Akzeptanz- und Commitment-Therapie

Therapeutische Skills kompakt

Paul E. Flaxman, Guido Plata

• Verlag: Junfermann Verlag
• Jahr: 2014
• ISBN drucken:
  9783955710019
• eBook-ISBN:
  9783955710118
• Thema: Psychologie
• Thema: Angewandte Psychologie

Grundlagen der Akzeptanz- und Commitment-TherapieDie Akzeptanz- & Commitment-Therapie, kurz ACT, ist eine moderne Verhaltenstherapie. Im Gegensatz zu eher traditionellen kognitiven Verhaltenstherapien zielt die ACT nicht darauf ab, unerwünschte Gedanken oder Emotionen zu reduzieren oder zu eliminieren. Die Klienten lernen stattdessen, ihre Energie auf ein zufriedenstellendes Leben zu fokussieren, und zwar trotz negativer Gedanken und Empfindungen. Dieses Buch demonstriert übersichtlich und einprägsam, wie das gelingen kann. Wie hat sich die ACT entwickelt? Was sind ihre typischen Kennzeichnen? Und wie grenzt sie sich von anderen Therapien ab? Hier erhalten Sie eine fundierte Einführung.Das Buch ist ein weiterer Band aus der Reihe "Therapeutische Skills kompakt", in der Theorie und Praxis einzelner Therapieformen fundiert und kurzweilig vorgestellt werden.

TEIL II:
DIE PRAKTISCHEN GRUNDLAGEN DER AKZEPTANZ- UND COMMITMENT-THERAPIE

15. Eine Übersicht über die therapeutischen Strategien der ACT

Wir beginnen die zweite Hälfte dieses Buches mit einer Übersicht über die therapeutischen Strategien der ACT. Unser Ziel ist, dem Leser einige der praktischen Merkmale der ACT vorzustellen, die für diese Therapie charakteristisch sind und die dann in den nachfolgenden Kapiteln eingehender erörtert werden. Als Erstes zeigen wir, wie die therapeutischen Strategien der ACT den sechs Kernprozessen, die in Teil 1 beschrieben wurden, zugeordnet werden. Dann stellen wir die diversen Formate vor, die bei der Durchführung der ACT verwendet werden können, und betonen erneut die prozessgeleitete Natur des ACT-Ansatzes.

ACT-Therapeuten nutzen die folgenden, miteinander zusammenhängenden therapeutischen Strategien (angepasst nach Hayes, 2004b):

1. Herausstellen der Ineffektivität von Erlebensvermeidung und der Kosten, die sie fordert;
2. Etablierung der Fertigkeiten Akzeptanz und Defusion, um die literale Bedeutung von Kognitionen zu durchbrechen und zu vollumfänglichem Kontakt mit schwierigen Geistesinhalten zu ermutigen;
3. Abgrenzung eines Selbstempfindens, das sich von schwierigen psychischen Geistesinhalten unterscheidet und daher nicht von diesen bedroht wird (Selbst-als-Kontext);
4. Förderung des Kontaktes mit dem Erleben des gegenwärtigen Augenblicks;
5. Unterstützung bei der Klärung von Werten als gewählte Lebensrichtungen, Unterscheidung zwischen Werten und Zielen / Handlungen sowie
6. Aufbau zunehmend größerer Muster engagierten Handelns, die mit gewählten Werten verbunden sind.

Die erste der aufgelisteten therapeutischen Strategien – Untergraben von Erlebensvermeidung – wird im Modell der psychischen Flexibilität in Abbildung 11.1 nicht explizit erwähnt, ist jedoch ein gängiger Ausgangspunkt für ACT-Interventionen. Diese Strategie ist dafür ausgelegt, Kontakt zum Erleben der Auswirkungen, Kosten und „Durchführbarkeit“ von Erlebenskontrolle auf Seiten des Klienten herzustellen, und wird in Kapitel 17 und 18 eingehender beschrieben.

Die anderen therapeutischen Strategien werden den sechs Kernprozessen, die psychische Flexibilität fördern, direkt zugeordnet. Für das Verständnis der praktischen Aspekte der ACT ist es hilfreich, sich Akzeptanz, Defusion, Selbst-als-Kontext und Kontakt mit dem gegenwärtigen Augenblick (Präsenz) als die vier Komponenten der Gruppe von Fertigkeiten der Achtsamkeit und Akzeptanz vorzustellen, während Kontakt mit dem gegenwärtigen Augenblick (Präsenz), Selbst-als-Kontext, Werte und engagiertes Handeln zusammen die Gruppe der wertebasierten Handlungsfertigkeiten bilden (Hayes, 2004b). Die Überlappung zwischen diesen beiden Fertigkeitsgruppen ist gewollt, und sie betont auch die wechselwirkende und verflochtene Natur der ACT-Prozesse. Das bedeutet, die Aktivierung eines Prozesses (wie Defusion) aktiviert andere Prozesse (wie Akzeptanz, Selbst-als-Kontext, Kontakt mit dem gegenwärtigen Augenblick). Tatsächlich kann sich ein ACT-Therapeut in jeder beliebigen Sitzung auf ein oder zwei Kernprozesse konzentrieren oder auch eine Reihe von Prozessen zusammenführen, um dem sich darstellenden Material des Klienten zu begegnen (Luoma, Hayes & Walser, 2007).

Die ACT wird oft als achtsamkeitsbasierter Behandlungsansatz beschrieben, was die Bedeutsamkeit der Prozesse der Achtsamkeit und der Akzeptanz im Hexaflex-Modell widerspiegelt (vgl. Abb. 11.1). Daher strebt die ACT, im Einklang mit anderen achtsamkeitsbasierten Interventionen (siehe beispielsweise Baer, 2006; Kabat-Zinn, 1990; Segal, Williams & Teasdale, 2002) danach, die Funktion der inneren Ereignisse (etwa Gedanken, Gefühle, Erinnerungen, Verhaltensimpulse und körperliche Empfindungen) zu verändern, ohne zu versuchen, den Inhalt oder die Häufigkeit dieser Ereignisse zu modifizieren. Mit anderen Worten, die ACT verändert – wie andere achtsamkeitsbasierte Interventionen auch – welche Beziehung ein Individuum zu seinen schwierigen Geistesinhalten hat oder in welcher Weise es darauf reagiert. Die ACT unterscheidet sich jedoch insofern von anderen achtsamkeitsbasierten Interventionen, als dass sie Fertigkeiten in Bezug auf Achtsamkeit und Akzeptanz kultiviert, um Klienten beim Führen eines vitaleren, zielgerichteteren und sinnerfüllteren Lebens zu helfen. Diese enge Verbindung zwischen achtsamkeits- und wertebasierten Verhaltensveränderungsprozessen ist ein Kernaspekt der ACT-Praxis, und sie wird auch in den folgenden Kapiteln eingehender behandelt werden.

Anwendungsformat

Die ACT kann auf unterschiedliche Weise strukturiert und durchgeführt werden, je nach dem therapeutischen Kontext und dem sich darstellenden Problem des Klienten. Beispielsweise wird die ACT oft über den recht standardmäßigen Zeitraum von zehn bis zwölf Therapiesitzungen durchgeführt, aber sie wurde außerhalb des traditionellen klinischen Kontextes (etwa im Rahmen von Workshops mit gesundheits-, berufs- oder bildungsbezogenem Hintergrund) auch schon in kürzeren Formaten erfolgreich angewendet.

ACT-Interventionen fallen oft in eines von zwei Grundformaten (Luoma, Hayes & Walser, 2007). Das erste folgt größtenteils der oben aufgelisteten Abfolge der therapeutischen Strategien und spiegelt auch die Struktur vieler ACT-Texte wider (einschließlich des vorliegenden Buches). Im zweiten Format erfolgt eine formale Werteeinschätzung und -klärung zu Beginn der Therapie, und alle anderen Prozesse werden dann in dem Kontext anvisiert, die Fähigkeit zum Einschlagen wertekonformer Richtungen des Verhaltens zu verbessern (siehe Dahl, Wilson, Luciano & Hayes, 2005).

Über diese Anwendungsvariationen hinaus unterscheiden sich spezifische ACT-Techniken, Metaphern und Erlebensübungen auch in Bezug darauf, wann und wie sie eingesetzt werden. Beispielsweise umfasst die ACT strukturierte Achtsamkeitsarbeit, während der die Klienten Meditationsübungen durchführen, die Kontakt zum gegenwärtigen Augenblick, Defusion und Akzeptanz fördern sollen. Allerdings wird Achtsamkeit von ACT-Therapeuten auch spontan eingesetzt, etwa wenn ein Klient aufgefordert wird, einfach nur mal einige Zeit mit einer Sitzmeditation zu verbringen (dem „Bei-Problemen-Sitzen“), in der er sich mit schwierigen Gedanken oder Emotionen befasst, die während der Sitzung zu Tage getreten sind (siehe Kapitel 21). Insgesamt ist die ACT ein prozessgeleiteter Ansatz, und zwar insofern, als dass ACT-Praktiker die sechs Prozesse anvisieren und kultivieren, die psychische Flexibilität fördern. In der Folge beinhaltet die ACT viel mehr als nur die Anwendung der diversen Metaphern, Interventionen und Techniken, die wir in den folgenden Kapiteln beschreiben werden. Vor allem erfordert die ACT eine distinktive therapeutische Haltung, die psychische Flexibilität modelliert und verstärkt, und eine therapeutische Beziehung, die auf Gleichgestelltheit, Mitgefühl und Verbundenheit basiert (siehe Kapitel 30). Daher wird als essentiell angesehen, dass ACT-Praktiker sich nicht nur ein breites und flexibles Spektrum an ACT-konsistenten Techniken aneignen, sondern auch ein erlebnisbasiertes persönliches Verständnis psychischer Flexibilität (Strosahl, Hayes, Wilson & Gifford, 2004).

16. ACT-basierte Fallkonzeptentwicklung

Es wurden diverse umfangreiche Beispiele zur ACT-basierten Fallkonzeptentwicklung veröffentlicht, darunter auch ein Buch von Bach und Moran (2008) sowie Buchkapitel von Luoma, Hayes und Walser (2007) und Wilson und DuFrene (2009). Die Fallkonzeptentwicklung in der ACT unterscheidet sich von konventionelleren Methoden, bei denen die Feststellung der An- oder Abwesenheit von diagnostischen Symptomen gemäß ICD-10 oder DSM-IV das primäre Ziel ist. Während die Identifikation von diagnostischen Symptomen (die im Wesentlichen mit problematischen Gedanken, Emotionen und anderen Verhaltensweisen gleichzusetzen sind) wichtig ist, wird die Identifikation dieser problematischen Verhaltensweisen in behavioralen Psychotherapieansätzen lediglich als erster Schritt angesehen. Aus einer behavioralen (und einer ACT-basierten) Perspektive heraus betrachtet ist es außerdem notwendig, festzustellen, welchen Funktionen problematische Verhaltensweisen dienen, damit sie effektiv verändert werden können.

Verhaltensweisen, deren Funktion in der Vermeidung belastender Erlebnisse besteht, bilden eine kritische funktionale Klasse, die in der ACT angegangen werden muss. Eine breite Palette von Verhaltensweisen kann mit dem Ziel, Leiden zu lindern oder zu eliminieren, ausgeführt werden, und diese topografisch unterschiedlichen Verhaltensweisen bilden die Grundlage separater psychischer Störungen (beispielsweise könnten Menschen mit einer Zwangsstörung diverse Rituale vollführen, um Leiden zu vermeiden; substanzabhängige Menschen gebrauchen Drogen, um Leiden zu vermeiden; Menschen mit Angststörungen versuchen angstauslösende Situationen zu vermeiden und so fort). Aus der Sicht der ACT werden all diese unterschiedlichen Verhaltensweisen jedoch als funktional äquivalent angesehen, sofern zu ihren gemeinsamen Zielen auch Erlebensvermeidung zählt. In der Therapie gilt, dass eine Reihe unterschiedlicher Verhaltensweisen auf praktisch dieselbe Weise behandelt werden kann, sobald man sie als Elemente derselben funktionalen Klasse identifiziert hat. Wenn beispielsweise der Klient diverse Arten von Vermeidungsverhalten als ineffektiv und dem Handeln im Einklang mit den eigenen Werten hinderlich ansieht, so kann im Prinzip dieselbe Gruppe von achtsamkeitsbasierten Strategien (Achtsamkeit ist das Gegenteil von Erlebensvermeidung) auf jede dieser Verhaltensweisen angewendet werden, unabhängig davon, in welche diagnostische Kategorie die einzelnen Verhaltensweisen fallen. Die Verhaltensweisen sind zwar topografisch unterschiedlich, aber funktional äquivalent. Sie sind allesamt Instanzen der Erlebensvermeidung, weshalb theoretisch auch dieselben Interventionen auf sie angewendet werden können. Die Einschätzung von Erlebensvermeidung wird in der Phase der kreativen Hoffnungslosigkeit in der ACT mit aller Entschlossenheit durchgeführt (siehe Kapitel 18), auch wenn man im Verlauf der Therapie oft darauf zurückkommt.

Aus dieser Perspektive ist es nicht überraschend, dass man über die große Vielfalt von wertekonsistenten Verhaltensweisen, die einem offenstehen, auch sagen könnte, dass sie eine eigene funktionale Klasse bilden. Wilson und DuFrene (2009) ermutigen Klienten, ihr eigenes „Menü“ an großen und kleinen wertekonsistenten Verhaltensweisen zusammenzustellen, für die sie sich dann in jedem Moment entscheiden können. Beispielsweise könnte ein Vater, der zu seinen Werten zählt, ein unterstützender, liebevoller, fürsorglicher und engagierter Elternteil für seine Tochter zu sein, eine ganze Reihe von Verhaltensweisen finden, um diesen Wert umzusetzen: danach streben, sich in ihrer Gegenwart auf den Augenblick zu konzentrieren; sich anhören, wie ihr Tag verlaufen ist; ihr eine ganze Reihe von Dingen beibringen; mit ihr spielen; mit ihr fernsehen; sie loben, wenn sie sich angemessen verhält; ihr sagen: „Ich liebe dich“, und so fort. Topografisch betrachtet scheinen diese Verhaltensweisen sich zu unterscheiden, aber auf der funktionalen Ebene dienen sie allesamt dazu, mehr Sinnerfülltheit, Zielgerichtetheit und Vitalität in das Leben des Vaters einzubringen, indem sie Unterstützung, Liebe, Fürsorge und das aktive Engagement in Bezug auf diesen speziellen Wert demonstrieren. Sich eine solch breite Palette unterschiedlicher Verhaltensweisen als funktional ähnlich und letztlich durch die Parameter des zugrunde liegenden Wertes geleitet vorzustellen, kann den Klienten dabei helfen, effektiver Verhaltensweisen zu improvisieren, die mit den unterliegenden Werten konsistent sind, aber zuvor nicht berücksichtigt wurden. Und wenn man „Klassen“ von Werten und korrespondierende Verhaltensweisen klar abgegrenzt hat, erhält man explizite Messinstrumente, mit denen Therapeut und Klient feststellen können, ob und wann spezifische Arten von Erlebensvermeidung einem Leben im Einklang mit den eigenen Werten entgegenstehen.

Wilson und DuFrene (2009, S. 149–196) beschrieben ein ACT-Konzeptualisierungsschema, das sich auf die spezifischen Subprozesse konzentriert, welche die Achtsamkeits- und Veränderungskomponenten der ACT ausmachen: Akzeptanz, Kontakt zum gegenwärtigen Augenblick, kognitive Defusion, Selbst-als-Kontext, Werte und Engagement. Dieser Ansatz (das Hexaflex Functional Dimensional Experiential Interview oder HFDEI) scheint gut dafür geeignet, die Aufmerksamkeit eines Therapeuten auf die spezifischen ACT-Prozesse zu fokussieren, von denen man annimmt, dass sie Veränderungen fördern. Das HFDEI liefert verhaltensspezifische Ankerpunkte, die dem Therapeuten gestatten, ein Likert-Rating davon vorzunehmen, wie gut oder schlecht der Klient jeden der Prozesse verkörpert. Ein Klient beispielsweise, der angibt, viele Erlebnisse zu vermeiden, in den Sitzungen häufig versucht, seine Gedanken oder Gefühle zu verändern, und der im Einschätzungsinterview häufig implizit und explizit um Rückversicherung vom Therapeuten ersucht, kann einen Punktwert von eins im Bereich „Akzeptanz“ erhalten, was auf ein sehr niedriges Ausmaß von Akzeptanz hindeuten würde. Demgegenüber würde ein Klient, der seine Aufmerksamkeit leicht und sanft verlagert, wenig oder gar keine Grübelei oder Besorgnis zeigt und dessen Beschreibungen seiner Erlebnisse im Zuge des Interviews hochgradig detailliert sind, einen sehr hohen Punktwert im Bereich „Kontakt zum gegenwärtigen Augenblick“ erhalten. Das HFDEI verlangt dem Therapeuten ...

Inhaltsverzeichnis

• Über dieses Buch
• Vorwort
• Widmungen und Danksagungen
• TEIL I: DIE THEORETISCHEN GRUNDLAGEN DER AKZEPTANZ- UND COMMITMENT-THERAPIE
• TEIL II: DIE PRAKTISCHEN GRUNDLAGEN DER AKZEPTANZ- UND COMMITMENT-THERAPIE
• Literatur
• Anmerkungen
• Index