Psychotherapie mit älteren Menschen

Wertschätzende therapeutische Beziehungen aufbauen

Matthias Reiss

• Verlag: Junfermann Verlag
• Jahr: 2013
• ISBN drucken:
  9783873878440
• eBook-ISBN:
  9783873879324
• Thema: Psychologie
• Thema: Geschichte & Theorie in der Psychologie

Die Anzahl älterer Menschen in der Psychotherapie wird in den kommenden Jahren immer weiter zunehmen. Aufgabe der behandelnden Ärzte und Therapeuten wird es daher sein, nicht nur die Therapie auf die Bedürfnisse der Klienten abzustimmen, sondern auch ihre eigene Kompetenz, ihr Wissen über die jeweiligen (historischen) Hintergründe, zu erweitern.Das Buch von Marc E. Agronin geht stark praxisorientiert und feinfühlig auf die Besonderheiten der Therapie mit älteren Klienten ein. Agronin beschäftigt sich sowohl mit dem Wie der Therapie als auch mit dem Was. Sein Ansatz geht auf die Tatsache zurück, dass ein Verstehen des Alterns allein nicht ausreicht, um den Klienten in seiner jeweiligen Situation aufzufangen. Das gelingt vielmehr mit einem verstärkten Blick auf die interpersonellen Aspekte der Arbeit. Der Leser profitiert von den Erfahrungen des Autors und erkennt, wie wichtig die wertschätzende Beziehung für den Erfolg der Therapie ist.

1. Ältere Menschen in der Therapie – eine Bestandsaufnahme

Was ist gemeint, wenn wir einen Klienten[1] als alt bezeichnen? Was geschieht mit einer Person über die Zeit hinweg, das sie altern lässt? Und welche grundlegenden Aspekte des Altseins sind für die Psychotherapie besonders relevant? Das sind die zentralen Fragen dieses Kapitels. Die Begriffe älter oder alt werden im gesamten Text gleichbedeutend verwendet. Beide Bezeichnungen beziehen sich im Allgemeinen auf Personen, die mindestens 65 Jahre alt sind. Und bei ihnen geht es mehr oder weniger um psychotherapeutische Probleme, die mit dem Alter zusammenhängen. Das Ausgangsalter von 65 Jahren ist gewiss keine magische Zahl. Es gibt in diesem Alter keinen spezifischen Wendepunkt, der sich an körperlichen oder psychologischen Ereignissen festmachen ließe und durch den eine Person automatisch das Etikett „Altsein“ bekommt. Dennoch spricht man in der wissenschaftlichen Literatur im Allgemeinen ab einem Alter von 65 Jahren davon, dass jemand alt ist; das geht vielleicht auf die Tatsache zurück, dass es sich hier um den Zeitpunkt handelt, an dem Personen in den Vereinigten Staaten die Leistungen des staatlichen Gesundheitsdienstes Medicare in Anspruch nehmen können. (Auch in Deutschland liegt die übliche Regelaltersgrenze, um Rente beziehen zu können, noch bei 65 Jahren.) Inzwischen scheint das Image der 65-Jährigen jedoch immer „jünger“ geworden zu sein, vor allem weil die am schnellsten anwachsende Altersgruppe tatsächlich die der 85-Jährigen und Älteren ist, wobei 100-Jährige das am schnellsten wachsende Einzelalter repräsentieren (U. S. Census Bureau, 1999). Die Mehrheit der älteren Menschen, mit denen Therapeuten arbeiten, befindet sich in ihren Achtziger- und Neunzigerjahren. Andererseits ist es durchaus möglich, dass Personen, die nur wenig jünger als 65 Jahre alt sind, viele der gleichen Probleme aufweisen, die man bei älteren Personen beobachten kann. Sinnvollerweise beziehen sich die Informationen, die in diesem Buch gegeben werden, daher weniger auf ein genaues Alter, sondern konzentrieren sich stärker auf die aktuellen Probleme, die mit dem Alter an sich einhergehen.

1.1 Was ist alt?

Ein wesentliches Werkzeug in jedem therapeutischen Setting ist die Uhr. Das ständige Fortschreiten ihrer Zeiger erfasst nicht nur die Zeit, die man mit dem Klienten verbracht hat. Von ihr hängt auch der Plan für die anstehende Arbeit ab, sie legt das erforderliche Honorar fest und kreiert die Klientengeschichte, die wir am Ende zu einer Erarbeitung und zu einem Behandlungsplan miteinander verbinden. Und trotz der unvermeidlichen Einförmigkeit jeder Minute und jeder Stunde, die wir mit dem Klienten verbringen, ist die Erfahrung der Zeit etwas recht Dehnbares. Die Zeit in der Therapie erscheint kurz oder lang, routinemäßig oder folgenschwer, und sie kommt uns je nach den Ereignissen der Stunde als etwas Fernes oder als etwas Absorbierendes vor. Wir können die Zeit eigentlich nicht zurückdrehen, doch die Klientengeschichte, über die während der therapeutischen Sitzung gesprochen wird, und ihr Einfluss auf Lebensereignisse kann alle Zeitgrenzen überspringen sowie entfernte Erinnerungen und Emotionen wiederaufleben lassen; und dies widersetzt sich dem Konzept einer Vergangenheit.

Das Konzept des Alterns, das wir bei unserer Arbeit mit älteren Klienten nutzen, hat ähnliche Eigenschaften. Die aktuellen Theorien zum biologischen Altern oder der Vergreisung setzen eine molekulare Uhr in unserer DNA voraus, die einen Überblick über die Zeit behält und die mit den Veränderungen im Körper und im Gehirn des Menschen zusammenhängt. Diese zelluläre Uhr wurde in den frühen 1960er-Jahren von dem Biologen Leonard Hayflick entdeckt, der beobachtet hatte, dass menschliche Zellen in Zellkulturen eine begrenzte Anzahl von Teilungen vollziehen und dann absterben. Dieses Phänomen, bekannt als Hayflick-Grenze, lässt sich auf dem molekularen Niveau bestimmen, indem man eine Region sich wiederholender DNA am Ende jedes Chromosoms (bekannt als Telomer) bei jeder Zellteilung verkürzt (Hayflick, 1994 / 1996). Zugleich häufen sich in den Zellen des Menschen langsam Schädigungen an der DNA und anderen Strukturen; dies geschieht aufgrund der Ansammlung toxischer Stoffe wie etwa stark reaktionsfähiger Sauerstoffmoleküle, die man freie Radikale nennt. Der Stoffwechsel und die Funktionstüchtigkeit der Zellen wird zudem beeinträchtigt durch die kumulativen Wirkungen einer abnormen Reaktion von Zucker mit Proteinen (dies geschieht etwa bei Prozessen wie der Glykierung und der Vernetzung von Proteinen und Zucker), durch ein sinkendes Niveau stimulierender Wachstumsfaktoren und anderer Hormone und durch ein überschüssiges Niveau von Stresshormonen, die man als Glukokortikoide bezeichnet (Butler, 2008; Sapolsky, Krey & McEwen, 1986).

Die unmittelbaren Ergebnisse der zellulären Vergreisung auf der Ebene des Körpergewebes und der Organe schließen eine lineare Abnahme der Funktionen ein: geringerer Abbau der Toxine im Blut durch die Leber und die Nieren; abnehmende Stärke und Widerstandskraft des Muskel-, Knochen- und Bindegewebes; eine geringere Vitalkapazität der Lunge und ein geringeres Herzminutenvolumen; eine herabgesetzte Genauigkeit der sensorischen Organe; und im Gehirn die Verlangsamung der geistigen Verarbeitung und das erhöhte Risiko für kognitive Störungen (Leventhal & Burns, 2004; Rupert, Loewenstein & Eisdorfer, 2004). Insgesamt definiert Arking diesen gesamten Prozess des Alterns als zeitabhängige Serie kumulativer, progressiver, intrinsischer und schädlicher funktionaler und struktureller Veränderungen, die sich gewöhnlich bei der Geschlechtsreife zu manifestieren beginnen und schließlich im Tod ihren Höhepunkt erreichen (2006, S. 11). Bis dahin haben wir ein gewisses Maß an Kontrolle über die Ereignisse, die den Prozess des biologischen Alterns entweder erleichtern oder verzögern; und zunehmend erkennen wir das, was James Fries (1980) als eine Verdichtung von Krankheit und Behinderung in einer viel späteren und kürzeren Zeitspanne für diejenigen beschrieben hat, die 100 Jahre und länger leben.

Die Erfahrung des Alterns jedoch ist ein völlig anderer Prozess, der weniger durch das Fortbewegen der Uhrzeiger oder durch Telomerstränge an den Chromosomen erfasst wird, sondern vielmehr durch die Augenblicke der Freude oder der Enttäuschung, der Einsamkeit oder der Intimität und durch die lebenswichtigen Verwicklungen oder Routinen, mit denen wir unser Leben füllen. Gerade an diesen Reibungspunkten zwischen einem alternden Körper und einem alternden Geist kommt der Therapeut hinzu. Der darauffolgende therapeutische Prozess wird unabhängig von der Behandlungsform durch mehrere zentrale Elemente gestaltet. Und dazu gehören der Zustand des alternden Gehirns, die Anpassung des Individuums an das Altern, gesellschaftliche und historische Kräfte sowie die psychologischen Stärken und Schwächen, die sich durch die Persönlichkeit des Individuums und seine permanente Entwicklung über den Lebenszyklus hinweg ergeben.

1.2 Das alternde Gehirn

Die Paradoxien des Alterns, die in der Einleitung zu diesem Buch beschrieben wurden, gehen alle zurück auf Gegensätze zwischen dem Altern der Gehirnstrukturen (was verbunden ist mit dem Einfluss auf eigenständige neuropsychologische Funktionen) und einer weitreichenderen Sicht auf die menschliche Erfahrung im hohen Alter. Diese gegensätzlichen Elemente werden bald klarer werden.

Im Augenblick der Geburt hat das Gehirn des Menschen bereits die Hälfte seines ursprünglichen Bestands an 200 Milliarden Gehirnzellen oder Neuronen abgebaut. Hier handelt es sich um ein anschauliches Beispiel für die Tatsache, dass sich das Gehirn vom Zeitpunkt seiner ursprünglichen Herausbildung an aktiv umformt, um die Verfügbarkeit und die Verbindungsfähigkeit der wichtigen Zentren zu maximieren, während gleichzeitig andere Komponenten zurückgestutzt werden. Ein ungeheuer großer Teil der neuronalen Entwicklung geschieht in der Zeit zwischen Kindheit und frühem Erwachsenenalter; dies führt auf dem Höhepunkt zu gut über 100 Billionen Verbindungen oder Synapsen zwischen Neuronen. Wenn jedoch der Prozess des Alterns über das mittlere Erwachsenenalter hinausgeht, kehrt sich diese Entwicklung um: Es kommt überall im Gehirn zu einem zunehmenden Verlust von Neuronen, der durch all die Faktoren, die mit zellulärer Vergreisung einhergehen, herbeigeführt wird, aber auch durch variable extrinsische pathologische Faktoren wie etwa kleinere Schädigungen der Gefäße aufgrund einer Arteriosklerose und Bluthochdruck, eine direkte Verletzung, Kontakt mit toxischen Stoffen, Schlaganfall und neurodegenerative Hirnstörungen wie etwa die Alzheimer-Krankheit und andere Formen der Demenz.

Man schätzt, dass das Gehirn im Alter von 65 bis 90 Jahren unter normalen Bedingungen zwischen zehn und 80 Prozent der Neuronen in diversen Regionen des Gehirns verliert; besonders schwer sind die subkortikalen Zentren betroffen, wie etwa der Hypocampus, der Meynert-Kern und der Locus caeruleus, die jeweils entscheidend für die Gedächtnisfunktionen und die Emotionsregulation sind (Timiras, 1994; Victoroff, 2005). Diese sich kumulierende Schädigung der Neuronen und ihr Verlust führen zum Rückgang bei der Synthese, Freisetzung und synaptischen Gesamtweiterleitung zentraler Neurotransmitter wie etwa Norepinephrin, Acetylcholin, Dopamin und GABA (Rupert et al., 2004; Victoroff, 2005); dies schafft häufig die Voraussetzung für Persönlichkeitsstörungen, affektive Störungen und Verhaltensstörungen, die die Klienten in die Therapie bringen. Sieht man sich ein beliebiges gealtertes Gehirn an, so findet man eine generalisierte Atrophie, eine Erweiterung der mit Flüssigkeit gefüllten Hirnventrikel und das Vorliegen einer mikroskopischen Pathologie, wie etwa extrazelluläre, mit Amyloiden gefüllte Plaques und ein intrazelluläres Gewirr aus Proteinen und feinen Nervenfasern – das sind dieselben Merkmale, wie man sie in viel größerem Umfang bei der Alzheimer-Krankheit beobachten kann (Pickholtz & Malamut, 2008).

Welche Auswirkungen haben nun diese normalen anatomischen Veränderungen auf die eigentlichen Hirnfunktionen? Die Antwort ist nicht eindeutig. Denn der normale Abbau an Neuronen im älteren Gehirn ohne Demenz ist recht variabel, und man konnte nicht nachweisen, dass er mit bestimmten Beeinträchtigungen korreliert. Wir wissen jedoch, dass das Altern mit einem leichten, aber vorhersagbaren Rückgang folgender Funktionen einhergeht:

• des Ultrakurzzeit-, Kurzzeit- und Arbeitsgedächtnisses,
• der kognitiven Verarbeitungsgeschwindigkeit,
• der selektiven und der geteilten Aufmerksamkeit,
• den komplexen Fertigkeiten des räumlichen Sehens,
• des Sprachverständnisses,
• der Wortflüssigkeit,
• der Fähigkeit, Gegenstände zu benennen,
• der psychomotorischen Leistung,
• der nummerischen Fähigkeiten und
• der Sinneswahrnehmung (Mahncke, Bronstone & Merzenich, 2006; Rupert et al., 2004; Schaie & Willis, 1993; Sugar & McDowd, 1992).

Die typischen Muster des Rückgangs von Anfang 20 bis Mitte 80, wie man sie in der Seattle Longitudinal Study (Schaie, 2005; Siegler et al., 2009) beobachtet hat, sind in Abbildung 1.1 dargestellt. Wie man in der Abbildung sehen kann, erreichen Fertigkeiten wie die nummerische Intelligenz und die Wortflüssigkeit früh ihren Höhe...

Inhaltsverzeichnis

• Danksagung
• Einleitung
• 1. Ältere Menschen in der Therapie – eine Bestandsaufnahme
• 2. Herausforderungen für die Therapie und Gegenübertragung
• 3. Altersgerechte Einschätzung in der Therapie
• 4. Arbeit mit Familien und Betreuungspersonen
• 5. Die Altersgleichung: Wie beeinflusst das Altern eine psychische Krankheit?
• 6. Die Arbeit mit kognitiv beeinträchtigten Klienten
• 7. Formen der Psychotherapie
• 8. Zusammen sind wir stark: Gruppenpsychotherapie
• 9. Die neunte Phase: Die Rolle des Therapeuten in der letzten Lebensphase
• Literatur
• Anmerkungen
• Index