Gli esami di laboratorio in gravidanza

Paolo Gastaldi

• Editorial: Zadig
• Año: 2015
• ISBN:
  9788888734583
• Categoría: Medicine
• Categoría: Nursing

Quale evoluzione hanno avuto le leggi per la tutela della gravidanza? Quali sono le linee guida delle società scientifiche? Come si definisce una gravidanza a basso rischio? Quali sono gli esami di laboratorio consigliati nel corso della gravidanza? Quali sono gli esami di laboratorio da eseguire prima del concepimento? Quali sono nel decreto ministeriale del 1998 le indicazioni alla diagnosi prenatale? Le risposte evidence based a queste e altre domande.

Quali sono gli esami di laboratorio consigliati nel corso della gravidanza?

Punti chiave

• Screening delle malattie ematologiche
• Screening delle anomalie fetali
• Screening delle malattie infettive
• Screening del diabete gestazionale

In sintesi

Gli screening eseguiti in gravidanza riguardano le malattie ematologiche (emoglobinopatie, anemia, isoimmunizzazione Rh), le anomalie fetali (sindrome di Down) e le malattie infettive (HIV, HBV, rosolia, toxoplasmosi, batteriuria, sifilide). Occorre inoltre verificare che non insorgano problemi clinici come il diabete gestazionale.

Per valutare l’andamento della gravidanza è necessario sia richiedere alla donna gli esami del sangue rispettando un vero e proprio calendario (vedi tabella 1) sia controllare la crescita del feto con l’ecografia. In questo dossier verranno presi in esame solo gli screening di laboratorio.

Tabella 1. Esami raccomandati nel corso della gravidanza confronto NICE e Ministero della salute

Settimana di gestazione	NICE1	Linee guida gravidanza fisiologica 2011 Ministero della Salute2	D.M. 10 SETTEMBRE 1998* (esami in esenzione)
PRIMO TRIMESTRE
	Idealmente 10 settimane di gestazione Gruppo sanguigno e fattore Rh; Test di Coombs indiretto; Screening anemia ed emoglobinopatie; HBV, HIV; Rubeotest; Test sifilide; Esame urine e proteinuria; Ecografia ostetrica; Toxotest	Idealmente 10 settimane di gestazione Gruppo sanguigno e fattore Rh; Test di Coombs indiretto; Screening anemia ed emoglobinopatie; HIV; Rubeotest; Test sifilide; Esame urine e proteinuria; Ecografia ostetrica; Toxotest	Entro 13 settimane di gestazione Emocromo; Gruppo sanguigno e fattore Rh; Test di Coombs indiretto; VDRL-TPHA; Toxotest (se IgG negative ripetere ogni 30-40 giorni fino al parto); Rubeotest (se IgG negative); Transaminasi; Glicemia; HIV; Esame urine; Ecografia ostetrica
SECONDO TRIMESTRE
14-18		Emocromo; Rubeotest e toxotest (se IgG negative) OGTT (se fattori di rischio) Ecografia ostetrica	Esame urine
19-23	Ecografia ostetrica		Esame urine; Ecografia ostetrica
24-27			Glicemia; Esame urine
TERZO TRIMESTRE
28-32	Screening anemia Test di Coombs indiretto	Emocromo Rubeotest e toxotest (se IgG negative) HIV, HBV, VFRL, TPHA Tampone vagino-rettale per GBS	Esame urine; Emocromo; Ecografia ostetrica
33-37			Emocromo; Esame urine; HBV, HCV, HIV; Tampone vagino-rettale per GBS
38-40			Esame urine

*Aggiornamento del d.m. 6 marzo 1995 concernente l’aggiornamento del d.m. 14 aprile 1984 recante protocolli di accesso agli esami di laboratorio e di diagnostica strumentale per le donne in stato di gravidanza e a tutela della maternità. (Pubblicato nella Gazzetta Ufficiale 20 ottobre 1998, n. 245)

Screening delle malattie ematologiche

Gruppo e fattore Rh

All’inizio della gravidanza è importante identificare il gruppo sanguigno e il fattore Rh nelle gravide per prevenire la malattia emolitica del neonato, patologia responsabile di ittero, anemia grave, scompenso cardiaco e morte perinatale. Circa il 15% delle gestanti sono Rh negative. In tutte le donne, indipendentemente dal loro stato Rh, deve essere ricercata la presenza di anticorpi atipici anti emazie (test di Coombs) nel primo trimestre e a 28 settimane.

L’immunoprofilassi anti-Rh(D) deve essere offerta di routine a tutte le donne in gravidanza Rh(D) negative non sensibilizzate a 28 settimane.2

Anemia

L’emocromo è l’esame richiesto per valutare l’anemia. L’anemia da carenza di ferro è la forma di anemia più comune tra le gestanti perché durante la gravidanza da un lato si ha una maggiore richiesta di ferro da parte del feto e della placenta e dall’altro si ha un effetto di diluizione dovuto all’aumento del volume del plasma materno (aumenta fino al 50%) e del numero dei globuli rossi (aumenta gradualmente fino a circa il 20% in più). Ne consegue una riduzione della concentrazione dell’emoglobina. Questo comportamento fisiologico può determinare anemia da carenza di ferro. In caso di anemia può essere utile valutare anche la ferritina che rappresenta il ferro di deposito.1 L’emocromo dovrebbe essere effettuato all’inizio della gravidanza e alla ventottesima settimana. Se il valore dell’emoglobina è sotto gli 11 g/100 ml nel primo trimestre e sotto 10,5 g/100 ml alla ventottesima settimana occorre valutare se è opportuna l’integrazione di ferro.1,2 Gli esami devono essere effettuati precocemente, al primo appuntamento; successivamente devono essere ripetuti a 28 settimane per disporre di un tempo adeguato per il trattamento, se necessario, e a 33-37 settimane.2

Emoglobinopatie

In epoca preconcezionale, a tutte le donne devono essere assicurati counselling e test in grado di identificare le portatrici di emoglobinopatie (anemia falciforme e talassemia). Se mai eseguito prima, lo screening per le emoglobinopatie deve essere effettuato entro le 10 settimane. Il test indicato è la cromatografia liquida ad alto rendimento (HPLC), da effettuare se l’emoglobina corpuscolare media (MCH) è inferiore a 27 picogrammi/cell. Se la donna è identificata come portatrice di una emoglobinopatia, counselling e screening devono essere tempestivamente offerti anche al partner. Qualora anche il padre sia portatore sano, è possibile valutare con la villocentesi o con l’amniocentesi se il bambino ha la forma di anemia mediterranea più grave o thalassemia major (malattia di Cooley).1,2

Screening delle anomalie fetali

La diagnosi precoce di anomalie fetali consente ai genitori di prepararsi psicologicamente al parto, organizzandolo in una struttura dotata di terapia intensiva neonatale, di valutare eventuali terapie intrauterine o di riflettere sull’eventualità di un’interruzione della gravidanza. In ogni caso non ci sono prove di efficacia dell’ecografia di routine nel primo trimestre, confrontata con quella eseguita nel secondo trimestre, nell’individuare malformazioni fetali maggior...