L'Impossible Réforme

Pourquoi notre système de santé est-il toujours en crise ?

André Lemelin

• Editorial: Editions du Boréal
• Año: 2017
• ISBN:
  9782764644744
• Categoría: Medizin
• Categoría: Gesundheitswesen, Verwaltung & Pflege

L'auteur de cet essai s'était d'abord donné pour but de retracer les contributions du ministère des Affaires sociales et de son successeur, le ministère de la Santé et des Services sociaux, au développement de la recherche. En tirant sur cette ficelle, il a ferré un poisson beaucoup plus gros que prévu: c'est tout à coup l'ensemble du système de soins de santé et de services sociaux qui émergeait. Pour comprendre l'action du ministère dans le domaine de la recherche, il a dû revoir toute la séquence des faits antérieurs et postérieurs à la réforme de 1971, jusqu'à aujourd'hui, ou presque. Il s'est demandé pourquoi on n'avait jamais adopté une politique de recherche alors que la nécessité en était déjà démontrée dans le rapport de la commission Castonguay-Nepveu de 1971 et réaffirmée dans le rapport de la commission Rochon, dix-sept ans plus tard — et pourquoi, depuis, on n'en parle plus.Or, cette immense réforme de la santé, l'une des grandes réalisations du Québec moderne, n'avait été que partiellement appliquée. Alors que les propositions de la commission Castonguay-Nepveu formaient un tout, un ensemble cohérent dont les éléments devaient concourir à un fonctionnement harmonieux, on avait choisi dans ce tout, et on avait laissé tomber beaucoup de choses. Dès lors, le système mis en place semblait condamné à se gripper. Mais l'aspect fondamental de la réforme dont on n'a pas suffisamment tenu compte, c'est sans conteste la lutte contre la pauvreté et ses conséquences par l'établissement d'un véritable revenu garanti. Comment ne pas voir dans l'histoire récente du Québec une parfaite illustration de cette affirmation?

Annexe 1

Les prérequis de la « société démocratique

de développement1 »

La société démocratique de développement repose fondamentalement sur l’égalité des chances de tous les citoyens (et donc sur une distribution équitable des biens et services essentiels), ce qui implique l’égalité dans la participation à la vie politique.

La croissance économique

Le bien-être général ne peut être maintenu sans croissance économique, et en particulier sans une augmentation continuelle de la productivité du travail. Le travail avilissant doit finir par disparaître, grâce au développement de la recherche, au progrès technologique et à la rationalisation qu’il permet. L’organisation spatiale de la croissance économique doit aussi réaliser un équilibre entre la concentration dans les grands centres et une diffusion territoriale plus large.

« La croissance économique du Québec ne sera possible que si un effort systématique de planification est entrepris », une planification globale, tenant compte de chacun des secteurs et de leurs interrelations. On doit s’attaquer « résolument à la recherche des vocations propres au Québec sur le marché international », ce qui implique de concentrer « des investissements considérables dans les infrastructures de recherche et d’éducation ».

La sécurité économique

Si les biens sont en général produits par l’entreprise privée, « les services les plus fondamentaux tendent à être produits par l’État et leur distribution tend à devenir gratuite et universelle », leur coût étant remboursé par l’impôt, qui touche davantage les citoyens aux revenus les plus élevés. Les biens que les individus se procurent à l’aide de leur revenu personnel constituent ce qu’on appelle le « panier de base de la consommation ». Le contenu de celui-ci détermine le critère de pauvreté, en même temps que le critère de ce qui est nécessaire, et que « l’État se doit de garantir à l’ensemble des citoyens », selon le principe de justice distributive. La notion de revenu garanti, familial ou individuel, « est une exigence fondamentale de la société de développement ». De très nombreuses études montrent en effet que « le plus souvent les échecs scolaires, la maladie physique ou mentale, l’alcoolisme, les problèmes conjugaux sont reliés directement à l’impossibilité de se procurer les biens contenus dans le panier minimum de consommation. Améliorer les services d’éducation, les services médicaux, sociaux, culturels, sans d’abord toucher au revenu de base et à sa relation avec le panier de consommation socialement défini, c’est se résoudre à établir au point de départ des services peu efficaces et continuellement encombrés ».

« Le revenu garanti force théoriquement l’État non seulement à planifier la production des services qui lui sont confiés mais aussi à planifier seul ou avec les producteurs la production globale des biens et des services produits dans la société. » « Tant que cette réorganisation des mécanismes de définition des besoins n’est pas mise en opération, il est impossible de garantir à tous les citoyens un revenu de base équivalant au panier de consommation socialement défini. » Dans l’immédiat, l’État peut s’en approcher, « en combinant les diverses mesures de sécurité économique et en établissant un service unique de distribution des prestations », lui-même « relié avec le service de main-d’œuvre et le système d’éducation, afin de permettre un recyclage et la réinsertion du plus grand nombre dans des emplois à haute productivité et à grande rentabilité économique ».

« Même si l’établissement du revenu garanti semble impossible à court terme, à moyen terme il peut devenir possible de l’établir à condition de commencer tout de suite à établir une certaine forme de contrôle social sur la définition des besoins compris dans le panier minimum », de même qu’un contrôle par les individus et les familles. « Sans le revenu garanti, la société de développement ne peut exister. »

Le travail et la main-d’œuvre

Mais le revenu garanti peut-il être procuré par le plein emploi ?

« Dans le contexte technologique actuel et futur, cette hypothèse du plein emploi apparaît de plus comme utopique et irréalisable. » Ce qu’il faut viser plutôt, « c’est une politique d’emploi optimum basée sur une productivité toujours croissante des secteurs primaire et secondaire et basée sur la création d’emplois nouveaux dans le tertiaire et surtout dans le quaternaire qui est le domaine de l’éducation, de la recherche et de la création culturelle ». Cette politique suppose un haut niveau de formation et une très grande possibilité de mobilité, soutenus par des services d’orientation, de placement et de recyclage « qui fassent le pont entre les politiques de formation et les politiques de croissance économique » et soient coordonnés avec les services de sécurité économique, les services locaux de diagnostic et les différents services spécialisés dans le domaine de la santé, de la participation, du logement et de l’éducation. Dans ces conditions, « le recyclage ne visera pas tant à procurer un emploi à un travailleur qui a perdu le sien, qu’à faire en sorte qu’un travailleur se prépare à un emploi différent de celui qu’il a déjà ».

La santé

La santé physique et mentale est une condition fondamentale de l’épanouissement de l’individu. La nécessité d’assurer de façon universelle les soins hospitaliers et médicaux étant acquise, les principaux problèmes qui se posent sont des problèmes d’organisation, qui seront traités en détail dans la suite du rapport de la Commission. Il est essentiel que tous les citoyens aient un accès égal à tous les services. Et il faudra s’occuper des états d’urgence qui existent dans les milieux défavorisés urbains et dans les régions périphériques, et qui vont nécessiter des actions draconiennes.

Le logement et l’habitat

Le logement étant considéré comme une responsabilité privée, « la notion de logements publics demeure associée à la notion d’assisté social, de dépendance sociale ». Par ailleurs, l’existence d’une « proportion relativement grande de logements ne répondant pas aux normes minimales d’hygiène et de confort » constitue « une situation inadmissible dans la société de développement », et « d’autant plus critique que même si le revenu garanti était immédiatement accessible à tous, il ne permettrait pas aux familles de se procurer, sur le marché, un logis convenable répondant aux exigences de la vie familiale ». Étant donné les conséquences d’un logement inapproprié sur la santé physique, le rendement scolaire, les problèmes familiaux, l’équilibre psychologique, etc., « un logement décent et adéquat nous apparaît comme un droit fondamental », que l’État doit veiller à faire respecter. « De même que l’universalisation de la santé, de l’éducation, de la sécurité économique a impliqué que l’État retire au moins en partie ces secteurs à l’entreprise privée, la reconnaissance de l’habitation comme droit universel va impliquer que l’État intervienne directement dans le processus des biens et des services d’habitation. »

Quel que soit le mode d’intervention choisi par l’État, il est urgent qu’un « stock assez grand de logements adéquats et à prix modique soit établi ». Mais il faudra également se préoccuper de l’habitat, qui doit « répondre à certaines normes minima. Nous sommes là en face d’une ambiguïté très profonde de la société actuelle. D’un côté l’aménagement du territoire […] est déjà défini comme une responsabilité » de l’État, mais de l’autre, « la réalisation de cet aménagement […] est laissée entièrement à l’entreprise privée », si bien qu’il est « pratiquement impossible de réaliser les aménagements qui ont été planifiés. […] Un milieu sain, non pollué, pourvu de services adéquats et formant une communauté humaine de base, voilà autant de caractéristiques élémentaires de l’habitat. L’obtention d’un tel milieu ne sera possible que si l’aménagement urbain devient une activité véritablement contrôlée par la société ».

La participation à la vie politique

« La société démocratique de développement suppose que tous les citoyens puissent influencer les décisions qui affectent directement leur vie. » Que cette participation aux décisions intervienne au moment de la détermination des objectifs et des priorités, ou au moment du choix des moyens et de la mise en application des décisions, cela impliquera la création de structures ou « l’amplification » des structures existantes.

Il y a deux prérequis essentiels à cette participation. Le premier est « un système d’information adéquat qui permette aux citoyens de vraiment débattre leurs problèmes en toute connaissance de cause ».

La détention monopolistique de l’information étant la source du pouvoir dans les sociétés technocratiques, « la première mesure qu’il faut prendre si l’on veut que le pouvoir soit le plus répandu possible, c’est d’abolir la règle de confidentialité qui est trop souvent appliquée aux décisions d’ordre public » et n’est pas compatible « avec une démocratie véritable ». Il faut aussi « fournir à tous les citoyens (aux élèves du secondaire aussi bien qu’aux adultes) les connaissances de base nécessaires pour comprendre et expliquer la vie économique, politique et sociale de leur société », « utiliser au maximum les possibilités de l’informatique et des moyens de communication de masse » et avoir recours aux experts « qui préparent l’information aussi bien que les décisions ». « C’est à ce genre d’information organisée que doit tendre une politique d’information compatible avec une véritable démocratie. »

Le second prérequis est la possibilité pour les citoyens de s’organiser en fonction de leurs intérêts. Si la démocratie directe est impossible dans une société « complexe et nombreuse » comme la nôtre, « la démocratie par délégation qui ne serait pas accompagnée d’un contrôle constant par les citoyens devient rapidement une supercherie où la démocratie consiste à donner carte blanche à un groupe de représentants ». Seuls ceux qui possédaient déjà un pouvoir économique ou social élevé ont réussi à se donner une structure organisationnelle valable pour défendre leurs intérêts et faire pression sur les hommes politiques, si bien que « le citoyen moyen […] se trouve complètement dépourvu à la fois contre ces groupes organisés et contre l’État qui lui apparaît comme extérieur ». « Une démocratie véritable ne pourra exister que le jour où […] tous les groupes y compris les plus défavorisés pourront s’organiser », avec l’aide de la « société démocratique de bien-être », ce qui permettra à la défense des intérêts et à l’expression des valeurs de s’exercer « de façon ouverte et publique ». Pour leur part, les groupes devront apprendre à débattre publiquement de leurs problèmes et de ceux de la société, et seront aidés en cela par des animateurs sociaux. « Cette fonction d’animation sociale nous semble un prérequis de la société démocratique de développement. » Elle pourrait être subventionnée par l’État et rattachée soit à un Office de planification, soit aux universités.

La vie culturelle

La vie culturelle devient un mode privilégié d’épanouissement du citoyen dans la société de développement. Elle n’est pas restreinte à la culture traditionnelle, « qui était l’apanage plus ou moins exclusif des classes supérieures ». Dans la société de développement, cette culture traditionnelle pourra être diffusée « de façon beaucoup plus considérable », mais on peut prévoir « l’apparition d’une nouvelle culture à laquelle pourront participer tous les individus ». Ainsi, l’accent sera « moins placé sur le chef-d’œuvre et sa consommation que sur l’œuvre et sa production comme mode d’expression ». L’enseignement des arts devra toucher non seulement les jeunes, mais aussi les adultes. Pour la pratique des arts, la population devra disposer de centres et d’équipements appropr...