Originalpräparat heraus geben, ein Originalpräparat, das häufig mehr als doppelt so teuer als das Generikum war.

Wie in diesem Fall die Interessenlage war und noch ist, liegt natürlich auf der Hand.

Auf alle Fälle sind solche Verordnungen mit diesem Kreuz, das keine Austauschbarkeit zulässt, bei den Arzneimittelprüfungen ein gefundenes Fressen für die Prüfer. Hierbei gibt es keine wirkungsvolle Gegenargumentation und der Arzt ist gefangen in der „Wirtschaftlichkeitsfalle“.

Mit anderen Worten, es droht der Einzelregress mit der Folge, dass der Arzt das Medikament aus der eigene Tasche bezahlen muss.

Das Tückische an dem System ist: Nur der Arzt wird bei Überschreitung irgendwelcher Durchschnittswerte von Verordnungen- seien es nun Medikamente, Massagen oder Krankengymnastikbehandlungen - zur Kasse gebeten. Nur er trägt das „Wirtschaftlichkeitsrisiko".

Natürlich sind die Interessen des Arztes so gelagert, dass er seine Verordnungen im Durchschnitt hält, um diesen nicht oder kaum zu überschreiten.

Diametral entgegen gelagert sind die Interessen der Apotheker, die natürlich ein besonderes Interesse daran haben besonders teure, hochpreisige Präparate weiterzugeben, ein klares deutliches wirtschaftliches Interesse.

So haben Beratungen in einer Apotheke auch ab und an die Funktion, Öl ins Feuer zu gießen.

Selbst bei eindeutigen Verordnungen wie Vitamine und Aspirin auf Privatrezept, wird der" Rat" gegeben, sich nochmal bei den Hausarzt vorzustellen, um die Verordnung auf Kassenrezept umschreiben zu lassen.

Noch heute haben meine Helferinnen, die an der Anmeldung die Diskussionen Tag für Tag führen mussten, mein aufrichtiges Mitgefühl, mit welcher Geduld sie die Diskussionen mit Unbelehrbaren aushielten und über sich ergehen ließen.

Trotz alledem landeten Patienten mit einer besonderen querulatorischen Tendenz schließlich doch bei mir in der Sprechstunde, um ihre Forderung nochmal mit besonderer Vehemenz und Emphase vorzutragen.

Hierbei war es aber äußerst wichtig, dass in der Praxis eine einheitliche Linie herrschte und Arzt und Helferin mit einer Stimme sprachen.

Konflikt 2 Pflegedienste, Physiotherapeuten: Arzt/Arztpraxis

Im Laufe der drei Jahrzehnte, in denen ich die Praxis betrieb, habe ich eine ganz entscheidende Umstellung im Pflegeverhalten innerhalb von Familien erlebt.

Wo es früher Gang und gäbe war, die älteren kranken Familienmitglieder im Kreise der Familie rund um die Uhr mit unterschiedlicher Belastung der Familienangehörigen zu betreuen und zu pflegen, wurde dies mit Einführung der Pflegeversicherung deutlich verändert.

Ohne Frage ist es wichtig, die pflegenden Angehörigen zu entlasten, Aufgaben zu delegieren und an einen Pflegedienst zu übertragen.

Aber während man in früheren Jahren die Menschen mitversorgt und gepflegt hatte, versuchten nun die Angehörigen, sich ganz aus der Pflege zurückzuziehen und so dem Pflegedienst, alle Aufgaben zu überlassen.

Natürlich gehörte es bei der Pflegebedürftigkeit dazu, zunächst eine Beurteilung von medizinischen Dienst zu bekommen, um die Pflegestufe festzulegen. Dabei gibt es unterschiedlich abgestufte Pflegestufen, gestaffelt nach Pflegebedürftigkeit.

Außerhalb jeglicher Diskussion ist natürlich die Notwendigkeit der Schwer oder Schwerstpflegebedürftigen, deren Pflege von organisiertem und geschultem Pflegepersonal und Pflegediensten durchführen zu lassen.

Dennoch ist es manchmal schwer zu verstehen, dass ein Pflegedienst ins Haus kommen muss, nur um Tabletten für die Patienten vorzubereiten oder zu verabreichen, ob wohl dies auch Angehörige wie Kinder oder der Ehepartner tun könnten.

Genauso verhält es sich mit dem Anziehen von Kompressionsstrümpfen, zu dem extra der Pflegedienst ins Haus kommen muss. Warum tun dies nicht die Angehörigen?

Ein Problem stellt in verstärktem Maße die Verabreichung der Medikamente dar. Nur nach schriftlicher ärztlicher Verordnung können Medikamente eingeordnet und verabreicht werden.

Hierfür wird ein Medikamentenplan erstellt. Bei der kleinsten Veränderung, etwa bei der Hinzunahme einer halben weiteren Tablette muss komplett aktualisiert, neu ausgedruckt und vom Arzt unterzeichnet werden.

Früher war es recht einfach: der Arzt änderte handschriftlich den Verordnungsplan, wenn er beispielsweise bei einem Hausbesuch eine verstärkte Schwellungen der Beine feststellte und die Dosierung der Diuretika erhöhte. Aktuell aber führte es zu einer bürokratischen Mehrbelastung für Arzt und Helferin: Medikamentenplan schreiben, Ausdrucken, Unterzeichnen, Weiterleiten.

Manchmal war es so extrem, dass bei schwer erkrankten Patienten fast täglich der Pflegedienst erschien und einen neuen aktualisierten Medikamentenplan forderte. Dabei handelt es sich hierbei nicht nur um wichtige Medikamente, sondern auch um Vitamine wie auch Abführmittel ; sogar diese benötigten eine ausführliche Dokumentation.

Der Hauptkonfliktpunkt mit den Pflegediensten war zudem noch d...

Inhaltsverzeichnis

• Inhaltsverzeichnis
• Nach der Praxis
• Flucht aus der Klinik
• Praxisgründung
• Kampf der Gründerjahre
• Qualifikation auf Teufel komm raus
• Hamsterrad oder Tretmühle
• Rummelplatzmedizin oder Psychodoc
• Praxiskonflikte
• Der Anfang vom Ende/EBM 2012
• Verslumung des Praxisumfeldes
• Neues Umfeld neue Praxisräume
• Big Bang oder auch Regress genannt
• Der Körper rächt sich
• Nachfolgesuche
• Der Prozess
• Nachfolgesuche
• Die Entscheidung
• Letzte Wochen
• Letzte Tage
• Perspektiven
• Der Abschied
• Epilog
• Anhang
• Impressum