Private Unfallversicherung

André Naumann, Volker Dittrich

• Editorial: De Gruyter
• Año: 2018
• ISBN:
  9783110387315
• Edición: 1
• Categoría: Medicina
• Categoría: Salud pública, administración y atención

Dieses Buch stellt medizinische Fragestellungen im Rahmen der privaten Unfallversicherung für erst- und weiterbehandelnde Ärzte und Gutachter dar. Es beinhaltet erforderliche Atteste für die Geltendmachung von Ansprüchen ebenso wie spezialisierte Berichte. Über elektronisches Zusatzmaterial haben Versicherer und Krankenhäuser sowie niedergelassene Ärzte Zugriff zu den speziellen Berichten.

1Einleitung

Die private Unfallversicherung ist eine eigenständige und mit vielen Facetten ausgestaltete Sparte der privaten Versicherungsbranche. Im Kern geht es darum, dem Versicherten Geld zu zahlen, wenn im Rahmen von versicherten Ereignissen eine Gesundheitsschädigung eingetreten ist. Welche Leistungen dann im Einzelnen zu erbringen sind, hängt von der konkreten Ausgestaltung des Vertrags, der Behandlung, der erlittenen Verletzung und bzw. oder der verbliebenen Schädigung ab.

Daraus ergibt sich eine aufeinander aufbauende medizinische und juristische Prüfung. Mediziner, Juristen und Versicherungskaufleute müssen hier auf einer gemeinsamen Basis agieren. Das Zusammenspiel führt in der Praxis immer wieder zu Verständnisschwierigkeiten.

Die Versicherer verwenden derzeit überwiegend jeweils eigene Berichte mit unterschiedlichen Formulierungen. Zum Teil wird auch ein Berichtssystem des Verbands genutzt. Der vereinheitlichte Fragenkatalog beinhaltet viele Basisthemen, diese Fragen gehen aber vielfach an der fallspezifischen Fragestellung vorbei, sind sehr umfangreich und für den Arzt recht aufwendig zu beantworten.

Mit diesem Buch soll dem Mediziner eine Grundlage an die Hand gegeben werden, die ein rasches und wirtschaftlich effizientes Beantworten von Versicherungsanfragen zur privaten Unfallversicherung ermöglicht. Einführend soll im Kapitel 2 eine Zusammenfassung der relevanten Bedingungen ein Grundverständnis für das Rechtsgebiet vermitteln. Das Kapitel 3 befasst sich mit ausgewählten medizinischen Fragen, reduziert auf die Problemfelder der privaten Unfallversicherung.

Der Schwerpunkt liegt auf Kapitel 4, das für zahlreiche konkrete Fragestellungen der Praxis konkrete Vorlagen für Berichte und Atteste zur Verfügung stellt. Berichte und Atteste besitzen im Buch eine kurze Einleitung. Den pfd-Dateien ist jeweils ein Erläuterungsblatt mit Verständnishilfen für die einzelnen Fragen beigefügt.

Es geht in diesem Buch hauptsächlich um die Erkenntnisse des behandelnden Arztes und die Aufbereitung der aus der Behandlung und Therapie gewonnenen gesundheitlichen Erkenntnisse für die Schadenregulierung des Versicherers. Es bedarf also regelmäßig keiner weiteren Untersuchung und auch keiner medizinischwissenschaftlichen Ausarbeitung. Es reicht aus, die eigenen Ergebnisse so zu filtern und vereinzelt auch zu bewerten, dass der Sachbearbeiter bei der Versicherung oder ein Jurist die rechtliche Leistungsprüfung vornehmen kann. Der medizinische Laie muss also nachvollziehen können, ob ein Anspruch des Versicherten besteht oder nicht. Juristische Ausführungen werden vom Arzt nicht verlangt und eine solche Bewertung ist auch nicht seine Aufgabe.

Zu unterscheiden sind Atteste und Berichte

Atteste werden üblicherweise vom Versicherten beim behandelnden Arzt angefordert. Die Vordrucke stellen regelmäßig die Versicherungen zur Verfügung. Inhaltlich geht es hier um eine konkrete Leistungsart. Atteste sind kurze Auskünfte für die Leistungsbegründung durch den Versicherten. Die hier dargestellten Atteste sind für die jeweiligen Anspruchsbegründungen der Leistungsarten ausreichend. Die zu erbringende Leistung ergibt sich dann aus den vertraglichen Vereinbarungen.

Berichte werden von den Versicherungen angefordert und dienen der vertiefenden Information für die Leistungsprüfung – manchmal mit sehr oberflächlichem Informationsgehalt, da die Versicherten keine brauchbaren Auskünfte gegeben haben (z. B. Schmerz im Knie), teilweise auch als gezielte und vertiefende Anfragen zur Abgrenzung von versicherten und nicht versicherten Gesundheitsschäden oder zur Anspruchshöhe.

Viele Patienten befragen ihren behandelnden Arzt danach, was sie denn als Leistung bekommen würden. Hier kann sich der Arzt darauf zurückziehen, dass er die vertraglichen Details nicht kenne und daher Fragen zur Versicherung nicht beantworten könne (und brauche). Dies ist insoweit anzuraten, als im Einzelfall der Vertrag Abweichungen von der marktüblichen Norm beinhalten kann, die auch dem Patienten nicht bewusst sind. Trifft also der Versicherer eine abweichende Entscheidung zur Aussage des Arztes, sind Nachfragen oder gar Streit vorprogrammiert.

Gelegentlich erbitten die Versicherer auch aktuelle Befunde, d. h., der Mediziner wird gebeten, den Körper- bzw. den Gesundheitsstatus zu dokumentieren. Hier wird dann eine Untersuchung erforderlich, für die letztlich der Versicherer auch bestimmte Fragestellungen formulieren sollte. Für die Extremitäten und die Wirbelsäule sind entsprechende Befunderhebungsbögen dazu abgedruckt.

2Rechtlicher Rahmen

2.1Die private Unfallversicherung

2.1.1Aufbau und Struktur der privaten Unfallversicherung

Die private Unfallversicherung ist eine so genannte Personenversicherung. Es geht um die Gesundheitsschädigung eines Menschen. Sachschäden sind grundsätzlich nicht erfasst. Betrieben wird die Unfallversicherung als Summenversicherung (abzugrenzen von einer Schadenversicherung). Das bedeutet, es werden konkrete Leistungsbeträge für den Schadenfall vereinbart. Man spricht von einer abstrakten Bedarfsdeckung, also von einer bei Vertragsabschluss gewählten Leistung für einen Schadenfall. So wird z. B. bei einer unfallbedingten stationären Krankenhausbehandlung der vereinbarte Tagessatz als Krankenhaustagegeld gezahlt, unabhängig davon, ob eine Zuzahlung vom Krankenversicherer gefordert wird oder nicht, losgelöst von anderen Kosten im Krankenhaus oder weiteren Leistungen, wie einem Krankenhaustagegeld einer privaten Krankenhaustagegeldversicherung und auch unabhängig von denkbaren Ansprüchen gegenüber einem Schädiger. Der Versicherer trägt die Leistungen. Er kann keinen Regress bei einem Schädiger nehmen; ein Regress wäre nur bei einer Schadenversicherung möglich.

Es geht nicht um einen (wirtschaftlichen) Schadenersatz, sondern um eine abstrakt vorher vereinbarte Leistung im Schadenfall.

Voraussetzung für eine Leistung ist ein Unfall oder ein einem Unfall gleichgestelltes Ereignis, vgl. Kap. 2.2. So wird ein Unfallkrankenhaustagegeld nur bei einer unfallbedingten Krankenhausbehandlung (z. B. Operation eines Knochenbruchs) gezahlt, nicht aber bei einer Krebsbehandlung.

Leistungsbegrenzend sind Ausschlusstatbestände vereinbart, da nicht alle Ereignisse und nicht alle Gesundheitsschäden versichert sein sollen, vgl. Kap. 2.3. Die Leistungshöhe ergibt sich aus der Leistungsart mit der dazu vereinbarten Leistungshöhe, vgl. Kap. 2.4.

Bei einer Leistungsprüfung sind folgende gedanklichen Prüfungsschritte erforderlich:

Der behandelnde Arzt kann zum Unfall, zum Ausschluss und zur Leistungsart befragt werden und auch wichtige oder entscheidende Auskünfte liefern. In der Vielzahl der unproblematischen Schadenfälle wird dies auf punktuelle medizinische Aspekte der Leistungsvoraussetzungen beschränkt bleiben. Die rechtliche Bewertung und die Leistungsberechnung anhand der versicherten Leistungssummen erfolgen durch den Versicherer.

2.1.2Abgrenzung zur gesetzlichen Unfallversicherung

Private und gesetzliche Unfallversicherung unterscheiden sich grundlegend und sollten getrennt voneinander betrachtet werden. Die gesetzliche Unfallversicherung ist im 7. Buch des Sozialgesetzbuchs (SGB VII) geregelt. Sie soll Schutz vor den Folgen von Arbeits- bzw. Berufsunfällen und arbeitsbedingten Gesundheitsgefahren bieten. Wesentlicher Bestandteil ist die Rentenleistung, welche sich auf die Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) richtet. Berücksichtigt wird der Umfang der sich aus der Beeinträchtigung des körperlichen und geistigen Leistungsvermögens ergebenden verminderten Arbeitsmöglichkeiten auf dem gesamten Gebiet des Erwerbslebens. Umfasst sind nicht nur Unfallfolgen, sondern auch Berufskrankheiten, also über lange Zeiträume erworbene Gesundheitsschädigungen. Daneben sind ebenfalls Leistungen etwa zur Rehabilitation oder zur Umschulung möglich. Außerberufliche Unfälle sind nicht versichert.

Die private Unfallversicherung unterliegt hingegen der Vertragsfreiheit. Zwar gibt es auch für Versicherungsverträge gesetzliche Vorschriften, diese beschreiben aber nur den Rahmen für den konkreten zivilrechtlichen Vertrag; hervorzuheben sind das Versicherungsvertragsgesetz (VVG) und das Bürgerliche Gesetzbuch (BGB). Mit anderen Worten kann hier prinzipiell alles frei vereinbart werden. In der Praxis wird dies so gelebt, dass die Versicherer ein Bedingungswerk (Allgemeine Unfallversicherungsbedingungen, AUB) anbieten und der Versicherungsnehmer sich die versicherten Leistungen mit der jeweils gewünschten Leistungshöhe (Versicherungssumme) aussucht und bezahlt. Schwerpunkt ist hier eine Invaliditätsleistung, die aber nicht als Rente, sondern als Einmalzahlung erfolgt. Hier sind private und berufliche Unfälle versichert, aber keine über längere Zeiträume erworbenen Berufserkrankungen.

2.2Das versicherte Ereignis (Unfall)

2.2.1Allgemeines

Die private Unfallversicherung setzt für einen möglichen Leistungsanspruch ein versichertes Ereignis voraus. Ausgangspunkt ist hier der Unfall, § 178 Abs. 2 S. 1 VVG und Ziff. 1.3 AUB 2014. Der Unfall ist der Versicherungsfall. Bestimmte „Nichtunfälle“ werden einem Unfall gleichgestellt und damit der Versicherungsschutz ausgedehnt, z. B. erhöhte Kraftanstrengungen, Ziff. 1.4 AUB 2014.

Grundsätzlich gilt: Ohne versichertes Ereignis entsteht kein Leistungsanspruch.

2.2.2Unfallbegriff

2.2.2.1Allgemeines

Ein Unfall liegt vor, wenn die versicherte Person (VP) durch ein plötzlich von außen auf seinen Körper wirkendes Ereignis (Unfallereignis) unfreiwillig eine Gesundheitsschädigung erleidet. Diese Regelung zieht sich durch alle Bedingungsgenerationen.

2.2.2.2Unfallereignis

Das Unfallereignis selber besteht aus den Komponenten

–Plötzlichkeit,

–Einwirkung von außen,

–Ereignis.

Ein Ereignis muss plötzlich eingetreten sein. In Rechtsprechung und Literatur hat sich bisher keine einheitliche Interpretation des Merkmals der Plötzlichkeit durchgesetzt.

Der Begriff „Plötzlichkeit“ enthält zunächst ein objektiv zeitliches Element des Unfallbegriffs; es dient der Abgrenzung zu nur allmählich auf den Körper wirkenden Ereignissen, die nicht versichert sein sollen. Die Plötzlichkeit betrifft das von außen einwirkende Ereignis, nicht die Gesundheitsschädigung. Das Ereignis muss innerhalb einer kurzen Zeit eingetreten sein. Ab welchem Zeitraum ein Ereignis noch „plötzlich“ oder schon „allmählich“ auf den Körper wirkt, lässt sich nur anhand des Einzelfalles entscheiden.

Als Ausnahme gelten unentrinnbare Situationen, z. B. ein Sturz in einen Schacht wird ohne Verletzung überstanden. Da ein Befreien aus dieser Situation misslingt, erfriert der Versicherte. Hierbei ist aber zu beachten, dass keine unentrinnbare Situation vorliegt, sobald man sich selber mit einfachen Handlungen daraus befreien könnte, wie z. B. durch das Wegziehen eines Fußes aus einem zu heißen Wasserbad.

Das Ereignis muss von außen auf den Körper einwirken. Dabei ist es unerheblich, ob der Zusammenstoß mechanischer, chemischer, thermischer oder elektrischer Art ist. Rein innerorganische Vorgänge sind allerdings kein Unfall. Es kommt dabei allein auf das Ereignis an, welches die geltend gemachte Gesundheitsbeschädigung unmittelbar ausgelöst hat.

Eine Einwirkung von außen liegt bei Eigenbewegungen mit regulärem Ablauf nicht vor, d. h. wenn die Eigenbewegung vollständig und in ihrem gesamten Verlauf willensgesteuer...