Unfallbegutachtung

Friedrich Mehrhoff, Axel Ekkernkamp, Michael Karl-Heinz Wich, Friedrich Mehrhoff, Axel Ekkernkamp, Michael Karl-Heinz Wich

• Verlag: De Gruyter
• Jahr: 2019
• eBook-ISBN: 9783110529388
• Auflage: 14
• Thema: Medizin
• Thema: Gesundheitswesen, Verwaltung & Pflege

Dieses Standardwerk, nun in der 14., aktualisierten Auflage, ist ein unverzichtbarer Ratgeber für alle, die Gutachten erstellen oder in Auftrag geben oder Unfallfolgen bewerten und überprüfen - vor allem in Bezug auf Arbeitsunfälle und Berufskrankheiten.
Eine wesentliche Stärke des Buches ist seine praxisnahe Orientierung: Alle gesetzlichen Änderungen zur Unfallversicherung wurden angepasst und zusätzlich Erläuterungen zu privaten Unfallversicherungen eingefügt. Des Weiteren erfolgte die grundlegende Aktualisierung medizinisch relevanter Aspekte zur Erstellung von Unfallgutachten.

Teil 1:Rechtliche Grundlagen der Unfallbegutachtung

1Überblick

In Deutschland sichert der Staat durch gesetzlich verankerte Versicherungen seine Bürger gegen existentielle Risiken ab. Dazu gehören Krankheit (Krankenversicherung), Einkommensverlust im Alter (Rentenversicherung), Gesundheitsrisiko am Arbeitsplatz (Unfallversicherung), Arbeitslosigkeit (Arbeitslosenversicherung) und Pflegebedürftigkeit (Pflegeversicherung). Die Bürger brauchen sich gegen diese Risiken im Prinzip also nicht noch zusätzlich freiwillig (durch Privatversicherungen) absichern. Auch werden die Risiken nicht der Familie (Familienunterhalt) überlassen. Vielmehr übernimmt der Staat die Verantwortung durch gesetzliche Regeln und Kontrolle dieses Sicherungssystems, überlässt die Durchführung hingegen mehreren öffentlich-rechtlichen Institutionen.

In dieses Leistungsgeflecht werden die ärztlichen Gutachter von allen Versicherungen, also von gesetzlichen und privaten Versicherungen, im Vorfeld ihrer Entscheidungen eingeschaltet. Dabei sind die Fragen und die Probleme vielschichtig. Im Rahmen eines Gutachtenauftrags bedürfen Gutachter jeweils der Kenntnisse über die Rechtsgrundlagen des gegliederten Versicherungssystems. Nicht zuletzt tragen die Gutachter zu einem harmonischen Übergang an den Zuständigkeitsgrenzen der einzelnen Sozialversicherungsträger bei, etwa wenn sie die Anerkennung eines Arbeitsunfalls empfehlen, was die Zuständig­keit der gesetzlichen Unfallversicherung anstatt die der Krankenversicherung (Privatunfall) bedeutet.

Die Gutachter helfen durch ihre fachliche Expertise die Zuständigkeit innerhalb der sozialen Sicherung zu regeln.

Die Regeln der Sozialversicherung stehen im Sozialgesetzbuch. Der Allgemeine Teil des Sozialgesetzbuches (SGB I) fasst ebenso wie das SGB IV und SGB X (Verwaltungsverfahren) wesentliche Grundsätze für alle Zweige zusammen. Dazu gehören die sozialrechtlichen Grundpositionen der Bürger, ihre Mitwirkungspflichten (§§ 60 f. SGB I) und die Auskunftspflicht der Ärzte (§ 100 SGB X etc.). Daneben existieren spezielle Kodifikationen des Rechts, etwa der gesetzlichen Krankenversicherung (SGB V), der gesetzlichen Rentenversicherung (SGB VI) und der gesetzlichen Unfallversicherung (SGB VII). Das Rehabilitationsrecht einschließlich des Schwerbehindertenrechts und das Recht der Eingliederungshilfe ist im Bundesteilhabegesetz (BTHG) geregelt, das als Artikelgesetz am 1.1.2017 in Kraft getreten ist. In der vorliegenden Neuauflage dieses Buches werden die Vorschriften des SGB IX (Rehabilitationsrecht), das seit dem 1.1.2018 gilt, stets in der neuen Fassung (n. F.) bezeichnet.

Auf viele untergesetzliche Empfehlungen und Richtlinien, die auch die Unfallbegutachtung beeinflussen, wird in diesem Buch verwiesen. Diese Regeln, insbesondere der Träger der gesetzlichen Unfall-, Kranken und Rentenversicherung, gehören als Rechtsquellen zum Handwerkszeug der ärztlichen Gutachter und werden in diesem Buch entweder abgedruckt oder mit der Bezugsquelle versehen – jeweils indes nur mit einer Relevanz zum Thema Unfall.

Ein ärztliches Gutachten über die Folgen eines Privatunfalls wird eingeholt, um über die etwaigen Rechtsansprüche der von dem Unfall an der Gesundheit geschädigten Personen entscheiden zu können. Den Gutachtern muss das Rechtsverhältnis zwischen Versicherern und Versicherten, meist den Leistungsberechtigten, klar sein, aus dem die von einem Unfall betroffene Person ihre Ansprüche wegen der Personenschäden herleitet und an dem sich die Gutachter orientieren müssen. Privatrechtlich kann gegenüber einem Schädiger aus der schuldhaften, d. h vorsätzlichen oder fahrlässigen, und rechtswidrigen Verursachung eines Unfalls (unerlaubte Handlung §§ 823 ff. Bürgerliches Gesetzbuch) oder aus strengeren Haftungsverpflichtungen, wie z. B. der Gefährdungshaftung des Kraftfahrzeughalters (§ 7 Straßenverkehrsgesetz), Ansprüche hergeleitet werden.

Während die privatrechtlichen Ansprüche, soweit nicht eine außergerichtliche Einigung erzielt wird, vor den ordentlichen Gerichten zu verfolgen sind, wird die Rechtmäßigkeit der Entscheidung eines Sozialleistungsträgers zumeist durch die Sozialgerichtsbarkeit überprüft. Eine der Voraussetzungen für eine bestandskräftige Entscheidung der Versicherungen ist die sachgemäße ärztliche Begutachtung. Zwar haben die ärztlichen Gutachter nicht die Aufgabe, aus den mit den Mitteln der ärztlichen Wissenschaft gewonnenen Erkenntnissen über Leistungsansprüche zu entscheiden. Aber ihnen muss doch bekannt sein, welche durch ein Gutachten festzustellende Tatsachen für eine Entscheidung rechtserheblich sind. Das gilt etwa für die mit der Beurteilung des Ursachenzusammenhangs und der Minderung der Erwerbsfähigkeit in der gesetzlichen Unfallversicherung zusammenhängenden Rechtsgrundlagen.

Alle Gutachter für Sozialleistungsträger müssen die Vorschriften des SGB X kennen, die das Rechtsverhältnis zwischen den Gutachtern und den Auftraggebern grundsätzlich regeln. Danach dienen u. a. die schriftlichen Äußerungen der Sachverständigen dem Sozialversicherungsträger als Beweismittel zur Ermittlung des Sachverhalts (§ 21 Abs. 1 SGB X). Für eine etwaige Rechtspflicht eines ärztlichen Sachverständigen, ein Gutachten zu erstatten, gilt § 407 der Zivilprozessordnung entsprechend, wenn dieses Gutachten zur Entscheidung über Art, Umfang und Höhe einer Sozialleistung unabweisbar ist (§ 21 Abs. 3 SGB X). Zwangsmaßnahmen ergeben sich aus § 22 SGB X.

Nach der genannten Vorschrift der Zivilprozessordnung ist u. a. zur Erstattung eines Gutachtens verpflichtet, wer zur Ausübung der Wissenschaft, deren Kenntnis Voraussetzung der Begutachtung ist, öffentlich bestellt oder ermächtigt ist (§ 407 Abs. 1 ZPO). Das ist bei approbierten Ärzten der Fall. Gleiches gilt, wenn Sachverständige sich gegenüber einem Sozialleistungsträger zur Erstattung eines Gutachtens bereit erklärt haben (§ 407 Abs. 2 ZPO). Sachverständige können die Erstattung eines Gutachtens aus den Gründen verweigern, aus denen ein Zeuge die Aussage verweigern kann, ebenso wenn sie sich mit guten Gründen für befangen halten. Ein Grund kann in der verwandtschaftlichen Beziehung zur begutachtenden Person liegen.

Die Sozialleistungsträger sind verpflichtet, darauf hinzuwirken, dass die Berechtigten die ihnen zustehenden Sozialleistungen in zeitgemäßer Weise umfassend und schnell erhalten (§ 17 Abs. 1 Nr. 1 SGB I). Die Erfüllung dieser Verpflichtung hängt bei vielen Sachverhalten auch davon ab, dass Sachverständige durch schnelle Erledigung eines Gutachtenauftrags die fristgerechte Entscheidung der Auftraggeber ermöglichen. Das SGB IX (Rehabilitationsrecht) gibt eine Frist von zwei Wochen vor (§ 17 Abs. 2 Satz 1). Im Bereich der gesetzlichen Unfallversicherung ist dazu in § 49 Abs. 2 des Ärztevertrags für die Erstattung von Rentengutachten eine Frist von längstens drei Wochen vereinbart (Anhang A.1). Sollten Sachverständige diese Frist oder einen anderen im Gutachtenauftrag genannten Termin aus guten Gründen nicht einhalten können, sind sie verpflichtet, den Auftraggeber unverzüglich zu benachrichtigen.

Die Gutachter sollten wissen, dass Personen, die Sozialleistungen beantragen oder erhalten, bei der Gutachtenerstattung dadurch mitzuwirken haben, dass sie sich auf Verlangen des Leistungsträgers ärztlichen und psychologischen Untersuchungsmaßnahmen unterziehen müssen. Kommt eine solche Person einer Mitwirkungspflicht ohne rechtserhebliche Begründung nicht nach, können Rechtsnachteile in Form von Versagung oder Entziehung der Sozialleistung die Folge sein. Behandlungen und Untersuchungen,

–bei denen im Einzelfall ein Schaden für Leben oder Gesundheit nicht mit hoher Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden kann,

–die mit erheblichen Schmerzen verbunden sind oder

–die einen erheblichen Eingriff in die körperliche Unversehrtheit bedeuten,

können abgelehnt werden (§§ 65 ff. SGB I). Der Grund für die strenge Mitwirkungspflicht im Sozialleistungsrecht, im Gegensatz zu den geringeren Anforderungen im privaten Versicherungsrecht, liegt in der solidarisch finanzierten „Gemeinnützigkeit“ der Sozialleistungsträger, für die im Gegenzug jeder einzelne Leistungsberechtigte auch eine Solidarpflicht hat, an der Aufklärung des Leistungsfalls besonders aktiv beizutragen, was im Privatrecht, wo Versicherungen wirtschaftlich profitieren, aber nicht der Fall ist.

Im Sozialrecht gibt es eine strengere Mitwirkungspflicht als im Privatrecht.

Diese Mitwirkungspflicht der Leistungsberechtigten macht deutlich, wie die Rechtsregeln im Verhältnis der Versicherung zu ihren Versicherten auch das Verhältnis zwischen Gutachtern und Begutachtenden bestimmen. Deswegen hat sich jeder Gutachter mit den Rechtspositionen der Versicherten auseinanderzusetzen, um seine Rechte und Pflichten zu kennen und Streit zu vermeiden. Jeder Gutachter sollte sich überdies im Klaren sein, dass er auch zur Stärkung des Vertrauens der Beteiligten (Auftraggeber, Gutachter, Patienten/Versicherte) beiträgt. Die Versicherungen benötigen fundierte, aber auch überzeugende Gutachten. Denn ein Gutachterstreit und gerichtliche Streitigkeiten kosten die Auftraggeber Geld. Ein erfolgreicher Gutachter wird sich dieser Verantwortung annehmen, die er durch die Vorbereitung, die Abfassung und die Verwertung seines Gutachtens übernimmt. Jeder Gutachter trägt insoweit auch zum sozialen Frieden in der Gesellschaft bei.

Jeder Gutachter trägt zum sozialen Frieden einer Gesellschaft bei.

Vernachlässigt wird in diesem Buch die Abfassung von Gutachten zur Arzthaftung. Diesem speziellen Rechtsgebiet widmen sich entsprechende Empfehlungen von medizinischen Fachgesellschaften. Für die Unfallbegutachtung bieten dieses Rechtsgebiet und die Gerichtsbarkeit dazu keine Besonderheiten, die hervorzuheben sind.

2Gesetzliche Unfallversicherung

2.1Allgemeines

Der Staat verpflichtet die Arbeitgeber über ein Gesetz (deswegen: gesetzliche Unfallversicherung), das Risiko der Beschäftigten, durch Arbeits-, Wegeunfälle und Berufskrankheiten ihre lebenswichtige Arbeitskraft nicht mehr einsetzen zu können, finanziell abzusichern. Dieses Schutzes durch eine zahlungskräftige soziale Versicherung bedürfen die Beschäftigten auch schon deswegen, weil sie ihre Schadensersatzansprüche aus dem Arbeitsverhältnis gegenüber dem Arbeitgeber mitunter auch nicht durchsetzen können. Die gesetzliche Unfallversicherung (UV) löst die arbeitsrechtliche Haftpflicht der Arbeitgeber ab, die von Ansprüchen ihrer Beschäftigten freigestellt werden, wenn es zu einem Arbeitsunfall oder einer Berufskrankheit kommt. Die Ansprüche der Beschäftigten richten sich in diesen Fällen nicht gegen die Arbeitgeber, belasten also nicht das Arbeitsverhältnis, sondern werden von den UV-Trägern geprüft und entschieden. Über 60 Millionen Beschäftigte sind so in Deutschland gegen die Risiken am Arbeitsplatz versichert (Berufsgenossenschaften). Zudem sind die Unfallrisiken der Kinder in Kitas, Kindergärten und Schulen und der Studenten über eine (unechte) gesetzliche Unfallversicherung abgedeckt (Unfallkassen). Hinzu kommt die Einbeziehung weiterer geschützter Personen in die gesetzliche Unfallversicherung, wie etwa die Nothelfer bei einem Unfall im Straßenverkehr, womit der Staat Anreize für soziales Verhalten der Bürger schaffen will. Das Recht der gesetzlichen Unfallversicherung ist im Sozialgesetzbuch (SGB) VII geregelt.

Das Recht der gesetzlichen Unfallversicherung ist im SGB VII geregelt.

Allein die Arbeitgeber, und im Falle der unechten Unfallversicher...

Inhaltsverzeichnis

• Cover
• Titelseite
• Impressum
• Vorwort
• Inhalt
• Teil 1: Rechtliche Grundlagen der Unfallbegutachtung
• Teil 2: Medizinische Grundlagen der Unfallbegutachtung
• Anhang
• Literaturverzeichnis
• Sachwortverzeichnis