Menschen mit Psychose-Erfahrung begleiten

Thomas Bock

• Verlag: Psychiatrie Verlag
• Jahr: 2020
• eBook-ISBN: 9783966050722
• Thema: Medizin
• Thema: Medizinische Theorie, Praxis & Referenz

Zutiefst menschlich Wie verstehen wir besser, was sich in einer Psychose ausdrückt? Was ist Störung, was hat Bedeutung? Welche eigene Haltung führt zu einer hilfreichen Begegnung? Dieses Buch vermittelt einen verstehenden Zugang zu psychose-erfahrenen Menschen – professionell und persönlich. Für Menschen mit psychotischem Erleben steht (scheinbar) Selbstverständliches radikal infrage. Die Trennung zwischen innerer und äußerer Welt wird durchlässig. Daraus resultierende Bedrohungsgefühle sind immer real. Das verunsichert alle Beteiligten, kann aber auch zu einer faszinierenden therapeutischen Herausforderung werden. Thomas Bock wendet sich in diesem Buch der Begegnung mit psychose-erfahrenen Menschen zu. Er stellt Hilfeelemente vor, die Betroffene oft in der »Behandlung« vermissen, reduziert Verunsicherung und Ängste im Umgang mit psychotischen Menschen und zeigt, wie eine angemessene therapeutische Beziehung aussehen kann.

Wesentliche Bestandteile der Psychosentherapie

Je früher, desto vorsichtiger – neue Konzepte bei Ersterkrankungen

Bei einer ersten Psychose ist es selbstverständlich für alle Beteiligten besonders schwer, sich zu orientieren. Rechtzeitige Unterstützung ist deshalb wichtig. Gerade bei Ersterkrankten muss Hilfe im Lebensumfeld ansetzen, muss es möglich sein, die Angehörigen einzubeziehen, und zwar möglichst ohne das Schwergewicht endgültiger Diagnosen und einer umfassenden Psychiatrisierung. Aus den Erfahrungen des Psychosebereichs am Universitätskrankenhaus in Hamburg-Eppendorf entwickelten sich diese Maßstäbe:

• Ein erstes Krisengespräch innerhalb von 48 Stunden, auf Wunsch zu Hause; möglichst frühzeitige Einbeziehung der Familie in die Behandlungsplanung.
• Vorrang ambulanter vor stationärer Hilfe; flexibler Übergang zu einer dichten täglichen (teilstationären) Hilfe; Angebot einer Behandlungskontinuität über fünf Jahre, auch wenn eine kurze stationäre Behandlung nötig wird (strukturübergreifende Kontinuität).
• Behandlung in einer möglichst wenig stigmatisierenden Atmosphäre: vorsichtige Diagnostik, dialogische Sprache.
• Unterstützung der vorhandenen persönlichen, familiären und sonstigen sozialen Ressourcen.
• Angebot eines Austausches mit anderen Patienten ähnlichen Alters als neuer »Peergruppe«, um notwendige Ablösungsprozesse und eine realistische Selbsteinschätzung zu unterstützen.
• Gespräche sowie kreative und körperbezogene Angebote mit dem Ziel, sich wieder zu spüren und zu orientieren, bei Bedarf sorgfältige Beratung über und Therapie mit Psychopharmaka, um eine zu große Empfindlichkeit auszugleichen.

Ähnliche Richtlinien sind auch in Skandinavien entwickelt worden. Zitiert seien hier die Behandlungselemente des finnischen »Turku-Modells« (LEHTINEN u. a. 1996), die auch für die Open-dialog-Bewegung im deutschsprachigen Raum (ADERHOLD 2007) wichtig wurden:

• Anpassung an die individuellen Bedürfnisse,
• Achtung des biografischen und interaktionellen Kontextes,
• Veränderung der familiären Interaktion: »gesundheitserhaltend« statt »störungserhaltend«,
• kleine Teams vor Ort mit psychotherapeutischer bzw. familientherapeutischer Kompetenz,
• »minimale« Interventionen statt invasiver Maßnahmen,
• problembezogenes Vorgehen, und zwar alle Familienmitglieder einbeziehend,
• Verwendung der Alltagssprache, dialogische Zielsetzung,
• »Coaching«: Anknüpfung an konkrete Erfahrungen, eigene Lösungen stützen,
• Wahlmöglichkeiten schaffen, soziale Räume öffnen,
• Erwartungen abklären, Zeit lassen für Entwicklung.

Krisenintervention kann – gerade bei ersten Psychosen – ambulant, im familiären Wohnumfeld und im weiteren Lebenskontext erfolgen. Aber mit welcher Haltung tun wir das? Professionelles Vorgehen muss eine Dramatisierung vermeiden und den pathologischen Blick zugunsten eines allgemein menschlichen Verstehens erweitern. Der psychiatrisch Tätige muss jemand sein, der zuerst einmal Fragen stellt. Die innovativen Ansätze zur Behandlung von Ersterkrankten in Skandinavien wie auch in Deutschland legen vor allem Wert auf eine frühzeitige und gleichberechtigte Einbeziehung aller Beteiligten und auf eine problembezogene Behandlung mit vorsichtiger Diagnostik, Alltagssprache und an einem möglichst wenig stigmatisierenden Ort. Hometreatment erscheint als ein Modell der Zukunft.

Um invasive und dramatisierende professionelle Hilfe zu vermeiden, ist ein vorsichtiges Vorgehen gerade bei Ersterkrankungen unerlässlich, und zwar im Rahmen des Hometreatments.

ERSTKONTAKT Eine Psychose entspricht annäherungsweise dem Zustand gleichzeitiger Abkapselung und Reizoffenheit. In dieser Situation spielt die Art der ersten Begegnung mit einem Therapeuten oder einem professionellen System eine immens große Rolle. Für die Art und Weise, wie wir den Patienten und ihren Familien gegenübertreten, tragen wir als psychiatrisch Tätige eine hohe Verantwortung. Der erste Kontakt darf also alles andere als bedenkenlos gestaltet werden.

Die übliche Anamnese in Klinik oder Praxis oder auch das Erstgespräch in einer ambulanten Einrichtung erscheinen manchmal als ein fremdartiges Ritual. Hauptziel scheint es zu sein, erst einmal Informationen zu sammeln, nicht aber unbedingt eine tragfähige Beziehung zu begründen. Nach einem mehr oder weniger feststehenden Schema werden Daten zu Krankheitsgeschichte und Biografie abgefragt, um dann die Diagnose zu »fällen« und Behandlungsentscheidungen zu treffen. Die Kommunikation ist einseitig. Wir tun so, als wollten wir unser Gegenüber kennenlernen, verwenden aber die meiste Energie darauf, die Person unsererseits zu definieren. Auf diese Weise prägen wir die künftige Kommunikation und damit die Fragen, wer wem was oder auch nicht zutraut, wer für was zuständig oder nicht zuständig ist, sehr viel mehr, als uns bewusst ist und uns lieb sein kann. Die Rollen sind bestimmt, die Verantwortung ist verteilt. Ab jetzt dürfen wir uns im therapeutischen Prozess bemühen, wenigstens einen Teil des zunächst strikt Festgelegten wieder rückgängig zu machen. > Erkrankungsbeginn, Seiten 35, 100

Die Datenaufnahme muss von Beginn an auch der Beziehungsaufnahme dienen, nicht umgekehrt. Wollten wir einen unbekannten Menschen in seinen Zusammenhängen, mit seinen Ressourcen und inneren Stärken wirklich kennenlernen, würden wir die Situation anders gestalten. Das narrative oder problemzentrierte Interview, in dem der Selbstdarstellung mehr Raum gegeben wird als in der Standardanamnese, ist als wissenschaftlich fundierte Methode der Erkenntnisgewinnung und der Hypothesenbildung anerkannt. In der Psychatrie haben wir häufig mit Patienten zu tun, deren Behandlungsentscheidung nicht feststeht, um deren Kooperation jeden Tag neu gerungen werden muss, die in ihrem Selbstbild und Krankheitskonzept offen sind und offen bleiben wollen und die der Psychiatrie durchaus kritisch gegenüberstehen. Diese Situation zwingt zu einer anderen Art der Beziehungsaufnahme und zu einer anderen Gesprächsführung. Das kann bedeuten:

• erst einmal Tee oder Kaffee anzubieten, ausgehungerte Menschen zunächst in die Küche zu geleiten;
• Gespräche je nach Bedürfnis und Situation zu führen: beiläufig oder systematisch verabredet, verbindlich oder unverbindlich, hinter verschlossener Tür oder bei einer gemeinsamen Tätigkeit in einer offenen Situation, vielleicht auch außerhalb der Institution bei einem Spaziergang oder in einem Café;
• Vertrauenspersonen einzubeziehen, vor allem bei Ersterkrankten die Familie von vornherein an allen Entscheidungen zu beteiligen;
• die aktuelle Situation zu klären (Warum kommen Sie gerade jetzt?);
• der subjektiven Wahrnehmung viel Raum zu geben (Wie haben Sie die Veränderungen erlebt? Wie erklären Sie sich diese besonderen Wahrnehmungen oder Stimmungen? Welchen Namen geben Sie diesen merkwürdigen Phänomenen?);
• Ressourcen zu erfragen (Was haben Sie als Erstes getan und mit welcher Wirkung? Wer oder was hilft bzw. hilft nicht? Wie haben Sie frühere Krisen gemeistert?);
• Mut zu machen, Hoffnung zu geben, aber bescheiden zu bleiben, den professionellen Anteil der Hilfestellung zu relativieren und die Macht von vornherein zu teilen (Was denken Sie, in welcher Weise wir Ihnen helfen könnten? Was, denken Sie, könnte hier für Sie hilfreich sein?);
• private und familiäre Ressourcen zu achten, zu erfragen, einzubeziehen, möglichst bald ein gemeinsames Gespräch herbeizuführen;
• Symptome nicht abzufragen, sondern sich inhaltlich zu interessieren, und zwar ist nicht nur interessant, ob jemand Stimmen hört, sondern auch wie, wann, welche, in welchem Zusammenhang und mit welchem Verständnis;
• für das Kennenlernen viel Zeit zu lassen, denn Diagnose und Therapie, Anamnese und therapeutischer Prozess zu trennen ist ohnehin künstlich;
• die eigenen inneren Grenzen zu wahren, nicht zu viel auf einmal zu fragen, das Problem der Scham zu beachten;
• abhängig von der Aktualität der Krise Rahmen, Dauer, Ort und Inhalte des ersten Gesprächs flexibel zu gestalten (Was ist an diesem Patienten, an dieser Familie das Besondere, was erreicht mich inhaltlich? Woran kann ich anknüpfen? An welcher Stelle kann die Vereinbarung eines zweiten Gesprächs gelingen bzw. für alle Beteiligten aufschlussreich sein?).

Bei allem, was psychiatrisch Tätige in ihren Aus- und Weiterbildungen über Kommunikation (etwa »personenzentrierte Gesprächsführung«) lernen, dürfen wir dabei nicht vergessen, als Mensch neugierig zu sein auf den anderen und ihn authentisch erst einmal verstehen oder ihm zumindest begegnen zu wollen.

Hilfe vor Ort – private Netzwerke und Hometreatment

Bevor jemand in einer akuten Psychose professionelle Hilfe erfährt, hat er selbst schon Versuche der Selbstdefinition und Selbstregulation unternommen. Das kann ein sozialer Rückzug sein oder auch Ablenkung: Kopfhörer, Alkohol etc. Die Angehörigen versuchen gleichzeitig, mit den Veränderungen zurechtzukommen. Oft sind sie es, die als Erste aufmerksam werden. Diese Aufmerksamkeit ist wichtig und häufig richtungsweisend. Doch ebenso wichtig ist es, dass die Familie bemüht ist, im Rahmen der Normalität die Selbstverständlichkeit der Beziehung aufrechtzuerhalten. Eltern sind eben nicht Therapeuten, sondern Vater und Mutter und als solche unersetzlich. So ist es beispielsweise nicht Aufgabe der Eltern, einen Wahn als solchen zu benennen oder eine Halluzination zu korrigieren. Ihre Aufgabe ist es eher, die eigenen Grenzen erkennen zu lassen und unter Umständen auf notwendige Hilfe von außen zu pochen.

Bei jungen Menschen gibt es manchmal noch intakte Beziehungen zu alten Freunden, zu Personen aus Schule und Berufsausbildung. Mit längerer Psychose-Erfahrung kann aber auch das Bedürfnis wachsen, sich mit anderen Erfahrenen zusammenzutun und private Netzwerke wechselseitiger Hilfe zu bilden, die in ihrer Tragfähigkeit und Verbindlichkeit oft weit über die Funktion von Selbsthilfegruppen hinausgehen.

Für psychiatrisch Tätige ist es wichtig, sich für die individuellen, sozialen und familiären Bewältigungsstrategien zu interessieren, sie wertzuschätzen und zu stützen. Die Art und Weise, wie eine Person (und wie ein familiäres System) auf eine Verunsicherung reagiert, ist aufschlussreich. Unsere professionellen Möglichkeiten sind nicht so großartig, dass wir immer das Rad neu erfinden könnten oder müssten. Wir müssen vielmehr erkennen, wann die individuellen und familiären Ressourcen zu Ende gehen und unterstützungsbedürftig sind. Dabei ist eine bescheidene Grundhaltung hilfreich, die Therapie als »Supervision von Selbsthilfe« versteht, also von vornherein private und professionelle Ressourcen verknüpft.

Hier beginnt eine schwierige, aber immens spannende Gratwanderung: Selbstverständlich bringen wir als professionell Tätige Kompetenzen und neue Ressourcen ein. Nicht ohne Grund haben die individuellen Bewältigungsstrategien nicht ausgereicht bzw. hat das familiäre System zusätzliche Hilfe gebraucht. Doch noch haben wir den Spielraum, ob und wie wir uns mit unseren Mitteln einbringen, können Nutzen und Schaden abwägen, können die Risiken von Stigmatisierung und Hospitalisierung kalkulieren und bedenken. Hier spielen Menschenbild und Krankheitsverständnis eine große Rolle.

SOZIALRAUMORIENTIERUNG Gerade zu Beginn einer psychotischen Episode gilt es, die schwierige Balance zu wahren zwischen verstehenden und symptomorientierten Hilfen, zwischen der Bewahrung und Unterstützung der familiären Normalität und Selbstverständlichkeit auf der einen und möglichen spezifischen Hilfen auf der anderen Seite. Es geht darum, den biografischen und sozialen Kontext wahrzunehmen, der Abspaltung von Gefühlen, Widersprüchen und Konflikten entgegenzuwirken und die krankheitsbedingten Beeinträchtigungen möglichst ohne große Nebenwirkungen zu stoppen. Je frühzeitiger es gelingt, eine therapeutische Beziehung zu psychose-erfahrenen Menschen aufzubauen, desto eher kann es, zumindest partiell, gelingen, Zugang zur Welt des anderen (in seinem sozialen Umfeld) zu finden und ihn dort zu unterstützen.

Dieser Ausflug in die Welt des anderen kann die gemeinsame Rückkehr fördern. Nur wer bereit ist, zu Ausflügen in die Welt des Wahns und der Halluzination oder allgemein der psychotischen Symbolik aufzubrechen, kann den umgekehrten Weg bahnen. In der immer noch relativ bunten Versorgungslandschaft gibt es einige Modelle, die ähnlichen Prinzipien folgen, wie sie etwa Yrjö ALANEN u. a. (2001) für sein »need-adapted treatment« (bedürfnisangepasste...

Inhaltsverzeichnis

• Cover
• Titel
• Der Autor
• Impressum
• Inhalt
• Die faszinierende Begegnung mit psychotischen Menschen
• Jeder Mensch ist anders – eine Annäherung an Psychosen
• Für eine psychotherapeutische Grundhaltung
• Die vielschichtige Begegnung mit Psychosen
• Biografisches Verstehen
• Dialogische Behandlungsprinzipien
• Wesentliche Bestandteile der Psychosentherapie
• Besondere Herausforderungen
• Wir sind unterwegs – Schlussbemerkung
• Ausgewählte Literatur