Hämostaseologie in der neurologischen Intensivmedizin

Christoph Sucker, Jens Litmathe, Christoph Sucker, Jens Litmathe

• Verlag: De Gruyter
• Jahr: 2021
• ISBN drucken: 9783110490985
• eBook-ISBN: 9783110491562
• Auflage: 1
• Thema: Medizin
• Thema: Neurologie

Dieses Buch stellt praxisrelevante Aspekte des Spezialgebietes "Gerinnung" einschließlich Diagnostik und Therapie von Gerinnungsstörungen für die neurologische Intensiv- und Notfallmedizin dar. Im Fokus stehen Gerinnungsstörungen als Ursache zerebraler Ischämien und intrakranieller Blutungen sowie die Thromboseprophylaxe bei neurologischen Patienten und die Differenzialtherapie mit Antithrombotika in der Neurologie.

1 Grundlagen der Blutgerinnung

Christoph Sucker

1.1 Einleitung

Die Blutgerinnung (Hämostase) ist ein lebenswichtiger Prozess, der bei einer Gefäßverletzung zur Blutstillung führt und somit Integrität des Gefäßsystems und Aufrechterhaltung des Blutflusses gewährleistet. Die Komplexität des Gerinnungssystems ist darauf zurückzuführen, dass einerseits eine effiziente Blutstillung am Ort der Gefäßläsion stattfinden und andererseits eine überschießende Blutgerinnung mit Beeinträchtigung der Perfusion durch Gefäßverschluss sowie eine Gerinnselbildung abseits der Gefäßläsion verhindert werden muss. Hierbei wird der Gerinnungsprozess dadurch kompliziert, dass das gerinnende Medium „Blut“ im Gefäßsystem zirkuliert, was eine komplexe Regulation erforderlich macht, um den Gerinnungsprozess auf den Bereich der Gefäßläsion zu begrenzen.

Im Gerinnungssystem können aus didaktischen Gründen verschiedene Systeme unterschieden werden, die einerseits eine Blutstillung durch Gerinnselbildung ermöglichen und andererseits einen überschießenden Gerinnungsprozess verhindern. „In vivo“ laufen die nachfolgend beschriebenen Prozesse nahezu simultan ab, können also zeitlich kaum voneinander abgegrenzt werden.

Primäre und sekundäre (plasmatische) Hämostase führen im Rahmen des Gerinnungsprozesses zu einer Gerinnselbildung und somit zur Blutstillung. Angeborene und erworbene Defekte oder medikamentöse Hemmung dieser Systeme, etwa durch antithrombotische Pharmaka, können zu einer Störung der Gerinnselbildung und folglich zu einer vermehrten Blutungsneigung führen. Protein C-/Protein S-System, Antithrombin und Fibrinolyse stellen Systeme dar, die den Gerinnungsprozess kontrollieren und eine überschießende Blutgerinnung – und somit insbesondere das Auftreten thrombotischer Ereignisse – verhindern sollen. Mangelzustände von Protein C, Protein S und Antithrombin sowie verminderte fibrinolytische Aktivität können zu einer überschießenden Gerinnung führen und eine Thromboseneigung zur Folge haben, während eine gesteigerte Fibrinolyse (Hyperfibrinolyse) die Ursache einer vermehrten Blutungsneigung sein kann. Eine Übersicht über die Grundstruktur des Gerinnungssystems zeigt Abb. 1.1. Nachfolgend wird der Prozess der Blutstillung detaillierter dargestellt.

Abb. 1.1: Grundstruktur des Gerinnungssystems. Primäre und sekundäre Hämostase führen bei einer Gefäßläsion zur Blutstillung. Antithrombotische Mechanismen (Fibrinolyse, Protein C-/Protein S-System, Antithrombin) kontrollieren den Gerinnungsprozess und verhindern eine überschießende Gerinnselbildung.

1.2 Vasokonstriktion

Bei einer Gefäßverletzung stellt die Vasokonstriktion den ersten Schritt der Blutstillung dar; hierfür ist die Muskulatur der Gefäßwand verantwortlich, die in den arteriellen Gefäßen deutlich ausgeprägter ist als in den wandschwachen Venen. Die Vasokonstriktion wird durch eine Freisetzung von Mediatoren aus dem Endothel und aktivierten Thrombozyten im Bereich der Gefäßläsion ausgelöst, beispielsweise durch Freisetzung von Thromboxan A₂. Durch die Vasokonstriktion kommt es zu einer Reduktion des Blutflusses im Bereich der Gefäßläsion, was zum Sistieren oder zumindest zur Abschwächung der Blutung führt. Dieser Mechanismus ist insbesondere in kleinen und mittelgroßen arteriellen Gefäßen von Bedeutung, während Blutungen aus größeren Gefäßen nicht effektiv durch Vasokonstriktion gestillt oder kontrolliert werden können; aufgrund der gering ausgeprägten Gefäßwandmuskulatur ist die Vasokonstriktion und die hiermit verbundene Blutstillung in venösen Gefäßen deutlich schwächer als in arteriellen Gefäßen.

1.3 Primäre Hämostase

Der Begriff der primären Hämostase bezeichnet den Prozess der Anlagerung (Adhäsion) und Zusammenlagerung (Aggregation) von Thrombozyten bei einer Gefäßläsion. Neben den Thrombozyten selbst stellt der von-Willebrand-Faktor, ein im Plasma, in Thrombozyten und subendothelial vorkommendes Adhäsivprotein, eine wichtige Komponente im Prozess der primären Hämostase dar.

1.3.1 Thrombozyten

Thrombozyten („Blutplättchen“) werden im Knochenmark durch Abschnürung aus Vorläuferzellen, den Megakaryozyten, gebildet. Dieser Prozess, die Thrombo(zyto)poese, wird durch das Hormon Thrombopoetin (TPO) reguliert, welches vor allem in Leber, Niere und Knochenmark gebildet wird. Zirkulierende unreife bzw. „junge“ Thrombozyten werden aufgrund ihres Gehaltes an Ribonukleinsäure (RNA) auch als retikulierte Thrombozyten bezeichnet; diese Subpopulation der Thrombozyten zeichnet sich durch eine besonders hohe hämostatische Kompetenz aus. Die Bestimmung des Anteils unreifer Thrombozyten an der Gesamtheit der Thrombozyten, die sogenannte „immature platelet fraction“ (IPF), kann diagnostisch eingesetzt werden und wichtige Hinweise zur Thrombozytopoese liefern.

Die normale Thrombozytenzahl im peripheren Blut liegt bei etwa 150.000–400.000/μl. Der Durchmesser nicht aktivierter Thrombozyten betragt ca. 1,5 μm, sie sind scheibenförmig und flach (diskoid). Die durchschnittliche Zirkulationsdauer der Thrombozyten beträgt ca. 7–12 Tage, der Abbau erfolgt dann überwiegend in der Milz.

Thrombozyten im Blut besitzen eine komplexe Struktur. Sie sind von einer Phospholipidmembran umgeben, die nach Aktivierung der Thrombozyten prokoagulatorisch wird und dann die katalytische Oberflache für den plasmatischen Gerinnungsprozess darstellt. An der Oberfläche der Thrombozyten befinden sich zahlreiche Rezeptoren, die insbesondere der Interaktion der Thrombozyten mit sonstigen Komponenten des Hämostasesystems, anderen Blutzellen und Endothelzellen dienen. Außerdem befinden sich auf der Thrombozytenoberfläche Rezeptoren, über die Thrombozyten durch Bindung verschiedener Mediatoren aktiviert werden können (z. B. Thrombin- oder ADP-Rezeptoren). Die Thrombozyten besitzen zahlreiche Speicherorganellen (Granula), wobei die α- und δ-Granula Hämostasekomponenten, Calciumionen und Mediatoren enthalten, die für die Gerinnung und den anschließenden Prozess der Wundheilung von Bedeutung sind. Die Thrombozyten sind von Kanälen durchzogen, die Kontakt zur Thrombozytenoberfläche haben; durch dieses „offene kanalikuläre System“ stehen die Thrombozyten in Verbindung mit dem zirkulierenden Blut und können ihre Inhaltsstoffe ins Blut abgeben.

1.3.2 Von-Willebrand-Faktor

Beim von-Willebrand-Faktor, früher als Faktor VIII-assoziiertes Antigen bezeichnet, handelt es sich um ein komplex aufgebautes lösliches Adhäsivprotein, das Bindungsstellen für verschiedene Hämostasekomponenten besitzt. Von entscheidender Bedeutung in der primären Hämostase sind die Bindung des von-Willebrand-Faktors an Komponenten unter der Endothelschicht (subendotheliale Matrix), insbesondere Kollagen, sowie an Thrombozyten; hierdurch vermittelt der von-Willebrand-Faktor die initiale Thrombozytenadhäsion bei einer Gefäßläsion und ermöglicht zudem die Zusammenlagerung verschiedener Thrombozyten (Aggregation). Des Weiteren stellt der von-Willebrand-Faktor das Träger- und Schutzprotein für den plasmatischen Gerinnungsfaktor VIII dar und schützt diesen vor vorzeitigem proteolytischem Abbau. Der von-Willebrand-Faktor ist ein großes Proteinmultimer mit einem Molekulargewicht von bis zu 20 MDalton, welches aus zusammengelagerten identisch aufgebauten Einzelbausteinen (Monomeren) aufgebaut ist; hierbei weisen die großen Multimere eine hohe hämostatische Kompetenz und sind unabdingbar für eine effiziente primäre Hämostase.

1.3.3 Ablauf der primären Hämostase

Bei einer Verletzung wird der Prozess der primären Hämostase durch eine Endothelläsion und nachfolgenden Kontakt der subendothelialen Matrix mit dem zirkulierenden Blut initiiert. Hierbei wird von-Willebrand-Faktor an „freigelegtes“ (exponiertes) subendotheliales Kollagen gebunden. Hierdurch wird eine Konformationsänderung des von-Willebrand-Faktors induziert, der dann zirkulierende Thrombozyten über einen spezifischen thrombozytären Rezeptor...

Inhaltsverzeichnis

• Title Page
• Copyright
• Contents
• Vorwort zur Buchreihe „Blutgerinnung interdisziplinär“
• Autorenverzeichnis
• 1 Grundlagen der Blutgerinnung
• 2 Hämorrhagische Diathesen
• 3 Thrombophilie
• 4 Grundlagen der Gerinnungsdiagnostik
• 5 Ischämischer Schlaganfall
• 6 Intrakranielle Blutung
• 7 SIRS/Sepsis
• 8 Thromboseprophylaxe in der neurologischen Intensivmedizin
• 9 Transfusionsmedizinische Aspekte
• Stichwortverzeichnis