Sterben dürfen im Krankenhaus

Paradoxien eines ärztlichen Postulats in der Behandlung Schwerstkranker

Asita Behzadi

• Verlag: De Gruyter
• Jahr: 2020
• ISBN drucken:
  9783110706284
• eBook-ISBN:
  9783110707236
• Thema: Medizin
• Thema: Medizinische Theorie, Praxis & Referenz

Diese qualitative Studie zeigt Widersprüche zwischen gesundheitspolitischen Überlegungen, ethisch-moralischem Anspruch, normativen Erwartungen und klinischer Praxis in der Behandlung Schwerstkranker und Sterbender. Das ärztliche Postulat vom Sterbendürfen im Krankenhaus ist ein intradisziplinärer und organisationsbezogener Appell. Es beleuchtet eine diffuse Bewusstheit der Akteure bei der Behandlung Sterbender und die stark hierarchische Organisation des deutschen Gesundheitswesens.

1 Einleitung

Der Titel dieser Arbeit, „Sterben dürfen im Krankenhaus“, beinhaltet keinen Aufruf zur aktiven Sterbehilfe. Vorgestellt werden vielmehr Studienergebnisse, die Widersprüche zwischen konzeptionellen Überlegungen, ethisch-moralischem Anspruch, normativen Erwartungen und klinischer Praxis in der Behandlung Schwerstkranker und Sterbender¹ aufzeigen: Im Postulat vom Sterbendürfen im Krankenhaus verdichtet sich der Appell der interviewten Ärztinnen und Ärzte zu Hinweisen auf eine diffuse ärztliche Bewusstheit in der Behandlung Sterbender sowie – einmal mehr – auf die stark hierarchische Organisation des deutschen Gesundheitswesens.

Anstoß für die vorliegende Untersuchung war zum einen eine erlebte Diskrepanz zwischen gesundheitspolitischen Konzepten und Initiativen wie der Charta zur Betreuung schwerstkranker und sterbender Menschen [1] und der Behandlungspraxis im Krankenhaus, zum anderen die notwendige Auseinandersetzung mit der Behandlung eben dieser Patient*innengruppe² im Krankenhaus als dem Sterbeort Nummer Eins in Deutschland mit ca. 50 % aller Sterbefälle [2]. Bereits 2001 hatte der Sachverständigenrat für die konzentrierte Aktion im Gesundheitswesen in einem Gutachten zur Bedarfsgerechtigkeit und Wirtschaftlichkeit die Dominanz einer an akuten Krankheiten ausgerichteten kurativen³ Behandlung festgestellt, mit der die Versorgung terminaler und chronisch Kranker in Deutschland als unbefriedigend beschrieben wurde [3, S. 19ff]. Die demografischen und medizinischen Entwicklungen verweisen darauf, dass weiterhin, trotz der gesundheitspolitischen Stärkung ambulanter palliativmedizinischer Versorgungsstrukturen, sogar mehr Patient*innen mit fortgeschrittenen Krebserkrankungen oder anderen chronischen progredient verlaufenden Erkrankungen akut stationär aufgenommen werden. Damit geht es weniger um das Ob des Sterbens in Institutionen, sondern um das Wie und Wann.

Die Spannweite der sowohl gesellschaftlich als auch fachlich geführten Debatte über ethisch-moralische Fragen der Behandlung und Versorgung von Menschen am Ende des Lebens reicht von der Thematisierung der rechtlichen Regelung der Sterbehilfe, dem inzwischen auch politisch aufgegriffenen Pflegenotstand⁴ bis hin zu einer normativen Erwartung an Patient*innen, ihre Sterberolle einzunehmen [4–5]. In der öffentlichen Präsenz palliativer und hospizlicher Themen zeigt sich: Tod und Sterben⁵ sind kein Tabu mehr – und doch bleibt das konkrete Sterben, der eigene Tod unvorstellbar [6]. Epikur schrieb über den Tod: „Solange wir sind, ist er nicht da, und wenn er da ist, sind wir nicht mehr.“ [7, S. 40]. Diese Nicht-Sichtbarkeit oder Ausblendung des Todes bezeichnet Brachtendorf als einzigartigen anthropologischen Konflikt: Der fundamentale Antrieb des Menschen, sich selbst erhalten zu wollen, kollidiere mit der Gewissheit, dass genau dies unmöglich ist [8, S. 257].

Der von Epikur positiv gedachte Bezug zum Leben durch die Ausblendung des Todes hat Konsequenzen für die klinische Praxis eines Krankenhauses, in der Antworten auf die offenen Fragen des Wie und Wann des Sterbens für die Behandler*innen täglich zwingend sind. Zudem zeigen sich gegenwärtig völlig gegenläufige Trends, vor deren Hintergrund die Behandlung stattfindet:

• –
  Eine rasante Entwicklung diagnostischer und therapeutischer Techniken mit einer Fokussierung aller Beteiligten auf Heilung bei einem gleichzeitig breiter werdenden Spektrum unheilbar chronisch kranker Menschen und einer zunehmenden Professionalisierung der Palliativversorgung⁶.
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  Eine gesellschaftlich lauter werdende Forderung nach würdevoller und individueller Sterbebegleitung bei einem immer stärker ökonomisierten Gesundheitswesen.
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  Ein Paradigmenwechsel in der medizinischen Behandlung vom Benefizienz- zum Autonomie-Prinzip – neoliberal ausgelegt als Anbieter-Kunden-Beziehung –, welche die Ärzt*in-Patient*in-Beziehung verändert und die ärztliche Profession transformiert.

Diese widersprüchlichen Entwicklungslinien finden ihren Widerhall in der klinischen Praxis, was mich zur Forschungsfrage führt: Wie erleben die medizinischen Akteure die Behandlungspraxis im Krankenhaus in Anbetracht der vielfältigen Anforderungen? Mit dem Wissen, dass nur die wenigsten schwerstkranken und sterbenden Patient*innen im Krankenhaus auf einer Palliativstation behandelt werden, ergibt sich daraus eine weitere Frage: Wie erfolgt die somit für alle medizinischen Fach- und Funktionsbereiche eines Krankenhauses relevante Palliativversorgung?

Obwohl der Nutzen einer palliativmedizinischen Versorgung im gesamten Behandlungsverlauf bereits wissenschaftlich untermauert wird, gibt es eine Forschungslücke hinsichtlich der organisatorischen und sozialen Bedingungen der Integration bzw. der Gründe für ihr Misslingen. Denn Forschungsaktivitäten im Bereich der Palliativversorgung beschränken sich bisher meist auf die Untersuchung spezialisierter Bereiche wie Palliativstationen, Palliativkonsildienste (PKD) oder die Spezialisierte Ambulante Palliativversorgung (SAPV). Zudem lassen sich Ergebnisse und Erfahrungen aus anderen Ländern, in denen diese Forschungslücke gefüllt wurde, aufgrund der sehr unterschiedlichen Medizinkulturen sowie Organisations-, Rechts- und Finanzierungsmodelle der Gesundheitssysteme schwerlich übertragen, sehr wohl aber als Lernmodelle betrachten [9–12].

Für ein besseres Verständnis der Voraussetzungen für die Einbeziehung palliativer Ansätze in alle medizinischen Bereiche und Fachdisziplinen ist daher eine gründliche Erforschung der handlungsleitenden bzw. -rechtfertigenden Konzepte stationärer Akteure jenseits der Palliativversorgung in Deutschland notwendig. Ärzte und Ärztinnen sind im hierarchisch organisierten Krankenhaus diejenigen, die maßgeblich Diagnostik und Therapie verantworten und im Spannungsfeld von „ärztlichem Ethos und der ökonomisch administrativen Rationalität“ entscheiden [13, S. 434]. Wie erleben sie die Behandlung palliativer Patient*innen, dieser nicht Heilbaren, gar Sterbenden im Krankenhaus, die Vogd als „Verstörungen“ routinierter Abläufe identifiziert hat [13, S. 435]? Im Fokus der vorliegenden qualitativen Untersuchung steht daher die ärztliche Perspektive als soziale Repräsentation der Behandlungspraxis im organisationalen Feld Krankenhaus.

Für eine grundlegende Kontextualisierung der Untersuchung stelle ich in Kapitel 2 zunächst als Rahmenbedingung die Rolle des Krankenhauses in der medizinischen Versorgung dar, konkret in der Behandlung schwerstkranker und sterbender Patient*innen unter rechtlichen, ökonomischen, medizinischen und ethischen Gesichtspunkten. Aus den theoretischen Vorüberlegungen zu ärztlichen Herausforderungen in palliativen Behandlungssituationen, den daraus resultierenden Implikationen für die Ärzt*in-Patient*in-Beziehung, den ärztlichen Einstellungen zu spezialisierten palliativmedizinischen Angeboten sowie der Entscheidungsfindung am Lebensende als Ausnahmesituation entwickle ich die Fragestellung für die vorliegende qualitative Untersuchung weiter (Kap. 3). Daran anschließend stelle ich die methodologische Konzeption und methodische Durchführung vor (Kap. 4). Die Rekonstruktion der ärztlichen Erfahrungen mit der Behandlung schwerstkranker und sterbender Patient*innen und die Zusammenführung der Ergebnisse im ärztlichen Postulat vom Sterbendürfen im Krankenhaus erfolgt in Kapitel 5. Abschließend ordne ich die Analyseergebnisse in gegenwärtige wissenschaftliche Diskurse ein und lote ihr Potenzial für Forschung und Praxis aus (Kap. 6).

2 Rahmenbedingungen und Stand der Forschung

Fragen zum Umgang mit Lebensphänomenen wie Krankheit und Sterben sind Themen der Bioethik; und Düwell stellt dazu fest: „Die Fragen der Bioethik sind nur in interdisziplinärer Zusammenarbeit zu beantworten.“ [14, S. 25]. In der vorliegenden Arbeit trage ich dieser Forderung nach Interdisziplinarität Rechnung und beziehe Forschungsarbeiten aus unterschiedlichen Fachdisziplinen zum Thema Sterben im Krankenhaus ein: Medizinsoziologie, Medizinethik, Anthropologie, Ethnologie, Psychologie und Public Health. Die Medizin ist traditionell ein Feld, in dem verschiedenste medizinische und auch nicht-medizinische Professionen und Fachdisziplinen zusammenarbeiten. Da der Fokus dieser Studie auf den stationsärztlichen Erfahrungen mit der Behandlung schwerstkranker und sterbender Menschen im Krankenhaus liegt, gehe ich spezifischer auf Überlegungen zum ärztlichen Handeln ein.

Mit der Vorstellung der institutionellen, organisationalen, rechtlichen, ökonomischen und ethischen Rahmenbedingungen möchte ich die Leser*innen in diesem Kapitel einstimmen auf die heterogenen Anforderungen und Ansprüche an die medizinische Behandlung nicht heilbar oder schwer chronisch Erkrankter im Krankenhaus (vgl. Kap. 2.1.). Daran anschließend vertiefe ich den Blick auf theoretische und empirische Überlegungen zum ärztlichen Erleben und (Be)Handeln schwerstkranker und sterbender Menschen (vgl. Kap. 2.2.).

2.1 Institutionalisierung, Verrechtlichung und Professionalisierung der Sterbebegleitung

Mit den Fortschritten der Medizin und dem demografischen Wandel in modernen Gesellschaften haben sich seit Mitte des 20. Jahrhunderts die Fragen zum Thema Sterben und Tod grundlegend geändert [15–16].⁷ Dies betrifft:

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  den Zeitpunkt des Todeseintritts (Wann?), der durch die Möglichkeiten der Reanimation und der künstlichen Lebensverlängerung dem medizinischen Handeln und damit der verantwortbaren Entscheidung unterliegt;
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  den Ort des Sterbens (Wo?), da Sterben überwiegend in Institutionen wie Krankenhäusern, (geriatrischen) Pflegeeinrichtungen oder Hospizen stattfindet;
• –
  und die Bedingungen des Sterbens (Wie?), die mit Bezug zum Zeitpunkt und dem Ort des Sterbens u. a. medizinische, ethische, rechtliche, ökonomische und habituelle Fragen aufwerfen.

Im Gesundheitswesen finden sich diese Fragen wieder in einem Spannungsfeld von Kooperation und Wettbewerb. Sie finden sich ebenfalls wieder als gravierende Kulturunterschiede in der Medizin, beispielsweise in den Gegensätzen von kurativ vs. palliativ, ambulant vs. stationär und disziplinär vs. inter- und multidisziplinär [23–25]. Diese Kulturunterschi...

Inhaltsverzeichnis

• Title Page
• Copyright
• Contents
• Abkürzungsverzeichnis
• 1 Einleitung
• 2 Rahmenbedingungen und Stand der Forschung
• 3 Reformulierung der Ausgangsfrage und Forschungsziele
• 4 Methoden
• 5 Ergebnisse
• 6 Diskussion
• 7 Kurzfassung: Sterben dürfen im Krankenhaus
• 8 Abstract: Permission to die in the Hospital
• Anhang I: Studieninformation
• Anhang II: Interviewleitfaden
• Anhang III: Kurzfragebogen
• Anhang IV: Einladung zum Diskussionsforum
• Literaturverzeichnis
• Stichwortverzeichnis