Diagnostik in der ambulanten Psychotherapie

Ein Lehr- und Praxishandbuch

Sarah Schäfer, Christian Schanz, Monika Equit

• Verlag: Kohlhammer Verlag
• Jahr: 2022
• ISBN drucken: 9783170411944
• eBook-ISBN: 9783170411968
• Auflage: 1
• Thema: Psychologie
• Thema: Psychotherapeutische Beratung

Eine fundierte störungs- und problemorientierte Diagnostik bildet die Grundlage evidenzbasierten psychotherapeutischen Handelns. Anhand von empirischen Befunden, Fallbeispielen und Praxisanleitungen vermittelt dieses Lehr- und Praxishandbuch Fachwissen und Methodenkompetenz zur Planung und Durchführung diagnostischer Methoden der ambulanten Psychotherapie. Neben störungsspezifischen Methoden und der detaillierten Darstellung des differenzialdiagnostischen Prozesses steht die praxisnahe Vermittlung integrativer, störungsübergreifender Methoden im Vordergrund. Das Buch richtet sich an Studierende klinischer bzw. psychotherapeutischer Masterstudiengänge sowie an Psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten (in Ausbildung).

1 Vom Störungs- und Problemverständnis zur Diagnostik

Zusammenfassung

Die psychotherapeutischen Richtlinienverfahren – Psychodynamische Therapien, Systemische Therapie und Kognitive Verhaltenstherapie – verstehen psychische Störungen als (Resultat dysfunktionaler) Adaptationsversuche, vor dem Hintergrund der Wechselwirkung bio-psycho-sozialer Vulnerabilitäts-, Resilienz- und Stressfaktoren. Entsprechend steht die Erfassung folgender Variablen im Fokus der psychotherapeutischen Diagnostik:

• prädisponierende und auslösende Faktoren (≈ problemorientierte Perspektive)

• aufrechterhaltende Faktoren, inklusive der Abbildung von Ressourcen und Veränderungsmöglichkeiten (≈ lösungsorientierte Perspektive)

• kategoriale und dimensionale Erfassung der Symptomatik sowie die Erfassung störungsimmanenter Variablen (≈ störungsorientierte Perspektive)

Neben diesen Aspekten, die mit unterschiedlichen Gewichtungen von allen Richtlinienverfahren geteilt werden, zeichnen sich die Richtlinienverfahren zusätzlich durch schulenspezifische, diagnostische Schwerpunkte aus:

• Psychodynamische Therapien: Wesentliche Ziele psychodynamischer Diagnostik sind die Feststellung des Strukturniveaus, die Identifikation des Aktual- bzw. Grundkonflikts und das Erkennen von Abwehrmechanismen. Der Königsweg der Diagnostik führt über die Analyse des Beziehungsgeschehens in der therapeutischen Situation.

• Systemische Therapie: Wesentliche Ziele systemischer Diagnostik sind die Analyse des Familiensystems hinsichtlich Grenzen, Hierarchien und Regeln sowie (zirkulärer) Wechselwirkungen im Interaktionsverhalten der Systemmitglieder. Zentrales Element des Therapierationals ist die Durchbrechung der Problemtrance und die Erweiterung des Möglichkeitsraums.

• Kognitive Verhaltenstherapie: Wesentliche Ziele verhaltenstherapeutischer Diagnostik sind die Identifikation der selbstregulativen Elemente des Symptomgeschehens sowie die Analyse dysfunktionaler Erlebens- und Verhaltensmuster. Psychotherapie wird als Prozess des Umlernens und des Anstoßens korrigierender Erfahrungen verstanden.

Ziel dieses ersten Kapitels, ist die Vermittlung des notwendigen Grundwissens, zum Verständnis und zur Anwendung der in den nachfolgenden Abschnitten vorgestellten Methoden.

Die Ziele klinischer Diagnostik liegen in der Erfassung, Auswertung und Interpretation aller Informationen, die für Beschreibung, Verständnis, Prognose und Veränderung psychopathologischen Erlebens und Verhaltens erforderlich sind. Welche Informationen für die Bewältigung dieser Aufgaben als relevant erachtet werden, hängt vom zugrundeliegenden Störungs- und Problemverständnis ab. Daher widmet sich dieser erste Teil des Buchs, der Vermittlung des basalen Störungs- und Problemverständnisses der psychologischen Psychotherapie.

1.1 Integratives Störungs- und Problemverständnis

In der psychologischen Psychotherapie ist vor allem die Schulenzugehörigkeit für das jeweilige Störungs- und Problemverständnis ausschlaggebend. Erfreulicherweise zeigen die Richtlinienverfahren [Psychodynamische Therapien (d. h. Analytische Psychotherapie und Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie), Systemische Therapie und Kognitive Verhaltenstherapie] sowie die meisten anderen Therapieschulen eine Vielzahl an Gemeinsamkeiten bezüglich eines großen Teils der Grundannahmen über das menschliche Erleben und Verhalten. Spezifische Gewichtungen unterscheiden sich jedoch je nach Schulenzugehörigkeit.

Passung zwischen Kind und Umwelt. Wir kommen nicht als Tabula rasa (unbeschriebenes Blatt) zur Welt, sondern mit dem Erbgut unserer Vorfahren. Diese Grundausstattung ist (außer bei eineiigen Zwillingen) bei jedem Menschen einzigartig und beeinflusst vom ersten Moment an die Interaktionen zwischen Menschen und ihrer Umwelt. Wesentlich für die mehr oder minder funktionalen bzw. dysfunktionalen Entwicklungen eines Kindes und seiner Umwelt ist dabei die Passung ebendieser zueinander – d. h., können Anforderungen der einen Seite durch Reaktionen der anderen Seite erfüllt werden (Hipson & Séguin, 2017)? So führt beispielsweise ein stärkeres ›emotional coaching‹ (d. h. Eltern gehen achtsam auf die Emotionen des Kindes ein und begegnen auch negativen Emotionen wertschätzend und tolerant) bei Kindern mit geringen regulativen Fertigkeiten im Längsschnitt zu mehr prosozialen Kompetenzen, während es bei Kindern mit guten regulativen Fertigkeiten im Längsschnitt mit größerer Ängstlichkeit assoziiert ist (Lagacé-Séguin & Coplan, 2005).

Neurobiologische Grundlage. Unser Bewusstsein sowie alle unbewussten Prozesse basieren auf elektrischen und biochemischen Vorgängen in unserem zentralen Nervensystem (Delacour, 1997). Eine Dichotomisierung zwischen ›Psyche‹ (Seele) und ›Soma‹ (Leib) ist dabei eine künstliche, wenn auch sehr hilfreiche, Vereinfachung unseres Verständnisses der Funktionsweise unseres Organismus. Für das Verständnis aller psychischen Störungen und ihrer Entwicklungsbedingungen müssen neurobiologische Prozesse mitgedacht werden.

Grundbedürfnisse. Der Wunsch nach der Befriedigung von Grundbedürfnissen ist die basale motivierende Kraft menschlichen Verhaltens. Die in der (deutschsprachigen) klinischen Psychologie am meisten rezipierte Konzeption der Grundbedürfnisse stammt von Grawe (2004). Demnach strebt der Mensch nach Lustgewinn bzw. Unlustvermeidung, Bindung, Orientierung und Kontrolle sowie Steigerung bzw. Erhalt des Selbstwerts. Ähnliche Konzeptionen finden sich u. a. bei Young, Klosko und Weishaar (2003) sowie Ryan und Deci (2017). Lustgewinn/Unlustvermeidung kann dabei den anderen Grundbedürfnissen übergeordnet werden, da die Befriedigung bzw. Nicht-Befriedigung der Bedürfnisse nach Bindung, Orientierung und Kontrolle sowie Selbstwert ihrerseits zu Lust- bzw. Unlusterleben führen. Unser Wunsch nach Befriedigung unserer Grundbedürfnisse drückt sich insbesondere in Form assoziierter Beziehungsmotive aus, d. h. anhand der grundlegenden Ziele, die wir im sozialen Kontakt verfolgen (

Tab. 1.1; Sachse, 2012).

Bindungs- und entwicklungspsychologische Perspektive. Die ersten Lebensjahre des Menschen sind prägend für die sozioemotionale und kognitive Entwicklung. Hier wird das Fundament späteren Erlebens und Verhaltens gelegt. Die Entwicklung eines sicheren (oder zumindest ›organisierten‹) Bindungsstils und eines gesunden Explorationsverhaltens gehören zu den am besten gesicherten protektiven Faktoren im Hinblick auf spätere Psychopathologie (Mikulincer & Shaver, 2012). Insbesondere zwischen der (dritten Welle der) kognitiven Verhaltenstherapie und den psychodynamischen Therapien besteht (trotz des unterschiedlichen Vokabulars, z. B. dysfunktionale Schemata vs. Grundkonflikte) Einigkeit darüber, dass Erfahrungen aus diesen frühen Entwicklungsphasen die ›Themen‹ bzw. ›Sollbruchstellen‹ späterer Psychopathologie bestimmen (Busch et al., 1991; Kempke & Luyten, 2007; Luyten, Blatt, & Fonagy, 2013).

Gemäßigter Konstruktivismus. Menschen nehmen sich selbst, andere und die Welt nicht objektiv wahr. Wahrnehmung ist per se ein schöpferischer Prozess, bei dem Umweltreize durch das zentrale Nervensystem in eine idiosynkratrische Realität übersetzt werden (Mahoney & Granovold, 2005). Diese subjektive Weltwahrnehmung hat erheblichen Einfluss auf interpersonelles Handeln und damit auch den psychotherapeutischen Prozess, denn hier sind (eigentlich) nie ›harte Daten‹ (z. B. auf dem Konto sind 1337,93 Euro), sondern stets die idiosynkratrische Bedeutung (z. B. »Was bedeutet es für mich, dass auf dem Konto 1337,93 Euro sind?«) relevant. Dieses Phänomen wird insbesondere in der Auseinandersetzung mit Paarkonflikten und den dabei zu Tage tretenden divergierenden Wahrnehmungen und Interpretationen der einzelnen Beteiligten deutlich (Greenberg & Goldman, 2010).

Der Mensch als soziales Wesen. Erleben und Verhalten eines Menschen kann nur vor dem Hintergrund seiner sozialen Realität verstanden werden, denn der Mensch ist evolutionsbiologisch darauf ausgelegt, in soziale Gruppen eingebunden zu sein (Brewer & Caporael, 2006). Daher sind Säuglinge von Geburt an darauf ausgerichtet, mit ihrer Umwelt in sozialen Kontakt zu treten und bei ihrem Umfeld fürsorgliches Verhalten auszulösen (z. B. Kindchen-Schema, Greifreflexe usw.). Über die Kindheit und Adoleszenz hinweg sieht sich der Heranwachsende mit sozialen Entwicklungsaufgaben (u. a. Entwicklung eines Identitätsgefühls, Aufbau eines Freundeskreises, Sammeln erster sexueller Erfahrungen usw.) konfrontiert, die maßgeblich beeinflussen, welche soziale Rolle eine Person im Erwachsenenalter einnimmt (Thyen & Konrad, 2018). Auch wenn sich Entwicklungsschritte im frühen und mittleren Erwachsenenalter verlangsamen, bleiben sie vor allem von sozialen Themen geprägt (z. B. soziales Mit- und Nebeneinander in Beruf und Freizeit, Gründung einer Familie, Versorgung von älter werdenden Angehörigen). Die zentrale Rolle sozialer Themen setzt sich bis ins hohe Erwachsenenalter fort (z. B. Wechsel der sozialen Rolle vom Versorgenden zum Versorgten, vermehrte Konfrontation mit Todesfällen im sozialen Umfeld, Regelung des eigenen Nachlasses; Lang, Martin, & Pinquart, 2011).

Tab. 1.1: Grundbedürfnisse nach Grawe (2004) und Beziehungsmotive nach Sachse et al. (2012)

Übergeordnetes StrebenGrundbedürfnisseBeziehungsmotivKindliche Beziehungserfahrungen, die das Bedürfnis befriedigen

Diese geteilten Grundannahmen münden im Störungsverständnis von biopsychosozialen (von Uexküll & Wesiack, 1988) und Vulnerabilitäts-Stress-Modellen (Wittchen & Hoyer, 2011). Das biopsychosoziale Modell geht davon aus, dass ein vollständiges Störungsverständnis nur unter Berücksichtigung sowohl biologischer (z. B. Neurotransmitterhaushalt, genetische Grundlagen), psychologischer (z. B. Werte, Grundannahmen) als auch sozialer Faktoren (z. B. Familiensystem, sozioökonomischer Status) möglich ist. Das Vulnerabilitäts-Stress-Modell erweitert die Perspektive des biopsychosozialen Modells um zeitliche Aspekte sowie um die Interaktion von Stressoren und Coping-Versuchen. Grundlegende Annahme ist, dass Menschen sich hinsichtlich ihrer Vulnerabilität (d. h. ihrer Verletzlichkeit) für spezifische Stressoren unterscheiden. Für das Ausmaß der individuellen Vulnerabilität sind biopsychosoziale Faktoren verantwortlich. Stressereignisse unterscheiden sich hinsichtlich ihrer Frequenz (z. B. täglicher Stress auf der Arbeit vs. Vorstellungsgespräch), Dauer (z. B. Überfall vs. Kriegserleben), Intensität (z. B. grippaler Infekt vs. Krebserkrankung) und Qualität (z. B. Beziehungskonflikt vs. Arbeitsbelastung). Menschen verfügen über Ressourcen, die den Umgang mit Stressoren modulieren können (z. B. soziale Unterstützung, Emotionsregulationsstrategien) und so einen mehr oder weniger erfolgreichen Coping-Prozess erlauben. Wenn Coping-Mechanismen versagen, kommt es zur Symptombildung (alternativ können Symptome auch als Coping-Versuch verstanden werden).

Frau V. (63 Jahre, Friseurmeisterin) wurde als viertes Kind ihrer Eltern geboren. Sie berichtet, dass sie, nachdem ihr Vater die Familie früh verlassen habe, als »Problemkind« zunächst zu ihren Großeltern und später in ein Heim »abgeschoben« worden sei (primär deprivierte Beziehungsmotive Solidarität, Verlässlichkeit). Erst im Erwachsenenalter wurde, im Zuge eines psychiatrischen Aufenthalts, eine Hyperkinetische Störung diagnostiziert (Dysfunktion im dopaminergen System), damals hätte aber niemand gewusst, was mit ihr los gewesen sei, und niemand hätte adäquat auf ihre Symptome reagiert (mangelnde Passung zwischen den Bedürfnissen des Kindes und den Reaktionen der Umwelt). Im Heim habe sie viel Unverständnis, Zurückweisung und Gewalt erfahren (vernachlässigende und missbrauchende Kindheitserfahrungen, depriviertes Beziehungsmotiv Territorialität). In der Folge war die subjektive Perspektive von Frau V. auf sich selbst (u. a. »ich bin nicht in Ordnung«) und die Anderen (u. a. »die Anderen sind nicht vertrauenswürdig«) früh von dysfunktionalen Verzerrungen geprägt, welche sich später in einem emotional-instabilen Persönlichkeitsstil niederschlugen.

Auf Basis dieses Grundverständnisses ist es für die psychotherapeutische Diagnostik wichtig, folgende (nicht distinkte) Faktoren zu berücksichtigen:

• Genetische und biologische Einflüsse (z. B. Temperament, körperliche Grunderkrankungen, medizinische Krankheitsfaktoren)

• Funktionalität der Zielsetzungen und Verhaltensstrategien, mit denen eine Person versucht, ihre Grundbedürfnisse zu befriedigen (z. B. Konfligiert das Ziel, eine Professur anzustreben, möglicherweise mit dem Rollenmodell, Hausmann und Vater sein zu wollen?)

• (Beziehungs-)Erfahrungen in Kindheit und Jugend sowie deren Einfluss auf Beziehungsdynamiken im Erwachsenenalter (z. B. Für welche Verhaltensweisen haben die Betroffenen in ihrer Kindheit Aufmerksamkeit erfahren? Für welche Verhaltensweisen Strafe oder Missachtung?)

• Subjektives Selbst- und Weltverständnis, mit den dazugehörigen Grundannahmen und Schemata (z. B. Welche Werte sind der betroffenen Person wichtig? Wie nimmt die betroffene Person sich selbst und ihre Rolle in der Welt wahr?)

• Soziales Beziehungsgefüge, vor dessen Hintergrund die Problematik bzw. Symptomatik entstanden ist und aktuell auftritt (z. B. Wie werden Freundschaften, Paarbeziehungen und Arbeitsverhältnisse gelebt?)

• Stressreiche Lebensereignisse (z. B. Arbeitsplatzwechsel, Traumata, Umzüge)

• Coping-Strategien (z. B. Ressourcen, bisherige Bewältigungsversuche, soziale Unterstützung)

1.2 Schulenspezifisches Störungs- und Problemverständnis

Neben diesen allgemeinen, (beinahe) konsensfähigen Annahmen zum Störungs- und Problemverständnis, gilt es die schulenspezifischen Informationen zu erfassen, die für die Anwendung spezifischer Therapietechniken erforderlich sind. Ausführliche Informationen zu Theorien der Störungsgenese in den Richtlinienverfahren finden sich an anderer Stelle (Boll-Klatt & Kohrs, 2013; Brakemeier & Jacobi, 2017; von Schlippe & Schweitzer, 2013). Zusammengefasst sind folgende Schwerpunkte (jenseits der zuvor beschriebenen Gemeinsamkeiten) für die Richtlinienverfahren relevant:

Kognitive Verhaltenstherapie (Schneider & Margraf, 2018). Die Kognitive Verhaltenstherapie hat ihr...

Inhaltsverzeichnis

• Deckblatt
• Titelseite
• Impressum
• Inhalt
• Einleitung
• 1 Vom Störungs- und Problemverständnis zur Diagnostik
• 2 Diagnostik im Therapieverlauf
• 3 Störungsübergreifende Diagnostik
• 4 Störungsspezifische Diagnostik
• 5 Diagnostik von Persönlichkeitsstilen und -störungen
• Literaturverzeichnis
• Stichwortverzeichnis
• Übersicht Onlinematerialien