Leitfaden Qualitätsmanagement im Krankenhaus

Umsetzungshinweise entlang der Qualitätsmanagement-Richtlinie des G-BA

Heidemarie Haeske-Seeberg

• Verlag: Kohlhammer Verlag
• Jahr: 2021
• eBook-ISBN: 9783170415782
• Auflage: 1
• Thema: Medizin
• Thema: Gesundheitswesen, Verwaltung & Pflege

Das Werk zitiert alle für Krankenhäuser relevanten Bestandteile der Qualitätsmanagement-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses vom 15. September 2015 sowie die seither erschienenen Ergänzungen. Es bietet für jede Anforderung kurze Hinweise und Beispiele für die Umsetzung und verfolgt dabei den Anspruch, Denkanstöße für die Interpretation der Richtlinie zu geben. Dazu verweist es an zahlreichen Stellen auf Materialien, die helfen, einzelne Anforderungen und deren Konzeption und Umsetzung zu unterstützen. Damit erschließt es auf kompakte Art und Weise einen Zugang zu relevanten und meist öffentlich zugänglichen, weiterführenden Quellen.Das Buch ist damit geeignet für den Einstieg in das Qualitätsmanagement. Es hilft aber auch, die Terminologie der Qualitätsmanagement-Richtlinie für diejenigen zu übersetzen, die sich bisher eher an der Begriffswelt der DIN EN ISO 9001 orientiert haben.

Teil A Sektorenübergreifende Rahmenbestimmungen für die grundsätzlichen Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement

§ 1 Ziele des Qualitätsmanagements

Unter Qualitätsmanagement ist die systematische und kontinuierliche Durchführung von Aktivitäten zu verstehen, mit denen eine anhaltende Qualitätsförderung im Rahmen der Patientenversorgung erreicht werden soll. Qualitätsmanagement bedeutet konkret, dass Organisation, Arbeits- und Behandlungsabläufe festgelegt und zusammen mit den Ergebnissen regelmäßig intern überprüft werden. Gegebenenfalls werden dann Strukturen und Prozesse angepasst und verbessert.

In der QM-RL werden verschiedene Ziele für das QM beschrieben:

• bewusste Patientenorientierung

• größtmögliche Patientensicherheit

• Organisationsentwicklung

• Berücksichtigung der Perspektive der an der Gesundheitsversorgung beteiligten Akteure

Im § 1 der Richtlinie wird eine Art Definition formuliert. Diese ähnelt durchaus Definitionen, die z. B. in der DIN EN ISO 9000⁶ gefunden werden:

»Alle Tätigkeiten des Gesamtmanagements, die im Rahmen eines QM-Systems die Qualitätspolitik, die Ziele und Verantwortungen festlegen sowie diese durch Mittel wie Qualitätsplanung, Qualitätslenkung, Qualitätssicherung/QM-Darlegung und Qualitätsverbesserung verwirklichen.«

Gleichzeitig soll die Ausrichtung der Abläufe an fachlichen Standards, gesetzlichen und vertraglichen Grundlagen in der jeweiligen Einrichtung unterstützt werden.

In dieser Passage des § 1 wird die Beziehung des QM zur evidenzbasierten Medizin und Pflege formuliert, die zweifellos besteht. Gerade medizinische Prozesse sollten sich an Leitlinien wissenschaftlicher Gesellschaften orientieren, wie sie im Leitlinienportal des AWMF⁷ veröffentlicht werden. Pflegerische Prozesse sollten sich an wissenschaftlichen Pflegestandards orientieren, wie sie vom DNQP erarbeitet und veröffentlicht werden⁸.

Und selbstverständlich sollten im Krankenhaus in jedem Prozess ggf. bestehende gesetzliche Vorgaben beachtet werden. Die Fülle ist allerdings so groß, dass dies eine echte Herausforderung darstellt. Allein für das QM existieren zahlreiche Vorgaben in verschiedenen Gesetzen. Die hier aufgezeigten stellen jedoch auch nur eine Auswahl dar:

• Heilberufsgesetze der Länder

• Vertragsarztrecht

• Medizinproduktegesetz

• Verordnung über den Schutz vor Schäden durch Röntgenstrahlen (Röntgenverordnung)

• Gesetz über die Spende, Entnahme und Übertragung von Organen (Transplantationsgesetz)

• Gesetz zur Regelung des Transfusionswesens (Transfusionsgesetz)

• Arzneimittelgesetz

• Berufsordnungen der Ärztekammern

• Weiterbildungsordnungen der Ärztekammern

• Richtlinien der Bundesärztekammer und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung

• Regelungen zum Arbeitsschutz

• Gesetz zur Qualitätssicherung und zur Stärkung des Verbraucherschutzes in der Pflege (Pflege-Qualitätssicherungsgesetz)

• Strahlenschutzgesetz

• Organspendegesetz

• Implantateregistergesetz

Die Vorteile von Qualitätsmanagement als wichtiger Ansatz zur Förderung der Patientensicherheit sollen allen Beteiligten bewusst gemacht werden. Eine patientenorientierte Prozessoptimierung sowie die Patientenzufriedenheit stehen im Mittelpunkt. Zusätzlich soll Qualitätsmanagement dazu beitragen, die Zufriedenheit aller am Prozess Beteiligten zu erhöhen.

Um die Vorteile des QM bewusst zu machen, kann man selbstverständlich Schulungsveranstaltungen organisieren. Überzeugender ist jedoch die Auswahl von Projekten, die zu verbesserten, reibungsfreien Abläufen führen. Auch wenn im Rahmen der Prozessoptimierung Patientenzufriedenheit und Patientensicherheit im Mittelpunkt stehen sollten, gelingt es oft, auch eine nachhaltige Verbesserung für Mitarbeitende zu erreichen, sobald auch dies aktiv als Projektziel bestimmt wird. Im Rahmen einer Projektdefinition sollte also eine umfassende Steakholderanalyse immanenter Bestandteil sein. Danach können Projektziele definiert werden, die für alle Interessengruppen Gewinn-Gewinn-Situationen nach sich ziehen.

Qualitätsmanagement muss für die Einrichtung, ihre Leitung und alle Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter sowie für die Patientinnen und Patienten effektiv und effizient sein und eine Sicherheitskultur befördern. Erkenntnisse aus und Ergebnisse von interner und externer Qualitätssicherung sind in das einrichtungsinterne Qualitätsmanagement einzubinden.

In jeder Organisation wird die Forderung erhoben, ein effektives und effizientes QM-System zu entwickeln und umzusetzen. Dies gelingt jedoch nicht immer. Die Erwartung, dass ein QM-System keinerlei Mehrarbeit nach sich zieht, ist nicht realistisch. Insbesondere in der Einführungsphase, in der noch zahlreiche Instrumente ausgewählt oder selbst konzipiert und dann in den Alltag verankert werden müssen, kommt es unweigerlich zu einem erhöhten Aufwand. Insbesondere wenn – wie gefordert und sinnvoll – viele Mitarbeitende in die Projektgruppen und Schulungen eingebunden werden. In späteren Phasen der Qualitätsentwicklung entstehen dann oft Bedürfnisse nach mehr miteinander vernetzten Instrumenten. Auch diese zieht Aufwand nach sich. Eine Daueraufgabe ist die Beschaffung all der Daten, die als sinnvoll und notwendig betrachtet werden oder die vom Gesetzgeber oder Zertifizierungssystemen gefordert werden. Vor dem Hintergrund der unzulänglichen Digitalisierung deutscher Krankenhäuser zieht auch das einen nicht zu unterschätzenden Aufwand nach sich.

Ein reif entwickeltes QM-System zieht jedoch auch Vorteile nach sich. Optimierte Prozesse gehen reibungsfreier von statten, wodurch Aufwand gespart wird. Absprachen z. B. über Verantwortlichkeiten insbesondere an Schnittstellen, die vorher in jedem Einzelfall notwendig waren, werden durch die Verankerung abgestimmter Abläufe überflüssig. Unnötige Prozessschritte können weggelassen werden. Vorlagen für Aufzeichnungen sind auf diese Prozesse abgestimmt und enthalten nur noch notwendige Angaben. Es ist geklärt, wer wem welche Informationen zukommen lässt. All das trägt zu mehr Zufriedenheit von PatientInnen und Mitarbeitenden bei.

Ziele und Umsetzung des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements müssen jeweils auf die einrichtungsspezifischen und aktuellen Gegebenheiten bezogen sein. Sie sind an die Bedürfnisse der jeweiligen Patientinnen und Patienten, der Einrichtung und ihrer Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter anzupassen. Dabei können die Einrichtungen bei der Einführung und Umsetzung ihres Qualitätsmanagement-Systems eine eigene Ausgestaltung vornehmen oder auf vorhandene Qualitätsmanagement-Verfahren bzw. -Modelle zurückgreifen.

Der G-BA lässt jeder Gesundheitseinrichtung die Möglichkeit der eigenen Ausgestaltung des QM-Systems und seiner Instrumente. Sinnvoller ist jedoch die Verwendung etablierter Methoden und Instrumente, die inzwischen zahlreich durch verschiedene Organisationen entwickelt wurden. Innerhalb dieses Leitfadens wird immer wieder auf solche fundierten und von Experten entwickelten Methoden und Instrumente verwiesen. Da jedoch für verschiedene Themen meist jeweils mehrere Instrumente in Frage kommen, bleibt auch bei der Verwendung von etablierten Expertenmethoden ausreichend individueller Spielraum.

6 DIN EN ISO 9000:2015-11, Beuth Verlag GmbH Berlin.

7 Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V. (o. D.): (https://www.awmf.org/leitlinien/aktuelle-leitlinien.html, Zugriff am 06.03. 2021).

8 Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (o. D.): (https://www.dnqp.de/fileadmin/HSOS/Homepages/DNQP/Dateien/Weitere/Uebersicht_Expertenstandards.pdf, Zugriff am 06.03.2021).

§ 2 Grundlegende Methodik

Qualitätsmanagement ist eine Führungsaufgabe, die in der Verantwortung der Leitung liegt. Dabei erfordert Qualitätsmanagement die Einbindung aller an den Abläufen beteiligten Personen.

Der G-BA beschreibt QM als Führungsaufgabe. Wie jedes Teilsystem eines Managementsystems braucht es die aktive Beteiligung der Führungspersonen an der Ausgestaltung und Umsetzung. Eine bloße »Duldung« und Delegation reicht nicht aus, um ein erfolgreiches und vor Allem wirksames QM zu entwickeln und implementieren. Einige der genutzten Instrumente brauchen konkrete Aktivitäten der obersten Führung.

Daneben müssen alle an den »Abläufen beteiligten Personen« in das QM eingebunden sein. Das ist eine Selbstverständlichkeit, wenn es um die tägliche Umsetzung der an der Patientenorientierung und Patientensicherheit ausgerichteten Prozesse geht. In die Erarbeitung der entsprechenden Konzepte sind jedoch meist einige Vertreter der Prozessbeteiligten und -betroffenen aktiv involviert.

Qualitätsmanagement ist ein fortlaufender Prozess und von der Leitung an konkreten Qualitätszielen zur Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität auszurichten. Die Festlegung von Qualitätszielen für das einrichtungsinterne Qualitätsmanagement sollte sich an den in § 3 genannten Grundelementen or...

Inhaltsverzeichnis

• Deckblatt
• Titelseite
• Impressum
• Inhalt
• Vorwort
• Teil A Sektorenübergreifende Rahmenbestimmungen für die grundsätzlichen Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement
• Teil B Sektorspezifische Konkretisierungen der Rahmenbestimmungen des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements I. Stationäre Versorgung