Präeklampsie

Diagnostik und Klinisches Management

Holger Stepan, Stefan Verlohren, Holger Stepan, Stefan Verlohren

• Verlag: De Gruyter
• Jahr: 2022
• eBook-ISBN: 9783110612684
• Auflage: 1
• Thema: Medizin
• Thema: Innere Medizin & Diagnose

Die Diagnostik und das klinische Management von hypertensiven Schwangerschaftserkrankungen sind eine interdisziplinäre und interprofessionelle Aufgabe. In diesem Buch sind die pathophysiologischen Grundlagen, der aktuelle Wissensstand zur Diagnostik, Prävention und Therapie als auch Aspekte der Nachsorge der Präeklampsie dargestellt. Das Buch richtet sich an alle geburtsmedizinischen Professionen, enthält aber auch weiterführende Themen wie die kardiovaskuläre Folgemorbidität.

1 Einleitung

Holger Stepan

Stefan Verlohren

Neben der Frühgeburtlichkeit zählt die Präeklampsie zu den nach wie vor ungelösten Problemen der klinischen Geburtsmedizin. Und doch sind in den letzten beiden Jahrzehnten auf dem Gebiet der hypertensiven Schwangerschaftserkrankungen/Präeklampsie immense Fortschritte erzielt worden. Diese betreffen ein besseres Verständnis der zugrundeliegenden Pathophysiologie und daraus resultierend verbesserte Möglichkeiten für Screening, Prädiktion und Prognose. In keinem Bereich der Perinatalmedizin hat sich darüber hinaus in Sachen Begrifflichkeit und Definition so viel verändert wie bei der Präeklampsie.

Die Definition und damit einhergehend die Bezeichnung der Erkrankung, die im Mittelpunkt dieses Buches steht, hat sich in der Vergangenheit immer wieder gewandelt: Toxikose – EPH-Gestose – Präeklampsie. Mit dem Kenntnisstand von heute wissen wir, dass auch der Terminus „Präeklampsie“ mittlerweile veraltet ist, weil er das Wesen der Erkrankung, ihre Kausalität und Inhomogenität kaum beschreibt. Präeklampsie bedeutet „vor der Eklampsie“. Wir wissen, dass nur ein kleiner Anteil der präeklamptischen Schwangeren selbst ohne medizinische Intervention eine Eklampsie entwickeln. Das allein zeigt schon die Unzulänglichkeit des Begriffes.

In der praktischen Geburtsmedizin dient der Terminus Präeklampsie als Sammel- und Überbegriff für verschiedene maternale, plazentare und fetale Pathologien unterschiedlichster Ausprägung zu unterschiedlichen peripartalen Zeitpunkten. Gleichzeitig ist der Begriff „Präeklampsie“ eng mit den zwei diagnostischen Kriterien verschmolzen, die lange Zeit der einzige Bestandteil der Definition waren: Bluthochdruck und Proteinurie. Wie wir heute wissen, ist die Einfachheit der Definition nicht in der Lage, die Komplexität der Erkrankung zu erfassen. Sie ist einerseits nicht präzise genug, da „Bluthochdruck und Proteinurie“ nicht in jedem Fall Krankheitswert haben und andererseits werden viele potenziell lebensbedrohliche Komplikationen damit nur ungenügend erfasst.

Die Notwendigkeit, die Komplexität der Erkrankung und damit die klinische Realität, die den praktisch tätige Geburtsmediziner Tag für Tag betrifft, besser zu erfassen, haben zu den aktuellen Änderungen der Definition geführt. Die Proteinurie ist nun nicht mehr die alleinige zusätzliche Organmanifestation, die zur Hypertonie hinzukommt. Weitere mütterliche Organbeteiligungen sind ebenso berücksichtigt wie die intrauterine Wachstumsrestriktion. Ob diese Änderungen weit genug gehen und zu einer wirklichen Verbesserung der Versorgung führen, werden wir im Buch erörtern. Denn das Ziel jeglicher Neudefinition kann ausschließlich sein, durch ein präziseres Erfassen insbesondere Präeklampsie-bedingter Komplikationen die maternale und fetale Morbidität und Mortalität zu senken. Es ist zu erwarten, dass dem folgend auch bei der Nomenklatur in nächster Zukunft Änderungen vorgenommen werden.

Die Präeklampsie galt lange als „Erkrankung der Theorien“, was sich vor allem auf die vielfältigen Ansätze zur Pathophysiologie bezieht. Auch heute ist die Ätiologie noch nicht völlig erklärt, jedoch hat sich durch die Entdeckung und Untersuchung der angiogenen Faktoren ein bahnbrechender Fortschritt in Sachen Verständnis der Pathogenese, Diagnostik und Vorhersage der Präeklampsie vollzogen. Was bleibt ist, dass die Plazenta eine sehr zentrale Rolle im Präeklampsiegeschehen einnimmt. Trotzdem hat die Erkrankung viel von der einstigen Mystik verloren. Der hauptsächlich klinische Fortschritt besteht darin, dass eine Entwicklung stattgefunden hat, die eine „stumpfe“ Diagnostik mit hoher Ungenauigkeit und geringem prädiktiven Wert durch eine an Biomarkern der plazentaren Funktion orientierten Diagnosestellung ersetzt hat.

Im vorliegenden Buch sollen verschiedene klinische Manifestationsformen der plazentaren Dysfunktion aus unterschiedlichen Blickwinkeln betrachtet werden. Die Autoren haben versucht, den aktuellen Wissensstand auf das Wesentliche konzentriert und vor allem auch praxisrelevant darzustellen. Dabei wird der Bogen vom unmittelbaren, zeitlich auf die Peripartalperiode begrenzten Problem aufgespannt zur lebenslangen kardiometabolischen Risikoerhöhung der betroffenen Frauen.

Unser Buch ist eine Standortbestimmung 2021 auf einem Feld, welches im Moment viel Fortschritt und Veränderung erfährt.

Im Namen aller Autoren wüschen wir Freude beim Lesen, einigen Erkenntnisgewinn und sogar Hinweise für die praktische Tätigkeit!

Holger Stepan und Stefan Verlohren

2 Definition

Ulrich Pecks

2.1 Definition der Präeklampsie

2.1.1 Definition der Präeklampsie nach AWMF-Leitlinie 2019

Als Präeklampsie wird jeder Zustand bezeichnet, bei dem es in der Schwangerschaft zusätzlich zu einem (auch vorbestehend) erhöhten Blutdruck ≥ 140/90 mmHg zu einer Erstmanifestation einer typischen Funktionsstörung eines oder mehrerer Organe kommt, welche keiner anderen Ursache zuzuschreiben ist.

Oder einfach: die Präeklampsie ist die Kombination aus Bluthochdruck und einer in der Schwangerschaft neu aufgetretenen Organmanifestation.

Eine Funktionsstörung kann dabei alle Organe betreffen. Allerdings gibt es sehr typische Manifestationsorte wie die Niere, die Leber oder die Plazenta. Der Nachweis einer solchen Funktionsstörung gelingt entweder klinisch-symptomatisch, laborchemisch oder auch bildgebend. Abb. 2.1 bietet eine Übersicht typischer bei Präeklampsie betroffener Organe.

Abb. 2.1: Typische Organmanifestationen, die in Kombination mit einer Hypertonie ≥ 140/90 mmHg die Definition der Präeklampsie erfüllen, wenn diese in der Schwangerschaft neu nachgewiesen werden.

Dabei ist die Niere besonders häufig betroffen: eine Proteinurie wird in ca. 75 % der Fälle nachgewiesen. Unter den übrigen 25 % nicht-proteinurischen Präeklampsien finden sich fetale Wachstumsrestriktionen (ca. 40 %) und hämatologische Veränderungen (in ca. 48 %), seltener Niereninsuffizienz oder Leberbeteiligung (ca. je 10 %), die schließlich die Definition der Präeklampsie erfüllen [1]. Von einer Präeklampsie kann auch dann gesprochen werden, wenn zu einer Hypertonie eine Veränderung Präeklampsie-spezifischer Marker wie dem sFlt-1/PlGF-Quotienten vorliegt [2].

2.1.2 Definition der Präeklampsie im Vergleich internationaler Leitlinien

Allen aktuellen internationalen Leitlinien ist gemein, die Präeklampsie über eine Hypertonie in Kombination mit Proteinurie zu definieren sowie alternativ zur Proteinurie durch den Nachweis einer Funktionsstörung eines anderen Organsystems, welches sich nach der 20. SSW manifestiert. Unterschiede in den Definitionen finden sich im Wesentlichen in der Ausführlichkeit der Beschreibung weiterer Organbeteiligungen sowie der Einführung fester Referenzwerte als Surrogat einer funktionellen Störung eines Organsystems. Es ist einleuchtend, dass solch feste Referenzwerte lediglich als klinische Entscheidungshilfe dienen und auch Organsysteme nur beispielhaft aufgeführt werden können; die Präeklampsie kann im Prinzip jedes Organ betreffen und sich in unterschiedlichster Symptomatik äußern. Die meisten Leitlinien betrachten dabei auch die Plazenta als Organ. Lediglich die amerikanische ACOG bezieht eine fetale oder plazentare Beteiligung z. B in Form der fetalen Wachstumsrestriktion nicht in die Definition ein [3].

Am umfangreichsten hat wohl die kanadische SCOG ihre Definition der Präeklampsie gestaltet. Wie Leitlinien anderer Länder auch wird durch die SCOG die Präeklampsie aus Hypertonus in Kombination mit einer Proteinurie oder andere Organmanifestationen definiert. Darüber hinaus integriert die SCOG klinische Komplikationen, die mit einer Hypertonie einhergehend den Status der Präeklampsie determinieren und sie definiert feste Referenzwerte, nach denen ein Organschaden vorliegen muss [4].

Tab. 2.1 bietet eine Übersicht zu den Definitionskriterien der AWMF-Leitlinie im Vergleich z...

Inhaltsverzeichnis

• Title Page
• Copyright
• Contents
• Abkürzungsverzeichnis
• Autorenverzeichnis
• 1 Einleitung
• 2 Definition
• 3 Epidemiologie
• 4 Ätiologie und Pathophysiologie: Plazenta
• 5 Ätiologie und Pathogenese: Genetik
• 6 Ätiologie und Pathogenese: Angiogene Faktoren
• 7 Screening
• 8 Prävention und Prophylaxe der Präeklampsie
• 9 Prädiktion
• 10 Differentialdiagnosen
• 11 Klinisches Management
• 12 Pharmakotherapie
• 13 Fetale Überwachung
• 14 Mütterliche Überwachung
• 15 Entbindung bei Präeklampsie
• 16 Psychosoziale Aspekte der Präeklampsie
• 17 Langzeitmorbidität und Nachsorge nach Präeklampsie
• Stichwortverzeichnis