CBASP - Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy

Chronische Depressionen effektiv behandeln

James P. McCullough, Elisabeth Schramm, Kim Penberthy

• Verlag: Junfermann Verlag
• Jahr: 2015
• ISBN drucken:
  9783955714642
• eBook-ISBN:
  9783955714659
• Thema: Psychologie
• Thema: Angewandte Psychologie

Hinter dem Begriff "Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy" (CBASP) verbirgt sich eine der interessantesten Neuentwicklungen der kognitiven Verhaltenstherapie. Der Ansatz integriert behaviorale, kognitive, psychodynamische sowie interpersonelle Strategien und gilt weltweit als der einzige Therapieansatz, der speziell für chronisch depressive Patienten und Patientinnen konzipiert wurde.Im Buch geht es neben der Entstehung und typischen Merkmalen des CBASP um die Rolle des Therapeuten, die in diesem Ansatz zentral ist, Fallbeispiele und Umsetzung im therapeutischen Alltag. Dieses Buch ist ein weiterer Band aus der Reihe "Therapeutische Skills kompakt", in der Theorie und Praxis einzelner Therapieformen fundiert und kurzweilig vorgestellt werden.

TEIL II: Die praktischen Grundlagen des CBASP

16. Das einzigartige Verfahren zur Diagnose einer PDS im CBASP

Die erste Aufgabe des Klinikers während der ersten Sitzung besteht darin, herauszufinden, ob der Patient mit einer Persistierenden Depressiven Störung vorstellig geworden ist.

Bei erwachsenen Patienten müssen dazu zwei diagnostische Fragen beantwortet werden: 1) ist der Patient bereits seit zwei oder mehr Jahren kontinuierlich depressiv, und 2) liegt Dysthymie mit frühem Störungsbeginn (vor dem 21. Lebensjahr) im klinischen Verlauf vor? Wenn die Antwort auf beide Fragen „Ja“ lautet, kann man mit einiger Sicherheit einen lebenslangen Verlauf chronischer Depression annehmen. Die Kliniker fragen nach dem Vorliegen einer Dysthymie mit frühem Störungsbeginn, da Dysthymie häufig eine von Misshandlungen geprägte Entwicklungsgeschichte signalisiert (Cicchetti & Toth, 1998; McCullough, 2012b; Uher, 2011; Schramm et al., 2011). Wenn bei Patienten, die an einer PDS mit spätem Störungsbeginn leiden, keine vorangehende Dysthymie mit frühem Störungsbeginn vorliegt, beginnt die Depression wahrscheinlich mit Mitte 20 (McCullough et al., 1996; McCullough & Kaye, 1993) und folgt auf eine Krise / ein stressbehaftetes Ereignis.

CBASP-Therapeuten nutzen Flipcharts und Whiteboards, um wichtige Varianten im zeitlichen klinischen Verlauf zu illustrieren (McCullough, 2001; McCullough et al., 1996). Die Patienten helfen dabei kollaborativ bei der Konstruktion der Verlaufsgeschichte ihrer Störung. Sobald die „chronische Natur“ der affektiven Störung im diagnostischen Interview nach dem DSM-5 bestätigt wurde, wird die grafische Darstellung des Verlaufs vorgenommen. Die Schritte dabei sind wie folgt:5

1. Die Kliniker beginnen mit einer Diagnose einer gegenwärtigen Depression (also Major Depression [MD] oder Dysthymie [DYS]), bevor sie den klinischen Verlauf grafisch darstellen. Auf der linken Seite der Grafik wird eine senkrechte Linie gezeichnet, auf der anschließend Abstriche für Dysthymie und Major Depression eingefügt werden.
   
2. Über dem DYS-Eintrag auf der senkrechten Linie wird eine kreuzende horizontale Linie eingezeichnet, die sich von links nach rechts erstreckt. Die horizontale Linie stellt eine „Grundlinie normaler Stimmung“ (GNS) dar, und die Linie wird auch so betitelt (die Patienten werden gebeten, zu definieren, wie sich eine „normale Stimmung“ für sie anfühlt; wenn sie nach eigenen Angaben noch nie eine „normale Stimmung“ erlebt haben, legen wir diese willkürlich als „nicht depressiv“ fest“).
   
3. Als Nächstes beginnt der Therapeut, sich von der gegenwärtigen Diagnose (also DYS oder MD) ausgehend in der Zeit zurückzuarbeiten und den Graphen zu zeichnen, wobei er sich horizontal von links nach rechts auf der waagerechten Linie bewegt. Die folgende Zeitlinie wurde für einen Patienten mit diagnostizierter MD beim Screening gezeichnet:

Um die Erinnerung an vergangene Ereignisse zu erleichtern, schreiben die Therapeuten manchmal Daten über die waagerechte Linie, wobei sie sich wiederum in der Zeit rückwärts bewegen (also Feiertage, religiöse Feiertage oder sogar familiäre Ereignisse wie Geburtstage und Hochzeitstage).

Die erste Frage, die gestellt wird, lautet: „Wie lange fühlen Sie sich schon so, wie Sie sich jetzt fühlen?“ Anschließend schätzen die Patienten, wie weit sich der Verlauf der gegenwärtigen diagnostizierten Störung in die Vergangenheit erstreckt. Eine Linie wird (von links nach rechts) vom Niveau der gegenwärtigen Diagnose gezeichnet, und der Endpunkt wird mit einem Datum markiert.

Am Endpunkt fragt der Kliniker: „Haben Sie sich an diesem Punkt besser oder schlechter gefühlt, und wenn Sie weniger depressiv waren, waren Sie trotzdem immer noch depressiv?“ Der Patient kann nun eine Zu- oder Abnahme des Schweregrades seiner Depression beschreiben, und in manchen seltenen Fällen sogar eine Rückkehr zur GNS. Diese Verschiebung in der Intensität wird auf dem Graphen durch eine Linie nach oben oder unten angezeigt.

Die nächste Frage klärt die Dauer dieser Verschiebung im klinischen Verlauf: „Wie lange haben Sie sich so gefühlt?“ Nachdem ein zweijähriger Verlauf offensichtlich ist und die Diagnose einer persistierenden Depression mit intermittierenden Episoden einer Major Depression einschließlich der gegenwärtigen Episode bestätigt wurde, können Therapeuten sich weiter in der Zeit zurückarbeiten, wobei sie den Graphen dazu verwenden, die Episoden von Major Depression und Dysthymie zwischen den Episoden (sofern es diese gibt) widerzuspiegeln. An diesem Punkt können die Kliniker fragen, ob es seit dem Beginn der Depression jemals eine Phase ohne Depression gegeben hat. Wenn nicht von einer depressionsfreien Phase von mehr als zwei Monaten Dauer berichtet wird, wird davon ausgegangen, dass die Depression seit dem Störungsbeginn andauert.

Die abschließende Frage lautet: „Wann haben Sie das erste Mal bemerkt, dass Sie sich niedergeschlagen oder depressiv fühlten oder dass Sie das Gefühl hatten, dass irgendetwas in Ihrem Leben nicht stimmt und Sie nicht wussten, was?“ Dysthyme Patienten geben hierzu häufig Kommentare ab wie: „Ich bin depressiv, solange ich denken kann“, oder: „Sich niedergeschlagen und depressiv zu fühlen, ist normal für mich.“ Dysthymie mit frühem Störungsbeginn beginnt normalerweise während der Pubertät oder der schulischen Mittelstufe (McCullough & Kaye, 1993). Wenn die Frage nach der ursprünglichen Diagnose (DYS oder MD) nicht zufriedenstellend geklärt ist, verwenden Sie die DSM-5-Symptomcheckliste für Major Depression und Dysthymie und bestimmen Sie die Antwort.

Der obige Graph verdeutlicht den klinischen Verlauf einer Double Depression (Keller & Shapiro, 1982) nach DSM-IV-TR oder einer persistierenden Depression mit intermittierenden Episoden einer Major Depression einschließlich der gegenwärtigen Episode laut DSM-5 (APA, 2013). Der Fall war einer mit einem frühen Störungsbeginn einer Dysthymie im Alter von elf Jahren und beinhaltete eine Reihe von drei wiederkehrenden Episoden einer Major Depression. Der 31-jährige männliche Patient kam während seiner dritten Episode einer Major Depression in die Klinik und gab an, seit 20 Jahren depressiv zu sein.

Der zeitliche Verlauf, der auf einem Flipchart / Whiteboard eingezeichnet werden kann, ist in Abbildung 16.1 dargestellt.

Abbildung 16.1: Format für die grafische Darstellung des klinischen Verlaufs einer Persistierenden Depressiven Störung (chronische Depression) während der ersten Sitzung (verwenden Sie einen Flipchart / ein Whiteboard für die grafische Darstellung des klinischen Verlaufs).

17. Den präoperational denkenden Patienten nicht überschätzen

In Kapitel 4 haben wir den chronisch depressiven Erwachsenen mit frühem Störungsbeginn bereits als eine Person beschrieben, die im sozial-interpersonellen Bereich wie ein Kind funktioniert – ein Kind auf der präoperationalen Stufe. Die meisten Psychotherapeuten verstehen nicht, was CBASP-Trainer meinen, wenn sie sagen: „Chronisch depressive erwachsene Patienten unterscheiden sich qualitativ von Ihnen.“ Die meisten von uns stellen sich ihre Patienten nicht als Personen „auf dem sozial-interpersonellen Niveau von Kindern“ vor. Wir haben Hunderte von Klinikern ausgebildet, und sie alle gingen in Bezug auf die Psychotherapie mit chronisch depressiven Patienten von der Annahme aus, dass diese Menschen genauso seien wie sie selbst. Dann waren sie verblüfft und überrascht vom Verhalten der Patienten – sie sehen aus wie Erwachsene, sie kleiden sich wie Erwachsene und ihr Alter suggeriert, dass sie erwachsen sind. Aber bald nach dem Beginn der Sitzungen sprechen und verhalten sie sich nicht mehr wie Erwachsene, ihr Denken und Schlussfolgern ist oft eigenbezogen und primitiv, und ihre Emotionen sind dysfunktional und außer Kontrolle. Den meisten chronisch depressiven Patienten, die wir behandelt haben, muss beigebracht werden, logisch, akzeptierend und empathisch zu sein. Aber ein schwerer Fehler, den wir in der Arbeit mit diesen Patienten alle begehen, besteht im Überschätzen ihrer kognitiv-schlussfolgernden und emotionalen Fähigkeiten, die wir auf unserem eigenen Niveau vermuten. Dieses Kapitel beschreibt einige der Gründe, weshalb präoperational denkende Patienten sich zu Beginn der Psychotherapie qualitativ von den Klinikern unterscheiden.

Die meisten Kliniker fühlen sich in interpersonellen Beziehungen sicher – chronisch depressive Patienten tun dies nicht. In Kapitel 4 haben wir versucht, dem Leser zu verdeutlichen, dass das tiefgreifende Vermeidungsverhalten chronisch depressiver Patienten die Folge einer interpersonellen Furcht ist, die in einer Entwicklungsgeschichte im Beisein von verletzenden nahestehenden Menschen erlernt wurde. Die modalen Therapieerfahrungen, die die CBASP-Behandlung charakterisieren, beinhalten oft a) Momente dyadischer interpersoneller Intimität; b) Enthüllungen negativer Erinnerungen / Ereignisse oder emotionaler Bedürfnisse von Seiten der Patienten zum allerersten Mal; c) Fehler der Patienten wie Zuspätkommen zu Sitzungen, Vergessen von Terminen oder Fehler in Hausaufgaben sowie schließlich d) Patienten, die negative Gefühle gegenüber dem Therapeuten erleben (und / oder sie verbal zum Ausdruck bringen). Wenn eine oder mehrere dieser Therapieerfahrungen auftreten, können sie Momente extremer Furcht und eine interpersonelle Vermeidungsreaktion hervorrufen.

Ein Fallbeispiel soll diesen Punkt veranschaulichen. Eine Patientin wurde im Alter zwischen fünf und 15 Jahren von ihrem Vater ständig sexuell missbraucht. Dabei war dieser stets besonders nett und fürsorglich, bevor er sich ihr auf sexuelle Weise näherte. Die Patientin begann die Behandlung bei einem sehr freundlichen, sensiblen und fürsorglichen CBASP-Therapeuten. In der ersten Sitzung reagierte er mit seinem normalen Stil auf sie, ohne ihre Vorgeschichte zu kennen.

Therapeut: Ich hoffe, Sie hatten einen schönen Tag.

Patientin: Es war ganz in Ordnung.

Therapeut: Möchten Sie einen Kaffee? Ich habe gerade eine frische Kanne gekocht; ich hole Ihnen eine Tasse.

Patientin: Ich muss los. Ich fühle mich nicht wohl, und ich muss jetzt gehen (Die Patientin verlässt das Sprechzimmer).

In der zweiten CBASP-Sitzung, bei der die emotional-interpersonelle Vorgeschichte der Patientin explizit gemacht wurde, wurde ihre zentrale Furcht in Bezug auf interpersonelle Intimität, besonders im Hinblick auf Männer, offensichtlich.

Sie sind perzeptuell mit Ihrer interpersonellen Welt verbunden – der Patient ist es nicht. Die Fähigkeit, die von einem selbst bei anderen Menschen hervorgerufenen Konsequenzen beurteilen zu können und deren Reaktionen auf einen selbst zu berücksichtigen, bedeutet, dass man aus Erfahrung lernt und dass man mit der eigenen interpersonellen Welt perzeptuell verbunden ist. Perzeptuelle Entkopplung von der sozial-interpersonellen Welt spiegelt das zweite der in Kapitel 4 behandelten Kernprobleme wider. Bei chronisch depressiven Patienten liegt, anders als bei Ihnen, eine Wahrnehmungsentkopplung von der interpersonellen Welt anderer Menschen vor. Wahrnehmungsentkopplung t...

Inhaltsverzeichnis

• Über dieses Buch
• Vorwort
• Einleitung
• TEIL I: Die theoretischen Grundlagen des CBASP
• TEIL II: Die praktischen Grundlagen des CBASP
• Literatur
• Anmerkungen