Supervision in der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie

Günter Gödde, Annekathrin Bergner, Gerald Kurz, Andreas Hamburger, Wolfgang Mertens, Andreas Hamburger, Wolfgang Mertens

• Verlag: Kohlhammer Verlag
• Jahr: 2022
• ISBN drucken:
  9783170346819
• eBook-ISBN:
  9783170346833
• Auflage: 1
• Thema: Psychologie
• Thema: Psychotherapie

In der psychotherapeutischen Versorgung kommt der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie (TP) große Bedeutung zu. Der Band beschreibt die Grundlagen der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie und Supervision, erläutert die verfahrensspezifische supervisorische Haltung und zeigt Spezifika der tiefenpsychologischen Supervisionstechnik auf. Dank des großen Erfahrungsschatzes der AutorInnen bietet das Buch sowohl eine sorgfältige Darstellung der genannten Themengebiete als auch eine fundierte Differenzierung der TP von der analytischen Psychotherapie. Großen Raum nehmen zwei Fallbeispiele zur Einzel- und Gruppensupervision ein. Den Abschluss bildet eine Auseinandersetzung mit der Methodenintegration, dem Anteil der Selbsterfahrung und dem Behandlungsende in der tiefenpsychologischen Supervision.

1 Zur Historie und Spezifität der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie

Zu Anfang des 20. Jahrhunderts entwickelte Freud das psychoanalytische Standardverfahren und wies 1918 auf dem Internationalen Psychoanalytischen Kongress in Budapest erstmals darauf hin, dass »die verschiedenen Krankheitsformen, die wir behandeln, nicht durch die nämliche Technik erledigt werden können« (Freud, 1919, S. 186). Er fasste damals auch die Möglichkeit ins Auge, eines Tages die Zahl der Analytiker so zu erhöhen, dass eine »Psychotherapie fürs Volk« (ebd., S. 194) möglich würde. In diesem Falle ergäbe sich die Aufgabe, »unsere Technik den neuen Bedingungen anzupassen« und »in der Massenanwendung unserer Therapie das reine Gold der Analyse reichlich mit dem Kupfer der direkten Suggestion zu legieren« (ebd., S. 193).

Einige Jahre nach Freuds Tod vertraten Franz Alexander und Thomas French (1946) die These, dass im psychoanalytischen Standardverfahren und in dessen Abwandlungen die gleichen psychodynamischen Prinzipien zur Anwendung kämen. Sie böten dem Patienten die Möglichkeit, »sich unter günstigeren Umständen immer wieder jenen emotionalen Situationen zu stellen, die damals nicht zu ertragen waren, und mit ihnen auf eine unterschiedliche Art umzugehen« (ebd., S. 67). Ihre Empfehlung zu mehr therapeutischer Flexibilität führte zu einer heftigen Kontroverse um eine »normative Idealtechnik« (Eissler, 1953) und den Sinn und die Berechtigung von Abweichungen davon. Dennoch sind in der Folgezeit eine ganze Reihe von Modifikationen des psychoanalytischen Standardverfahrens entwickelt worden, die dazu dienten, das Indikationsspektrum zu erweitern und die Behandlungsdauer zu verkürzen. Sie bezogen sich auf die Verringerung der Sitzungsfrequenz, die stärkere Ausrichtung an den Aktualkonflikten und am »Hier und Jetzt« der therapeutischen Beziehung, den modifizierten Umgang mit Übertragung und Gegenübertragung, die Berücksichtigung der Interaktionsmuster innerhalb und außerhalb der therapeutischen Situation sowie auf die Erweiterung des Indikationsbereichs (vgl. Beutel, Doering, Leichsenring & Reich, 2010, S. 2). In diesen historischen Kontext ist auch die Entwicklung der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie einzuordnen.

1.1 Zur Entwicklung der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie als eigenständiges Richtlinienverfahren

Verschiedene gesellschaftliche, berufs- und standespolitische Entwicklungslinien haben zur Aufnahme der Psychotherapie in den Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenkasse geführt (vgl. Hauten, 2021). Große Bedeutung kommt dabei zwei empirischen Katamnesestudien der Arbeitsgruppe um Annemarie Dührssen zu (Dührssen, 1962; Dührssen & Jorswieck, 1965). Die Befunde, dass psychotherapeutisch behandelte Patienten deutlich weniger Kosten durch Krankschreibung und Klinikaufenthalte verursachen als nicht behandelte, überzeugten die Vertreter der Krankenkassen, sodass diese bereit waren, psychoanalytische Therapiesitzungen erstmals als Pflichtleistungen der gesetzlichen Krankenkassen anzuerkennen. Außerdem gab es 1964 ein Urteil des Bundessozialgerichts, in dem Neurosen als Krankheiten anerkannt wurden, mit der Folge, dass nun psychotherapeutische Behandlungsmöglichkeiten geschaffen werden mussten.

1.1.1 Die erste Konzeptualisierung der TP nach Einführung der Psychotherapie-Richtlinien

1967 war es so weit: Psychotherapie wurde als Leistungspflicht der Krankenkassen eingeführt. Im Rahmen der »Richtlinien-Psychotherapie« wurden zwei Verfahren aufgenommen: die hochfrequente, wenn auch im Unterschied zum psychoanalytischen Standardverfahren zeitlich befristete analytische Psychotherapie und daneben die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie. Letztere wurde als »Anwendungsform der Psychoanalyse« bezeichnet und durch eine niedrigere Behandlungsfrequenz und ein anderes Setting – Gegenübersitzen statt Liegen auf der Couch – von der Langzeitanalyse abgesetzt. Beide Verfahren waren bis zum Inkrafttreten des Psychotherapeutengesetzes (1998) explizit nur für ärztliche Psychotherapeuten vorgesehen. Psychologische Psychotherapeuten konnten nur mittels einer »Delegation« durch einen Ärztlichen Psychotherapeuten mit den Krankenkassen abrechnen. Während die psychoanalytischen Fachgesellschaften zwingend eine Verklammerung der Ausbildung in AP und TP verlangten, sah und sieht die Berufsordnung der Ärzte eine fachärztliche Weiterbildung in TP vor, die zur Zusatzbezeichnung »Psychotherapie« führt.

Maßgeblich für die Einführung der TP als Behandlungsform waren in erster Linie pragmatische Versorgungsaspekte und berufspolitische Gründe, während die Basis einer fachwissenschaftlichen Diskussion fehlte: »Diese Ausgangsmodalität bzw. das Fehlen einer spezifischen theoretischen Fundierung hat viel dazu beigetragen, die TP lange Jahre nur als verkürzte Variante oder als ›kleine Schwester‹ der AP zu betrachten« (Boll-Klatt & Kohrs, 2018, S. 16).

In den 1970er und 1980er Jahren wurden dann erste richtungsweisende Konzeptualisierungsversuche der TP unternommen. Annemarie Dührssen nahm mit ihrem Konzept der »Dynamischen Psychotherapie« (Dührssen, 1972, 1988) vieles vorweg, was später bei der »Göttinger Gruppe« um Annelise Heigl-Evers, Franz Heigl und Jürgen Ott (Heigl-Evers & Heigl, 1982; Heigl-Evers, Heigl, Ott & Rüger, 1997) in ihr Konzept der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie einging.

Dührssen plädierte für eine »adaptive Indikation«, bei der die Therapiemethoden den Bedürfnissen und Leiden der Patienten angepasst, statt einer »selektiven Indikation«, bei der die Patienten nach der Eignung für die Methode ausgewählt werden. Auch Heigl-Evers und Heigl betonten die Notwendigkeit einer adaptiven Indikation, um das psychoanalytische Behandlungsspektrum auf psychosomatische Erkrankungen, Charakterneurosen, Süchte, Psychosen u. a. ausweiten zu können. Sie wehrten sich gegen berufspolitische Bestrebungen, dem Indikationsbereich der TP enge Grenzen zu setzen und sie weitgehend nur für kurze Behandlungen von akuten Symptomen vorzusehen. Stattdessen postulierten sie ein »tiefenpsychologisch fundiertes Prinzip«, das »ein eigenständiges Verfahren mit spezifischer Indikation sowie mit speziellen Zielsetzungen und Techniken« sei (Heigl-Evers & Heigl, 1982, S. 164). Die therapeutische Arbeit vollziehe sich am Schnittpunkt der »vertikalen Achse« der Lebensgeschichte mit der »horizontalen Achse« der aktuellen psychosozialen Situation. Im Unterschied dazu sei das »psychoanalytische Prinzip« überwiegend an der vertikalen Achse einer »sukzessiven Regression«, d. h. eines kleinschrittigen Zurückgehens auf unbewusst gewordene frühkindliche Konflikte ausgerichtet (ebd., S. 165).

In der Zeit vom Beginn der Richtlinientherapie für Ärzte (1967) bis zum Erlass des Psychotherapeutengesetzes für Psychologen (1998) führte die TP in Praxis und Ausbildung eher ein Schattendasein. An den psychoanalytischen Instituten wurde sie nur nebenbei gelehrt und nur in wenigen Fällen unter Supervision praktiziert, da die Meinung vorherrschte, ausgebildete Analytiker könnten ohne weitere Zusatzausbildung auch die TP anwenden.

1.1.2 Die weitere Konzeptualisierung der TP nach Erlass des Psychotherapeutengesetzes

Mit dem Psychotherapeutengesetz (PsychThG) von 1998 kam es durch die Schaffung zweier neuer Heilberufe (Psychologischer Psychotherapeut und Kinder- und Jugendlichen-Psychotherapeut) zu einer rechtlichen Gleichstellung der psychologischen und ärztlichen Psychotherapeuten. In diesem Zuge wurde das Delegationsverfahren abgeschafft. Der Gesetzgeber schuf außerdem – analog zu Regelungen in der fachärztlichen Weiterbildung – die Möglichkeit einer eigenständigen Ausbildung in tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie jenseits der verklammerten Ausbildung an den psychoanalytischen Instituten. Seither sind viele tiefenpsychologische Institute gegründet worden, die sich ausschließlich der Ausbildung in tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie widmen.

In den Jahren nach dem Inkrafttreten des PsychThG kam es zu einer ganzen Reihe weiterer Konzeptualisierungen der TP (Cierpka & Buchheim, 2001; Rüger, 2002, 2020; Jaeggi, Gödde, Hegener & Möller, 2003; Rüth-Behr, 2003; Ermann, 2004, 2020; Junker, 2005; Wöller & Kruse, 2005/2020; Klöpper, 2006, 2014; Heine & Ehlers, 2009; Rudolf, 2010, 2019; Gödde, 2012, 2021; Reimer & Rüger, 2012; Boll-Klatt & Kohrs, 2018; Gumz & Hörz-Sagstetter, 2018; Hauten, 2021). Für die Eigenständigkeit der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie spricht, dass durch die Begrenzung von Regression, Übertragung, Widerstand und Behandlungsziel spezifische psychische und interaktionelle Prozesse in Gang gesetzt werden. Diese erfordern einen spezifischen Umgang und sind nicht einfach von dem behandlungstechnischen Vorgehen in der AP ableitbar: Die TP ist »eine qualitativ von der analytischen Psychotherapie unterschiedene Behandlungsform und nicht nur eine verkürzte Variante« (Ermann, 2004, S. 303). Deshalb sieht Ermann die Notwendigkeit, die Supervisionen von tiefenpsychologischen Behandlungen an den Verfahrensspezifika auszurichten (ebd., S. 312).

Im Weiteren wurde die Unterscheidung zwischen einem Standardverfahren der TP für die Behandlung leichterer und mittelschwerer Störungen und einer modifizierten TP für die Behandlung struktureller oder posttraumatischer Störungen eingeführt. Modifikationen seien in der TP erforderlich, »wenn und so lange Defizite der Ich-Funktionen die Behandlung bestimmen. Bei weniger schweren Störungen treten ich-psychologische Techniken im Behandlungsverlauf in den Hintergrund oder werden entbehrlich« (ebd., S. 311). In der modifizierten TP würden »stabilisierende, strukturfördernde und konfliktzentrierte Techniken eingesetzt und miteinander verbunden« (ebd., S. 309).

Mit der Unterscheidung zwischen einem Standardverfahren und einer modifizierten TP wurde eine Entwicklung angebahnt, die einige Jahre später auch in den Psychotherapie-Richtlinien ihren Niederschlag fand. Nach deren ursprünglicher Fassung stand »die unbewusste Dynamik aktuell wirksamer neurotischer Konflikte « (Psychotherapie-Richtlinien, 2009, S. 9) im Zentrum der TP. Im Unterschied dazu sollte in der AP über die unbewusste Konfliktdynamik hinaus auch »die zugrunde liegende neurotische Struktur « behandelt werden. Die strikte Gegenüberstellung von »nur Konflikt« (TP) und »auch Struktur« (AP) wurde dann aber zunehmend in Frage gestellt, weil damit der TP die Möglichkeit struktureller Veränderungen von vornherein abgesprochen würde. Mithilfe der »Heidelberger Umstrukturierungsskala« (Rudolf, Grande & Oberbracht, 2000) lassen sich aber auch im Rahmen der TP »Stufen der Umstrukturierung« beschreiben. Während die Einstufung der erreichten Konfliktbearbeitung am Grad der Einsicht in das eigene Verhalten gemessen wird, orientiert sich die Einstufung der Strukturbearbeitung daran, inwieweit sich der Patient mit seinen strukturellen Problemen aktiv verändernd auseinandersetzt und Verantwortung für sie übernimmt. Es war dann nur konsequent, dass 2009 eine Neufassung der Psychotherapie-Richtlinien vorgenommen wurde, wonach mit der TP »die unbewusste Psychodynamik aktuell wirksamer neurotischer Konflikte und struktureller Störungen « (Psychotherapie-Richtlinien, 2009, S. 8) behandelt werden kann. Als zentraler Unterschied bleibt, dass die TP auf die aktuelle Wirksamkeit von konfliktbedingten und strukturellen Störungen eingegrenzt wird. Im Zentrum der Behandlung steht weniger der aus basalen Beziehungserfahrungen erwachsene »Grundkonflikt« als der auslösende und nach wie vor wirksame Aktualkonflikt. Für die Behandlung von Ich-strukturellen Störungen kommt es auf die Eingrenzung der Behandlungsziele auf wenige strukturelle Foki an.

1.1.3 TP als psychodynamisches Verfahren

Da der Begriff tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie auf internationaler Ebene ungebräuchlich ist, ist die Frage aufgeworfen worden, ob er durch den Begriff Psychodynamische Psychotherapie ersetzt werden sollte. Dabei ließe sich an den im anglo-amerikanischen Sprachraum weit verbreiteten Begriff »psychodynamic psychotherapy« anknüpfen. Für die Gleichsetzung des Begriffs »tiefenpsychologisch fundiert« mit »psychodynamisch« hat S.O. Hoffmann plädiert und dazu folgenden Vorschlag gemacht:

Die Psychodynamische Therapie bzw. die psychodynamischen Verfahren stellen Ableitungen von oder Modifikationen der Psychoanalytischen Therapie dar. Die Konzepte des dynamischen Unbewussten, der Abwehr, der Übertragung und der Gegenübertragung sind auch bei ihnen begründend, kommen aber in der Therapie in unterschiedlicher Weise zum Tragen. Die unterscheidbaren Therapietechniken sind stärker symptomorientiert, intendieren einen Gewinn an Zeit oder an Sitzungsaufwand, enthalten übende und supportive Elemente und fördern regressive Prozesse nur ausnahmsweise. Eine Psychodynamische Therapie gelangt auch in jenen Fällen zur Anwendung, in denen eine längerfristige therapeutische Beziehung erforderlich ist. (Hoffmann, 2000, S. 54)

Gegen diesen Vorschlag wurde eingewandt, dass die TP inzwischen »ein gut standardisiertes Verfahren ist, das durch eine Reihe von Spezifika charakterisiert ist, die in anderen psychodynamischen Verfahren nicht vorkommen« (Ermann, 2004, S. 302). In einer Stellungnahme von 2004 hat der Wissenschaftliche Beirat Psychotherapie der Bundesärzte- und Bundespsychotherapeutenkammer dann den Oberbegriff »Psychodynamische Psychotherapie« für TP und AP eingeführt. Es gebe keine wissenschaftliche Grundlage für eine Unterscheidung zwischen TP und AP als getrennte Verfahren: »Bei der psychodynamischen Psychotherapie handelt es sich um ein Verfahren, bei dem verschiedene Methoden und Techniken mit einem gemeinsamen störungs- und behandlungstheoretischen Hintergrund in verschiedenen Settings zur Anwendung gelangen« (Wissenschaftlicher Beirat Psychotherapie, 2004, S. 2). Dann erfolgte folgende Definition der psychodynamischen Therapie:

Die psychodynamische Psychotherapie gründet auf der Psychoanalyse und ihren Weiterentwicklungen. Die Behandlungsprinzipien der Psychodynamischen Psychotherapie bestehen in einer Bearbeitung lebensgeschichtlich begründeter unbewusster Konflikte und krankheitswertiger psychischer Störungen in einer therapeutischen Beziehung unter besonderer Berücksichtigung von Übertragung, Gegenübertragung und Widerstand. Dabei wird je nach Verfahren stärker im Hier und Jetzt oder im Dort und Damals gearbeitet. Die Stundeninhalte sind je nach Verfahren strukturierter (Technik: Fokussierung) oder unstrukturierter (Technik: freie Assoziation) und der Therapeut greift jeweils auf eine stärker aktive oder eher zurückhaltendere Interventionstechnik zurück (ebd., S. 2).

Fraglich ist jedoch, ob man dem Wissenschaftlichen Beirat Psychotherapie darin zustimmen soll, dass er TP und AP als zwei unterschiedliche »Methoden« eines einzigen als psychodynamisch bezeichneten Verfahrens definiert. Eine Alternative dazu wäre, die TP als zweites psychodynamisches »Verfahren« neben der AP zu betrachten, da es eine umfassende Störungs- und Behandlungstheorie für »ein breites Spektrum von Anwendungsbereichen oder mehrere darauf bezogene psychotherapeutische Behandlungsmethoden« enthält (§ 5 Psychotherapie-Richtlinien, 2021). Im Vergleich dazu ist der Begriff Psychotherapiemethode ...

Inhaltsverzeichnis

• Deckblatt
• Titelseite
• Impressum
• Vorwort der Reihenherausgeber
• Inhalt
• Einleitung
• 1 Zur Historie und Spezifität der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie
• 2 Grundlagen psychodynamischer Supervision
• 3 Konturen eines Modells tiefenpsychologischer Supervision
• 4 Tiefenpsychologisch fundierte Einzelsupervision – ein Fallbeispiel
• 5 Tiefenpsychologisch fundierte Gruppensupervision – ein Fallbeispiel
• 6 Aktuelle Diskussionsthemen zur tiefenpsychologischen Supervision
• Literatur
• Stichwortverzeichnis
• Die Autoren