Anestesiología

Apuntes para el médico general

Fritz E. Gempeler R., Fritz E Gempeler R

• Éditeur: Pontificia Universidad Javeriana
• Année: 2020
• ISBN:
  9789587814460
• Sujet: Medicine
• Sous-sujet: Anesthesiology & Pain Management

En su tercera edición, este libro mantiene su foco en las temáticas de la práctica de la Anestesia que son de utilidad para el médico general. Esta versión ha actualizado varios de los capítulos, cuyos conceptos serán fundamentales para lograr objetivos, tales como el manejo de la vía aérea, el abordaje para la evaluación y el tratamiento del dolor agudo, el manejo de la volemia en el perioperatorioy la valoración preanestésica, entre otros. Además, se han incluido nuevos capítulos con la participación de todo el equipo de profesores de Anestesiología de la Pontificia Universidad Javeriana y el Hospital Universitario San Ignacio, entre los que se encuentran el manejo inicial de ritmos cardíacos anormales, reanimación cardiopulmonar en pediatría, la bioética de la reanimación cardiopulmonar, el abordaje del dolor crónico y los conceptos básicos de ultrasonido enfocado, por mencionar solamente algunos de ellos.

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Reanimación cerebro-cardio-pulmonar

Alexis del Real Capera

Médico anestesiólogo cardiovascular, Hospital Universitario San Ignacio.

Profesor ad honorem, Pontificia Universidad Javeriana.

Martha Beatriz Delgado Ramírez

Médica anestesióloga, Hospital Universitario San Ignacio.

Profesora asociada, directora del Departamento de Anestesiología, Pontificia Universidad

Javeriana.

Paula Camila Murcia Jaramillo

Médica anestesióloga, Hospital Universitario San Ignacio.

Profesora ad honorem, Pontificia Universidad Javeriana.

Judy Lorena Díaz Bohada

Médica anestesióloga, Hospital Universitario San Ignacio.

Introducción

Este capítulo tiene como finalidad introducir y a la vez crear la inquietud en el lector del estudio de la reanimación cerebro-cardio-pulmonar (RCCP). Proporcionará conceptos básicos actualizados para la adquisición de habilidades y conocimientos en reanimación básica y avanzada. El que lea este capítulo no debe dar por revisado o agotado el tema, ya que el aprendizaje de la RCCP es como el de toda la ciencia, un proceso continuo e interminable que requiere compromiso e interés por parte del que estudia e involucra conceptos teóricos y prácticos dentro de esquemas mentales precisos que se desarrollan en un contexto clínico.

Epidemiología

En el mundo, una de las principales causas de muerte es el paro cardiorrespiratorio (PCR), en países desarrollados cerca del 70% ocurre fuera del ámbito hospitalario, de estos la mitad no son presenciados y tienen un pronóstico de supervivencia de apenas el 10%. Dentro de las instituciones, ese pronóstico mejora hasta el 25%, pero hay que considerar que en ambos casos las secuelas pueden ser muy graves (1).

Aproximadamente, 209 000 adultos y más de 6000 niños reciben reanimación cardiopulmonar (RCP) en hospitales en los Estados Unidos que encuentran una supervivencia que oscila entre el 32 y el 54% en pacientes con paro intrahospitalario en quienes se logra retorno a la circulación espontánea (2).

La meta fundamental de la atención inmediata cuando se presenta un PCR es intentar restaurar la perfusión celular lo más pronto posible y así devolverles a los tejidos el equilibrio metabólico necesario para su función y al final aumentar la probabilidad de supervivencia sin secuelas, en especial desde el punto de vista neurológico.

La capacidad de respuesta y la calidad de las intervenciones que se lleven a cabo de manera correcta a partir de la primera persona que atiende lograrán al final disminuir la morbimortalidad, en especial la relacionada con lesión cerebral secundaria a hipoxia neuronal (2). Así, construir un sistema integrado de reanimación mejora los resultados en cuanto a supervivencia, seguridad, calidad y satisfacción con la atención. Además, entrenar reanimadores legos que reconozcan el paro cardiaco, pidan ayuda e inicien las maniobras de reanimación básica, incluso el uso del desfibrilador externo automático (DEA), mejora la supervivencia en paros presenciados; actualmente, de 326 000 víctimas de paro extrahospitalario, solo del 10 al 65% reciben RCP (2).

Fisiología de la reanimación cardiocerebropulmonar

Hay tres conceptos fundamentales para la comprensión y el manejo adecuado del PCR: detención de la circulación, umbral de isquemia y retorno de la circulación espontánea (3).

Detención de la circulación

El PCR implica una interrupción del aporte tisular de oxígeno, que depende del gasto cardiaco y del contenido arterial de oxígeno. Cualquiera de los cuatro ritmos de paro se traduce mecánicamente en ausencia del gasto cardiaco, ausencia de bomba y, por ende, el objetivo de la reanimación es procurar mantener un mínimo aporte a los tejidos para garantizar así el sustrato (energético y de oxígeno) necesario para un posterior retorno de la función cardiaca, es decir, a la circulación espontánea, tan rápido como sea posible. Dado que la causa principal del paro en los adultos es cardiaca y no respiratoria, al presentarse una interrupción de la circulación, la suplencia de esta es el objetivo principal del manejo del paro y, por ello, se hace hincapié en las compresiones y la desfibrilación temprana, en especial en paros presenciados en los que la saturación de oxígeno de la hemoglobina previa al paro se encuentra dentro de límites normales. No por ello debemos olvidar que el sistema es codependiente, y que hay paros de origen respiratorio, o bien por obstrucción de las vías aéreas, o bien por disfunción de la barrera alveolocapilar, en cuyos casos la hipoxia lleva a bradicardia y posterior asistolia. Entendiendo que la no circulación lleva a paro de la función ventilatoria, y viceversa, vemos la importancia de suplir ambas funciones, mediante las compresiones y la ventilación adecuada del paciente en paro, pues ni la circulación es suficiente sin oxigenación ni la oxigenación es suficiente sin perfusión. De hecho, la oxigenación de la sangre en el pulmón solo se puede dar si del ventrículo derecho se eyecta sangre hacia las arterias pulmonares, y al llegar esta al alvéolo, hay una adecuada cantidad de oxígeno. Cualquier interferencia de este proceso impedirá la adecuada perfusión y así el retorno de la circulación espontánea.

Umbral de isquemia

Los órganos más lábiles (cerebro y corazón) sufren las mayores consecuencias y la magnitud del daño dependerá del estado previo del paciente y del tiempo que demore en retornar a la circulación espontánea. El flujo cerebral normal es 60 ml/min por cada 100 g de tejido, a medida que disminuye se encuentra fallo eléctrico y finalmente fallo de membrana. Por debajo de los 20 ml/min por cada 100 g de tejido, el fallo eléctrico es evidente y así aparecen síntomas neurológicos, y entre 8 y 10 ml/min por cada 100 g, hay daño de membrana y pérdida de la viabilidad neuronal (3). En un adulto normotérmico el tiempo de muerte celular neuronal por isquemia es de 4 a 5 min (3). Por ello, debe buscarse el retorno a la circulación espontánea tan pronto como sea posible.

Retorno a la circulación espontánea

Posterior a la reanimación exitosa, se logra un ritmo que permite mantener el gasto cardiaco cercano a lo normal con el fin de lograr adecuados parámetros de perfusión y oxigenación tisular, esto último probablemente con infusión de medicamentos de soporte vasopresor de forma transitoria. Es importante seguir todos los cuidados posparo con el fin de evitar un nuevo episodio de paro.

El porqué de las maniobras usadas en reanimación

Las compresiones torácicas de 5-6 cm de profundidad del diámetro anteroposterior del tórax del paciente generan circulación de la sangre por dos mecanismos: compresión directa de las cámaras cardiacas y cambios de la presión intratorácica que generan “succión” de la sangre en la periferia hacia el tórax al liberar la compresión y produ...