Neonatos y lactantes menores

Guía orofacial y deglutoria. Evaluación, diagnóstico e intervención terapéutica

Rosa Sampallo Pedroza, Rosa Sampallo Pedroza

• Editorial: Universidad Nacional de Colombia
• Año: 2015
• ISBN:
  9789587752908
• Categoría: Medicine
• Categoría: Clinical Medicine

Los procesos de succión: deglución son aparentemente simples actos instintivosy reflejos de los recién nacidos humanos, que filogenéticamente han permitidola supervivencia de la especie humana, pero de hecho son tareas que requierenla coordinación compleja de la succión, la deglución y la respiración.Las tres funciones mencionadas se realizan secuencialmente desde looral, lo faríngeo y lo esofágico, para tragar sin efectos negativos en lo pulmonar(Bosma, Hepburn, Josell y Baker, 1990); ya que los procesos de respiracióny alimentación implican las mismas vías anatómicas, la sincronización deestas funciones es crucial (Amaizu, Shulman, Schanler y Lau, 2008).Este documento se construyó en el marco de la Cátedra del Departamentode la Comunicación Humana/Fonoaudiología de la UniversidadNacional de Colombia: profundización de habla, énfasis en neonatos. Paraesto se realizó una revisión exhaustiva basada en la evidencia y en la consultade literatura actualizada en el tema. El objetivo es guiar a los profesionales enfonoaudiología durante el proceso de evaluación-diagnóstico e intervenciónterapéutica orofacial y deglutoria en recién nacidos a término y pretérmino, desde las veintiséis semanas de gestación, hasta lactantes menores conedad cronológica de hasta seis meses, identificando los patrones de succión, deglución y respiración (S: D: R), así como la coordinación entre estos, proporcionandolos parámetros y condiciones a tener en cuenta durante dichoproceso. También se brinda un marco teórico claro que propicie la obtenciónde información y conocimiento acerca del desarrollo tanto evolutivo comogestacional de las funciones de S: D: R en la población de lactantes menores, locual facilita la identificación y la caracterización de dichos procesos. Se buscagenerar un diagnóstico adecuado de los procesos de S: D: R en esta población yestablecer el protocolo de intervención terapéutica fonoaudiológica en neonatosy lactantes menores.

Capítulo 1

Definición

El presente documento establece una guía de evaluación-diagnóstico e intervención terapéutica fonoaudiológica en el lactante menor hasta los seis meses de edad cronológica, dirigida a profesionales en fonoaudiología con conocimientos sólidos en el trabajo con esta población. Permite orientar a estos profesionales en los procesos de evaluación e intervención terapéutica de la deglución, en especial de las funciones de S:D:R, teniendo en cuenta su coordinación. Al aplicarla, se generará la recolección de los datos necesarios para obtener el diagnóstico y establecer la intervención terapéutica.

Este documento cobra relevancia ya que la mayoría de las veces las funciones oromotoras del sistema estomatognático desempeñan un papel secundario en la escala de prioridades de prevención, evaluación e intervención de las alteraciones en el recién nacido; sin embargo, son el requisito previo para el desarrollo físico, cognitivo, comunicativo, psicomotor y afectivo en los infantes, debido a su relación con la ingesta de nutrientes, interacción con el medio ambiente e incluso, en el desarrollo del habla, la audición y el lenguaje (Delgado y Halpern, 2005; Gueti, Ferreira y Nunes, 2011). Por lo anterior, es de vital importancia que los fonoaudiólogos realicen una evaluación-diagnóstico temprana y acertada de las funciones de este sistema, teniendo en cuenta que este trabajo se debe dar en un contexto en el que se encuentre disponible un equipo interdisciplinario con el fin de prestar la mejor atención posible al recién nacido. La información proporcionada por la evaluación fonoaudiológica puede ayudar a mejorar la atención a estos recién nacidos, neonatos y lactantes menores desde la fonoaudiología, además, propicia un mejor desarrollo, en general, y facilita el egreso temprano (Gueti et al, 2011).

Desde la fonoaudiología, no solo son importantes los procesos de alimentación del neonato, sino también la comunicación global que se establece a partir de estos procesos, dando pie al desarrollo integral del individuo en un eje biopsicosocial. Por medio de la estimulación durante la interacción entre los padres y su bebé, la humanización de los servicios prestados y la promoción de la lactancia, se contribuye a la maduración neurológica y el desarrollo motor, cognitivo y comunicativo (Delgado y Halpern, 2005).

La información planteada en este documento parte de una revisión teórica respecto a los procedimientos empleados por profesionales en fonoaudiología durante la evaluación-diagnóstico y la intervención terapéutica de la deglución y las funciones de S:D:R en lactantes menores.

Debido a que en muchas ocasiones se tiende a emplear de manera indiferenciada o inespecífica los conceptos propios para categorizar o hacer referencia a la población de lactantes menores, como recién nacido, neonato, lactante menor, bebé a término, prematuro y posmaturo, entre otros, se hace pertinente definir estos términos para eliminar cualquier ambigüedad conceptual que interfiera con la comprensión de los principios de evaluación- diagnóstico e intervención terapéutica planteados en la presente guía. Las siguientes definiciones serán las que regirán en adelante la guía teniendo en cuenta el marco conceptual ofrecido por la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2012):

• Recién nacido: término empleado para denominar las primeras veinticuatro horas posteriores al nacimiento de un bebé.
• Neonato: es empleado para denominar a un bebé desde el primer día de nacido hasta los siguientes veintiocho días.
• Nacido a término: se considera a todo ser humano que haya nacido entre la semana 38 a 42 de gestación según la OMS.
• Prematuro o pretérmino: todo recién nacido que nace demasiado pronto, es decir, antes de las 36,6 semanas según la OMS, y según la Academia Americana de Pediatría (AAP) nacidos antes de la semana 38 de gestación. En esta guía y con base en la revisión teórica realizada, adoptaremos el criterio ofrecido por la OMS. Este grupo suele presentar alteraciones a nivel del desarrollo neurocomportamental que pueden llevar a problemas secundarios con la respiración, el crecimiento y la nutrición, además de presentar mayor riesgo de neumonías aspirativas, reingreso a unidades de cuidado intensivo neonatal, fatiga, aumento del consumo energético, hipoxia, bradicardia y apneas (Salinas- Valdebenito, Núñez-Farías, Milagros y Escobar, 2010).
• Prematuro extremo: el nacido antes de las veinticuatro semanas de gestación presenta una tasa de supervivencia baja, ya que fuera del útero tiene muchas dificultades adaptativas debido a las falencias en el funcionamiento respiratorio, circulatorio y gastrointestinal (Delgado y Halpern, 2005).
• Prematuro tardío: aquel que nace entre las 34 a 36,6 semanas de gestación. Al tener el peso y el tamaño de algunos de los recién nacidos a término, el recién nacido prematuro tardío (RNPT) es considerado por muchos profesionales como neonato con el desarrollo normal y baja morbilidad. Sin embargo, en el periodo neonatal puede presentar inmadurez, dificultad respiratoria, inestabilidad en la temperatura, ictericia, convulsiones, hipoglicemia, hiperbilirrubinemia, falta de mecanismos de control del sueño, dificultades de alimentación y mayores tasas de rehospitalización (Gheti et al, 2011).
• Posmaduro: se considera cualquier bebé nacido en un periodo posterior a las 42 semanas de gestación; estos recién nacidos se caracterizan por presentar la piel reseca, una hipotonía corporal generalizada y un comportamiento letárgico y adinámico.
• Lactante: se le denomina a todo niño de un mes a dos años, hasta los seis meses de edad cronológica se les considera lactantes menores.

Las semanas de gestación pueden ser determinadas de diferentes maneras, entre las que se encuentran: ecografía, contando desde la última semana de menstruación de la madre y por la altura uterina. Determinar el número de semanas de gestación cobra relevancia debido a que permite predecir el nivel de desarrollo neurológico, estructural y comportamental de los recién nacidos y, con base en esto y teniendo en cuenta el objetivo de la presente guía de evaluación-diagnóstico e intervención terapéutica, adaptar el protocolo de evaluación e intervención de las funciones de S:D:R a las características y comportamientos esperados según la edad madurativa del lactante menor que se evalúa.

Otros conceptos que deben ser aclarados son aquellos que se refieren a la edad de los recién nacidos:

• Edad cronológica o posnatal: correspondiente al número de días, semanas o meses que tiene el niño, es decir, el tiempo transcurrido desde el momento del nacimiento.
• Edad corregida: es la referencia que permite determinar la edad real que el prematuro debería tener si hubiera nacido en la fecha de parto estimada inicialmente (Salinas-Valdebenito et al, 2010). Para esto se restan las semanas que se adelantó el nacimiento a la edad cronológica que tiene actualmente.
• Edad madurativa: indica el estado evolutivo del niño en función de su edad cronológica y el desenvolvimiento de sus habilidades cognitivas, emocionales y neurológicas; equivale al nivel evolutivo del niño.

A continuación, se enuncian algunas pautas generales respecto al desarrollo evolutivo y madurativo de los lactantes menores:

• 0-3 meses: se evidencian periodos de ejercicios de reflejos estableciendo una asimilación cognitiva que da pie a las reacciones circulares primarias y los primeros hábitos sensoriomotores que ejercitan los esquemas de acción. A nivel del desarrollo del lenguaje se presentan algunas vocalizaciones reflejas favoreciendo juegos vocálicos; el llanto y los gritos son sin actividad articulatoria diferenciada y, en cuanto al comportamiento auditivo, el niño gira la cabeza hacia la fuente de sonido, comienza a discriminar la voz humana, realiza contacto visual con acompañamiento vocálico, exploración del rostro —principalmente materno— estableciéndose una unidad indiferenciada madre-hijo, y se presenta la sonrisa social.
• 3-6 meses: se evidencian reflejos arcaicos inhibidos, presión palmar voluntaria; durante la posición sedente se produce control cefálico y parcialmente del tronco; se debe iniciar la coordinación e integración de los esquemas sensoriomotores iniciales y homogeneizar los espacios relativos a los esquemas de acción. A nivel de desarrollo del lenguaje, se evidencia entonación ascendente y descendente, gorjeos, arrullos y juegos vocálicos; el niño sigue la mirada, haciendo imitación propia y de su entorno más aún en vocalizaciones, consonantizaciones con primeras sílabas linguales: “na”, “ta”, “da”; sostenimiento de la mirada materna facilitando la reciprocidad y actividad significante de la madre, y se establecen relaciones de objeto y sus cualidades sensibles: textura, temperatura, gusto, etc. (Rodríguez, 2008).

Capítulo 2

Embriología, desarrollo neurológico y fisiología orofacial y deglutoria del neonato y el lactante menor

Embriología de las estructuras orofaciales

Merritt (2005) afirma que durante las primeras dos semanas de vida embrionaria, el embrión humano parece una placa circular plana; en la tercera semana, cuando la región craneal se extiende y el tubo neural se alarga, la forma se vuelve alargada y, al alargarse, el sistema nervioso propicia que el embrión se doble en sí mismo; a la cuarta semana el embrión parece en su forma a la de una herradura cilindrica. Como las células de cresta de los nervios crecen, emigran del primer arco braquial en el frontonasal y la región de arco visceral para formar cinco estructuras faciales o primordiales. Antes de la semana cuatro, estas estructuras han formado la prominencia frontonasal, las prominencias bilaterales maxilares y las prominencias bilaterales mandibulares: la prominencia frontonasal formará la frente, la nariz y el techo de la boca primitiva; las prominencias maxilares formarán los lados laterales de esta estructura, y las prominencias mandibulares constituirán las fronteras caudales.

Hacia el final de la cuarta semana, dos engrosamientos ovales, las placodas nasales, se desarrollan a partir del ectodermo alrededor de la boca primitiva. El tejido crece rápidamente en sus márgenes, provocando elevaciones de herradura para formar las prominencias nasales mediales y laterales. Las placodas se profundizan y se hunden hasta formar las fosas nasales, que son precursoras de la nariz y de sus estructuras. Las prominencias intermedias nasales y el área encima de la boca primitiva siguen creciendo y, tarde o temprano, se combinan el uno con el otro para formar un surco vertical en medio del labio superior, conocido como el filtrum. Durante la octava semana, los procesos maxilares en cada lado de la boca crecen hacia adelante y se fusionan con los bordes inferiores de las prominencias nasales laterales, se extienden debajo de los hoyos nasales para alcanzar y combinarse con el surco del labio superior, produciendo un canto continuo encima de la boca que forma el labio superior.

El tejido mesodérmico migra desde el primer arco braquial y refuerza los tejidos fusionados en el labio en desarrollo. El paladar comienza a formarse durante la quinta semana de gestación. El desarrollo sigue durante la duodécima semana, aunque la etapa más crítica esté entre las semanas seis y nueve, durante la cual las prominencias maxilares se fusionan con las prominencias nasales intermedias debajo de las fosas nasales, formando una masa cuneiforme de tejido mesenquimatoso. Como esta masa de tejido crece, separa las futuras ventanas de la nariz desde el labio superior y se convierte en el proceso palatino medio o paladar primario. El paladar primario se encuentra inmediatamente detrás de la línea de las encías y se extiende hasta el foramen incisivo. A principios de la sexta semana, nacen de las paredes laterales de la boca las proyecciones mesenquimales y las crestas palatinas laterales. Los procesos palatinos se fusionan con el tabique nasal y el paladar duro. Durante la novena semana, dichos procesos comienzan a fusionarse con los bordes libres del tabique nasal posterior y, a las doce semanas, la fusión se ha completado y el hueso se extiende desde el maxilar y los huesos palatinos.

A los veinticinco días de vida fetal aparece la lengua en la cara ventral del embrión y, al principio de la séptima semana, ocupa la cavidad que se comunica con las fosas nasales. Los quimiorreceptores del olfato están en coordinación con los quimiorreceptores del gusto, los cuales son impregnados por el fluido amniótico que pasa por el área nasal; la lengua y la nariz se encuentran bañados por el líquido amniótico que pasa por el área nasal, lo cual activa el sentido del gusto.

La cronología del desarrollo de la lengua es como sigue: tercera semana: reabsorción de la membrana bucofaríngea; cuarta semana: aparición de las protuberancias linguales laterales y del tubérculo impar; quinta semana: aparición de la copula y del foramen caecum; sexta semana: fusión de los elementos linguales; séptima semana: diferenciación del tejido muscular, la lengua está ubicada entre los procesos palatinos y luego desciende por crecimiento lateral de la mandíbula; octava semana: aparición de los corpúsculos gustativos; novena semana: aparición de las papilas fungiformes; décima semana: papilas caliciformes totalmente formadas; undécima semana: aparición de las papilas filiformes; cuarto mes: aparición de las glándulas de Von Ebner; quinto mes: aparición de la amígdala lingual;...