Augmentationschirurgie

Biologische Grundlagen, Operationstechniken, Klinische Herausforderungen

Hendrik Terheyden

• Éditeur: Quintessenz Verlag
• Année: 2021
• ISBN:
  9783868675542
• Édition: 1
• Sujet: Medicina
• Sous-sujet: Odontotecnica

Die Augmentation des Alveolarfortsatzes ist in der Medizin etwas Besonderes, denn sie bietet die Möglichkeit der echten biologischen Regeneration des Kieferknochens. Mit seinem Buch leistet der Autor einen entscheidenden Beitrag zu Wissensmanagement und Urteilsfindung auf diesem dynamischen Gebiet. Es beginnt mit den Grundlagen zur Augmentationschirurgie, Knochenregeneration und Wundheilung sowie zu Transplantaten und Materialien. Die folgenden Kapitel umfassen die augmentativen Techniken wie Knochentransplantation, Weichteilmanagement und Standardoperationstechniken. Die letzten Kapitel sind besonderen klinischen Herausforderungen und der Frage gewidmet, welches Verfahren für welche Situation und welchen Patienten die höchste Sicherheit und das beste Ergebnis bietet. Ergänzt werden die Kapitel durch step by step bebilderte klinischen Fälle, die das jeweilige Thema anschaulich und nachvollziehbar machen. Das Buch richtet sich an alle Zahnärzte als Einführung in das Thema Augmentation. Gleichermaßen bietet es erfahrenen Kollegen, Oral- und MKG-Chirurgen viele praktisch umsetzbare Hinweise.

B

OPERATIONS-TECHNIKEN

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Patientenführung und Operationsvorbereitung

Ein operativer Eingriff bedeutet für den Patienten in der Regel eine außergewöhnliche körperliche und gesundheitliche Belastung, Operationsangst, aber auch Arbeitsausfallzeiten und Zeitaufwand. Das Ergebnis einer intraoral durchgeführten Maßnahme kann aufgrund des kontaminierten Operationsfeldes nicht zu 100 % vorhergesehen und vom Arzt nicht garantiert werden. Durch das Prinzip der partizipativen Entscheidung wird erreicht, dass der Patient die Notwendigkeit und den Gewinn für sich erkennt und Mitverantwortung für das Ergebnis übernimmt.

5.1Wahleingriff (elektive Chirurgie)

Ein implantologischer Eingriff ist in der Regel ein Wahleingriff. Das bedeutet, dass im Gegensatz zu vitalen Indikationen, Patient und Arzt sich Umfang, Vorgehen, Zeitpunkt, Materialwahl und OP-Umfeld frei wählen und passend gestalten können. Das bedeutet für beide auch, keine unnötigen Risiken einzugehen bzw. diese zu minimieren. Die elektive Chirurgie bietet die Chance, Vor- und Nachteile zuvor sorgfältig abzuwägen und zu besprechen. Patient und der Operateur können den Termin frei wählen. Man kann den Eingriff hinsichtlich Materialausstattung, Assistenz, Methoden etc. vorbereiten. Einen Implantateingriff kann man in reservierte Praxiszeiten legen, in denen das Team sich in Ruhe darauf konzentrieren kann. Diese Ruhe im Team überträgt sich dann auch auf den Patienten und ist ein Qualitätsmerkmal der durchgeführten Chirurgie.

5.2Patientenselektion nach Risikofaktoren

Zur Vorbereitung eines Wahleingriffes gehört auch das Risikomanagement anhand der Vorerkrankungen des Patienten. So ist bei einem Wahleingriff beispielsweise Zeit, einen hohen Blutdruck vor einem Eingriff noch einmal vom Hausarzt überprüfen zu lassen. Bei Vorliegen von Risikofaktoren bietet sich für schwierige Implantateingriffe die Überweisung in spezialisierte Zentren an.

Es gibt heute wenig echte Kontraindikationen gegen Augmentationsoperationen. Hier sind zu nennen: zeitgleiche Zytostatikabehandlungen im Rahmen von Tumortherapien sowie die Therapie mit Antiresorptiva wie Bisphosphonaten oder dem Antikörper gegen RANKL Denosumab.

Die früheren Kontraindikationen sind großenteils zu Risikofaktoren geworden. Das heißt, dass man bei entsprechender Fallschwere und Notwendigkeit eine begrenzte Augmentation der Weichgewebe oder des Knochens unter beiderseitiger Inkaufnahme einer erhöhten Komplikationsrate indizieren kann. Risikoberechnungen für Komplikationen gibt es kaum für Knochen- oder Weichgewebeaugmentationen, sondern fast nur für die häufigeren Zahnimplantationen und hier auch nur für die Frühverluste von Zahnimplantaten. Beispielhaft für derartige Risikoberechnung wird hier eine Metaanalyse zu Implantaten im bestrahlten Kiefer genauer besprochen, nach der das Risk ratio 2,18 betrug¹. Risk ratio ist das Verhältnis von Implantatverlusten im gesunden versus im bestrahlten Kiefer. In dieser Studie betrug das Implantatverlustrisiko in der Gruppe der unbestrahlten Kiefer 4,6 % und bei den bestrahlten Kiefern demnach 4,6 % x 2,18 = 10,1 %. Etwa jedes zehnte Implantat ging also im bestrahlten Kiefer nach dieser Metaanalyse verloren, und mit dieser griffigen Zahl kann man im Patientenaufklärungsgespräch arbeiten. Bei der Indikation und Aufklärung müssen natürlich noch weitere Komplikationen wie Osteoradionekrosen berücksichtigt werden (Abb. 5-1). Bei Implantationen sollte aber noch auf die weiter risikoerhöhende Kombination einzelner Risikofaktoren geachtet werden.

Abb. 5-1 Wundheilungsstörung nach Implantatversorgung mit freiliegendem Knochen im Unterkiefer nach Strahlentherapie.

Höher als bei reinen Implantationen ist aber das Risiko für Wundheilungsstörungen bei Augmentationen des Knochens und der Weichgewebe. In dieser Eingriffsgruppe sollte man die Indikationen bei Vorliegen von Risikofaktoren besonders kritisch stellen. Bei allen Risikofaktoren ist stets patientenindividuell der Leidensdruck und die Indikationsschwere des Eingriffs abzuwägen. Beispielsweise ist dieser bei einer instabilen unteren Vollprothese in der Regel höher zu werten als beim Ersatz eines Frontzahnes, der vielleicht auch durch eine Klebebrücke möglich wäre. Stets ist Nutzen gegen Schadensrisiko abzuwägen und ggf. eine Alternative zu wählen. „Primum nihil nocere!“, nicht zu schaden, ist eine Grundregel in der Chirurgie (Antiker Wahlspruch nach Scribonius Largus 50 n. Chr.).

Als Risikofaktoren für Augmentationsoperationen werden unter anderen ein schlecht eingestellter Diabetes mellitus mit HbA1c-Wert größer als 7,5 % angesehen, Rauchen ist ein Risikofaktor für das Frühüberleben von Zahnimplantaten in Abhängigkeit von der Zigarettenmenge und steigt sehr stark bei über 20 Zigaretten pro Tag². In Kombination mit einer Sinusbodenaugmentation steigt die Implantatverlustrate sogar auf das Fünffache der Nichtraucher³. Parodontitis marginalis (PA) in der Vorgeschichte ist risikoerhöhend für Implantatfrühverluste⁴, was aber nicht mehr für Patienten nach PA-Sanierung und unter PA-Supportivtherapie gilt⁵. Autoimmunerkrankungen wie Rheuma sind vor allem durch die immunsuppressive Medikation Risikofaktoren. Besonders unter dem Immunsuppressivum Methotrexat (MTX), das ein Zytostatikum durch Folsäureantagonismus ist, werden schwere Wundheilungsstörungen gesehen. Glucokortikoide schaden der Wundheilung, eine Studie zeigte aber keinen Einfluss auf die Implantatfrühverlustrate⁶. Prostaglandine wirken positiv auf die Knochenheilung, sodass die Antagonisierung durch nichtsteroidale Antiphlogistika (NSAID, non steriodal antiinflammatory drugs) immer wieder im Verdacht steht, Knochenheilungsstörungen zu verursachen. Es fehlt aber an Studien zur Implantologie und Augmentationschirurgie⁷. Neu in den Focus gekommen sind Protonenpumpenhemmer zur Reduktion der Magensäure und selektive Serotoninaufnahmehemmer als Antidepressiva, die auf dem Evidenzlevel retrospektiver Studien eine erhöhte Implantatfrühverlustrate auslösten⁸,⁹. Ein Vitamin-D-Mangel ist häufig in der Bevölkerung, ein negativer Einfluss auf die Osseointegration von Zahnimplantaten wird vermutet, konnte aber bislang in Studien nicht nachgewiesen werden¹⁰. Unter- oder Fehlernährung führt zu Wundheilungsstörungen¹¹. Nicht risikoerhöhend für Implantatverluste ist ein Alter höher als 65 Jahre¹².

Eine besondere Risikogruppe für Augmentationsoperationen sind angeborene oder erworbene Koagulopathien (Abb. 5-2 und 5-3). Letztere können in thrombozytäre (z. B. Acetylsalicylsäure, ASS-Medikation), plasmatische (z. B. Phenprocoumontherapie – Marcumar^®) od...