Traumafolgen

Forschung und therapeutische Praxis

Julia Müller, Martina Ruf-Leuschner, Bernhard Grimmer, Christine Knaevelsrud, Gerhard Dammann, Julia Müller, Martina Ruf-Leuschner, Bernhard Grimmer, Christine Knaevelsrud, Gerhard Dammann, Bernhard Grimmer, Cord Benecke, Isa Sammet, Rainer Krähenmann

• Verlag: Kohlhammer Verlag
• Jahr: 2022
• eBook-ISBN: 9783170375659
• Auflage: 1
• Thema: Medizin
• Thema: Psychiatrie & geistige Gesundheit

Physical and sexual violence, war, accidents & traumatic events are widely varied and can affect anyone and lead to severe mental illness. We now have extensive knowledge of the psychophysical development processes involved in post-traumatic stress disorders. At the same time, various disorder-specific psychotherapy methods have been developed for treating them. In this anthology, renowned authors from the scientific and practical fields present new and proven, evidence-based forms of therapy for trauma sequelae from the viewpoint of different psychotherapeutic methods. Outpatient and residential treatment methods, as well as therapies for adults as well as children and adolescents are taken into account.

I Manualisierte und störungsspezifische Therapieverfahren bei verschiedenen traumainduzierten Symptomkomplexen

1 Traumatherapie – quo vadis?

Birgit Kleim und Laura Meister

1.1 Einleitung

Seit der ersten Beschreibung der Posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) und deren Aufnahme ins Diagnostische Manual Psychischer Störungen 1980 (APA 1980) sind verschiedene Theorien der Entstehung und Aufrechterhaltung des Störungsbildes entstanden. Diese dienten auch der Entwicklung psychotherapeutischer Ansätze als maßgebliche Grundlage. Die Erklärungsmodelle der PTBS können in verschiedenen Kategorien zusammengefasst werden: dissoziative Ansätze (Spiegel et al. 1996; van der Kolk und van der Hart 1989), neurobiologische Modelle (e. g. Pitman 1993), lerntheoretische Modelle (Foa und Kozak 1986), Modelle kognitiver Schemata (Horowitz et al. 1993; Janoff-Bullman 1992), kognitive Modelle (Foa et al. 1989; Ehlers und Clark 2000) sowie integrative Modelle (Maercker und Herrle 2003; Foa und Hearst-Ikeda 1996; Brewin et al. 1996). Basierend auf und in Abstimmung mit diesen Modellen wurden psychotherapeutische Behandlungsverfahren für Patienten mit PTBS entwickelt, wie z. B. die prolongierte Exposition, die kognitive Therapie, oder EMDR (Cusack et al. 2016). Aktuelle Empfehlungen zur Wirksamkeit der Verfahren sind u. a. in der aktuellen S3-Leitlinie (Schäfer et al. 2020) vorzufinden. Traumatherapie hat, wie Psychotherapie im Allgemeinen, den Anspruch, sich kontinuierlich weiter zu entwickeln (Margraf et al. 2021).

Ziel des vorliegenden Beitrags ist es, ausgewählte neue Themenfelder und Impulse im Forschungs- und Anwendungsfeld der Traumatherapie zu beleuchten. Nach beispielhafter Beschreibung einer der aktuellen traumafokussierten Therapien, der kognitiven Therapie (Ehlers 1999) liegt der Fokus v. a. auf drei Punkten: respektive Fragestellungen zur (1) Wirksamkeit, Nachhaltigkeit und langfristigen Wirkung der Traumatherapie, (2) Verständnis der aktiven Wirkmechanismen der Traumatherapie, und (3) der Frage nach Optimierung von Traumatherapie. Der Beitrag schließt mit einer Zusammenfassung und Vision zukünftiger Entwicklungen und Herausforderungen.

1.2 Von der Theorie zur Therapie: Die kognitive Therapie basierend auf dem kognitiven Modell von Ehlers und Clark

Am Beispiel des kognitiven Modells der PTBS von Ehlers und Clark (2000) soll im Folgenden die Umsetzung einer Theorie zur Therapie gut veranschaulicht werden. Wie die meisten traumafokussierten Therapien basiert die Therapie auf einer elaborierten Theorie der PTBS, die u. a. verschiedene Gedächtnis- und Informationsverarbeitungsprozesse thematisiert. Ehlers und Clark haben dazu eine Therapie entwickelt, die die im Modell als für die Entstehung und Aufrechterhaltung der PTBS maßgeblich postulierten Faktoren einzeln angeht (Ehlers 1999). Im ersten Schritt geht es um die Behandlung von individuellen Verhaltensweisen und Strategien, die Patienten zwar anwenden, um die Bedrohung unter Kontrolle zu bringen, die diese aber aufrechterhalten. Sicherheitsverhalten, Vermeidungsverhalten usw. sollen somit schrittweise aufgegeben werden. Ein zentrales Element der Therapie besteht in der Behandlung der Traumaerinnerung. Durch wiederholtes Wiedererleben, d. h. ein Durcharbeiten der Traumaerinnerung in sensu und die Integration neuer Informationen, soll der zweite aufrechterhaltende Faktor, die nicht elaborierten und fragmentierten Erinnerungen an das Trauma, schrittweise elaboriert und integriert werden. Abgeleitet aus dem Modell soll die Traumaerinnerung elaboriert, ein roter Faden durch die Traumaerinnerung entwickelt und diese in die gesamthafte autobiografische Erinnerung der Person eingebettet werden. Eine kognitive Umstrukturierung zur Bearbeitung negativer Interpretationen des Traumas und der Konsequenzen folgt als nächster Schritt. Schritt für Schritt werden somit zentrale Komponenten des Modells und umschriebene Problembereiche bezüglich Gedächtnisses, Kognitionen, Emotionen und Verhaltens therapeutisch moduliert.

Als traumafokussiert werden diejenigen Ansätze definiert, bei denen der Fokus auf der Verarbeitung der Erinnerung an das traumatische Ereignis und seiner Bedeutung liegt. Nicht-traumafokussierte Behandlungstechniken sind als Therapieansätze definiert, deren Hauptaugenmerk nicht auf der Verarbeitung der Erinnerung an das traumatische Ereignis und/oder seiner Bedeutung liegt. Stattdessen liegt der Schwerpunkt dieser Ansätze auf der Vermittlung von Fertigkeiten der Emotionsregulation, des Umgangs mit posttraumatischen Belastungssymptomen oder der Lösung aktueller Probleme, z. B. stabilisierende Gruppenprogramme (z. B. Dorrepaal et al. 2012) oder das Programm »Sicherheit finden« (Najavits 2002), ein kognitiv-behaviorales Therapieprogramm, das PTBS-Symptome und komorbide substanzbezogene Störungen adressiert. Einige Therapiekonzepte kombinieren traumafokussierte und nicht-traumafokussierte Techniken, häufig in einem phasenbasierten Vorgehen. Dazu gehören die Therapieprogramme STAIR NT (Skills Training in Affective and Interpersonal Regulation Narrative Therapy; Cloitre et al. 2002) und die DBT-PTBS (Dialektisch-Behaviorale-Therapie-PTBS; Bohus et al. 2013). Beide integrieren Interventionen zur Behandlung komplexer Traumafolgestörungen, die zunächst auf Emotionsregulation oder Skillstraining abzielen, mit traumafokussierten, expositionsbasierten Interventionen, in denen konkret die Traumaerinnerungen thematisiert und modifiziert werden. Auch diese Programme basieren auf Modellen der Störung, die in therapeutische Modelle übersetzt wurden.

1.3 Wirksamkeit traumafokussierter Psychotherapie

Die traumafokussierte Psychotherapie kann insgesamt als wirksame Therapie angesehen werden. Dies wird von aktuellen Metaanalysen bestätigt. So fanden Cusack et al. (2016) in ihrer Metaanalyse Hinweise für eine hohe Wirksamkeit verschiedener Varianten der traumafokussierten kognitiven Verhaltenstherapie (TF-KVT) sowie für EMDR. Gerger et al. (2014) berichten von hohen Effektstärken bei verschiedenen psychotherapeutischen Ansätzen, konstatieren jedoch, dass die robusteste Evidenz für expositionsbasierte und kognitive Varianten der TF-KVT besteht. Für erwachsene Überlebende von Kindheitstraumata konnte ebenfalls gezeigt werden, dass traumafokussierte Therapien zu signifikant höheren Effektstärken im Behandlungserfolg im Vergleich zu Verfahren ohne Traumafokussierung führen (Ehring et al. 2014).

Nicht zuletzt durch die COVID-19-Pandemie ist die digitale Durchführung von evidenzbasierten Behandlungen in den Fokus gerückt. Schon vor der Pandemie befand sich dieser Bereich im Aufbau und Aufbruch, nicht zuletzt aufgrund der deutlichen Kostenersparnis im Vergleich zu Face-to-Face-Therapien und dem Ziel, Zugang zu Psychotherapie zu vereinfachen. Generell scheinen internetbasierte Intervention wirksam zu sein, es fehlen aber noch Ergebnisse mit längerfristigen Follow-up-Messungen (Sijbrandi et al. 2016; Kuester et al. 2016). In einer kürzlich veröffentlichten Metaanalyse wurden evidenzbasierte Therapien für PTBS, die per Videokonferenz durchgeführt wurden, untersucht. Die Ergebnisse sprechen dafür, dass Therapien per Videokonferenz, gut akzeptiert werden, wirksam sind und Face-to-Face-Therapien nicht unterlegen sind (Morland et al. 2020).

Auch für spezifische und hochrelevante Patientenpopulationen, wie z. B. Flüchtlinge, zeigen sich hohe Effektstärken bei verschiedenen Varianten traumafokussierter KVT (Lambert und Alhassoon 2015; Nose et al. 2017). Die Ergebnisse aus neueren Metaanalysen bestätigen ebenfalls, dass Psychotherapie bei PTBS langfristig wirksam ist (Merz et al. 2019; Weber et al. 2021; van Dis et al. 2020).

Noch nicht vorhanden sind genaue Empfehlungen, welche Variante der traumafokussierten Therapie für welche Gruppe von Patienten zu welchem Zeitpunkt zu empfehlen ist. Zukünftige Studien sollten den Einfluss von Traumatyp oder Persönlichkeitszügen genauer untersuchen (Straud et al. 2019). Zudem sind Drop-out-Raten bei psychologischen Therapien für PTSD noch immer relativ hoch (Lewis et al. 2020). Hier braucht es mehr Wissen darüber, wie diese Rate gesenkt werden kann.

1.4 Was macht die traumafokussierte Psychotherapie wirksam?

Die KVT ist ein wirksames Verfahren zur Behandlung der PTBS. Wodurch wirken jedoch kognitiv-verhaltenstherapeutische Ansätze bei einer PTBS? Eine Reihe von Studien hat diese Frage untersucht. Ergebnisse dieser Studien sind hochrelevant, um dem Kliniker zum einen eine Grundlage für die Auswahl einer Methode zur Behandlung einer Patientin oder eines Patienten zu geben. Zum anderen kann eine Behandlung nur auf der Basis eines soliden Verständnisses ihrer aktiven Mechanismen weiter verfeinert und optimiert werden. Die Ergebnisse können weiterhin bei der Entwicklung personalisierter Therapien helfen, bei denen die Behandlung individuell auf spezifische Patienten mit spezifischen Symptom- und Problemkonstellation zugeschnitten wird. Wie bereits angedeutet ist die KVT effektiv, es besteht jedoch Raum zur Verbesserung (Loerinc et al. 2015). Nur wenn die aktiven Wirkmechanismen einer Therapie bekannt sind, können Elemente der Therapie entsprechend angepasst bzw. bestehende Module eines Therapieprogramms verändert bzw. noch verfeinert werden. So gehört beispielsweise die Extinktion der traumaassoziierten Furcht, d. h. Habituation und graduelle Reduktion der Angst, zwischen und innerhalb der Psychotherapiesitzungen, vor allem wenn eine Traumakonfrontation den Hauptanteil der Sitzungen ausmacht, zu den angenommenen Wirkmechanismen der KVT bei einer PTBS. Dies wurde für die prolongierte Expositionstherapie (PE) untersucht, eine Form der KVT bei einer PTBS. Während die Befunde zur Habituation innerhalb der Sitzungen gemischt sind (Foa und McLean 2016), konnte die Extinktion im Verlauf der PE-Therapiesitzungen mit einem besseren Outcome assoziiert werden (z. B. Stripada et al. 2013; Foa und McLean 2016). Dies bestätigt einen angenommenen, relevanten Mechanismus der Wirksamkeit der KVT bei einer PTBS.

Evidenz besteht außerdem für die Reduktion dysfunktionaler Kognitionen im Rahmen der KVT bei einer PTBS. Dies wird von der Mehrzahl der Modelle und KVT-orientierten Therapien als zentraler Gesichtspunkt angesehen. Dies bestätigen mehrere Studien zur traumafokussierten KVT durch Mediationsanalysen, in denen auch die zeitliche Abfolge der Veränderung berücksichtigt wurde (Kleim et al. 2013; Schumm et al. 2015). Genauer gesagt, wurden in diesen Studien negative Kognitionen sowie eine PTBS-Symptomatik regelmäßig, d. h. pro Psychotherapiesitzung, über den Verlauf der Psychotherapie hinweg gemessen. Es konnte gezeigt werden, dass eine Reduktion negativer traumabezogener Kognitionen einen signifikanten Mediator der Symptomreduktion darstellt. Diese Kognitionen sind hochindividuell und idiosynkratisch: »Ich bin schuld«; »Ich hätte es verhindern können«; »Mein Leben wird nie wieder das gleiche sein«; »Meine Intrusionen bedeuten, dass ich verrückt werde«. In der Therapie werden diese Kognitionen durch verschiedene Techniken bearbeitet und modifiziert, z. B. durch sokratische Fragen, direktes Hinterfragen einer Kognition oder auch durch einen Besuch des Ortes des Geschehens, der oft zur Revision negativer Annahmen führt.

1.5 Wie kann traumafokussierte Psychotherapie weiter verbessert und optimiert werden?

Basierend u. a. auf einem genauen Verständnis der Wirkmechanismen ist es möglich, Elemente der KVT zu augmentieren, d. h. durch zusätzliche Anreicherung ihre Effektivität weiter zu verbessern. Diese Forschungsrichtung ist notwendig, da aktuell nur ein Teil der Patienten mit einer PTBS nach der Therapie mit traumafokussierter KVT nachhaltig von der Therapie profitiert, d. h. eine dauerhafte Symptomreduktion zeigt bzw. nach der Therapie keine PTBS Diagnose mehr aufweist und dies über die Zeit auch so beibehalten wird (Loerinc et al. 2015).

Traumaerinnerungen stehen im Zentrum der PTBS. Forschungsergebnisse am Tiermodell und am Menschen legen nahe, dass Erinnerungen durch pharmakologische oder behaviorale Interventionen verändert werden können, wenn sie durch Abruf aktiviert werden (Treanor et al. 2017). Diese Prozesse sind notwendig, damit das Gedächtnis mit neuem Wissen aktualisiert oder Erinnerungen uminterpretiert werden, wenn z. B. gewisse Dinge nicht mehr bedrohlich sind. Diese Vorgänge können in der Therapie nützlich sein, wenn Patienten die Erinnerung an das Trauma abrufen und die Erinnerung bearbeitet wird. Neurobiologische Prozesse, die nach der Traumaaktivierung ablaufen, können mit bestimmten Medikamenten, aber auch mit behavioralen Interventionen gezielt verstärkt oder abgeschwächt werden. Genau hier setzen verschiedene Möglichkeiten der Augmentation an (Metcalf et al. 2020).

Pharmakologisch wurde beispielsweise kürzlich gezeigt, dass eine Gabe des Betablockers Propranolol vor der Reaktivierung einer Traumaerinnerung in der Therapie die Rekonsolidierung von Erinnerungen unterstützt und den emotional belastenden Teil der Erinnerung schwächt (Brunet et al. 2018). In insgesamt sechs Sitzungen erhielten 60 Patienten mit PTSD entweder Propranolol oder ein Placebo, kurz bevor sie einem Therapeuten den schlimmsten Moment ihres Traumas in »Ich-Form« im Präsens erzählten. Nach der Teilnahme an dieser randomisierten, placebo-kontrollierten Studie war die emotionale Belastung durch die Traumaerinnerung und die PTBS-Symptome signifikant tiefer bei denjenigen Probanden, die Propranolol erhalten hatten. Die Ergebnisse sind vielversprechend, auch wenn die Befundlage zu Propranolol nicht ganz eindeutig ist (Elsey et al. 2018). In der Studie von Brunet et al. (2018) konnten nur wenige Personen an der sechsmonatigen Follow-up-Messung teilnehmen. Weitere Studien sollen zeigen, ob die positive Wirkung von Propranolol langfristig ist.

Ein anderer Ansatz versucht, nicht die Traumaerinnerung abzuschwächen, sondern in der Therapie Gelerntes zu verstärken. Mit gezielter Gabe von pharmakologischen Substanzen soll z. B. das Extinktionslernen in der Expositionstherapie gefördert werden. Dafür wurden u. a. auch Substanzen wie D-Cycloserin (z. B. de Kleine et al. 2012; Difede et al. 2014; Litz et al. 2012; Rothbaum et al. 2014), Hydrocortison und Dexamethason (Yehuda et al. 2015; Surís et al. 2017) oder MDMA untersucht (de Kleine et al. 2013). Die Befundlage zu diesen Substanzen ist spärlich und heterogen (de Kleine et al. 2013; Metcalf et al. 2020) mit zum Teil negativen Effekten (Litz et al. 2012). Eine mögliche Gefahr bei einer nicht erfolgreichen Therapie ist die Verstärkung der ursprünglichen traumatischen Erinnerung anstatt der Lernprozesse. Dies kann zu einer Verschlechterung der PTBS-Symptomatik führen.

Zukünftige Studien sollen untersuchen, in welchem Zusammenhang die Wirkung mit Traumatyp und Persönlichkeitszügen stehen. Erkenntnisse dazu könnten Implikationen liefern, für wen, unter welchen Bedingungen, welche Art der pharmakologischen Augmentation sinnvoll sein kann. Zum aktuellen Stand der Forschung sind die Substanzen, mit Ausnahme von MDMA sicher und gut akzeptiert (de Kleine et al. 2...

Inhaltsverzeichnis

• Deckblatt
• Titelseite
• Impressum
• Die Reihe »Psychotherapie in Psychiatrie und Psychosomatik«
• Inhalt
• Vorwort der Herausgeber
• Zur Einführung – Rückblick auf eine Traumatherapie aus Sicht einer Patientin
• I Manualisierte und störungsspezifische Therapieverfahren bei verschiedenen traumainduzierten Symptomkomplexen
• II Traumatherapie in unterschiedlichen Settings und Entwicklungsphasen
• III Psychoanalytische Therapieverfahren
• Verzeichnisse
• Verzeichnis der Autorinnen und Autoren
• Sachwortregister