Le virage ambulatoire

Défis et enjeux

Guilhème Pérodeau, Denyse Côté

• Éditeur: Presses de l'Université du Québec
• Année: 2011
• ISBN de l'eBook: 9782760528697
• Sujet: Ciencias sociales
• Sujet: Trabajo social

Le transfert de soins à domicile est-il souhaitable, et si oui, à quelles conditions? Quels en sont les effets sur la population québécoise en général et sur certains groupes en particulier: les professionnels en milieu hospitalier, les employés à statut précaire, les femmes?

PARTIE 1

LA PROBLÉMATIQUE DU VIRAGE AMBULATOIRE

CHAPITRE 1

LE VIRAGE AMBULATOIRE

Vers l’humanisation des soins ?

DENYSE CÔTÉ

Université du Québec en Outaouais

Les nouveaux rapports entre l’État et la société civile se caractérisent, depuis plus d’une décennie déjà, par un désinvestissement du premier relativement à la seconde, par un désinvestissement de l’État dans le social. Plusieurs stratégies ont été mises en œuvre à cet effet et le virage ambulatoire fait partie au Québec de cette série de mesures qui mettent en scène l’État dans son nouveau rôle d’accompagnateur (Bégin et al., 1999). Les effets de ces transformations sur la société québécoise sont substantiels ; celles-ci ont donc fait beaucoup parler d’elles dans les médias et ont même constitué un enjeu majeur d’élections législatives. Cependant, peu d’analyses en profondeur ont été menées sur la dimension sociale. On commence en effet à peine à documenter les incidences de ce phénomène complexe, dont la nature et la portée varient selon les institutions et les acteurs : médecins, personnel médical, malades ou aidantes « naturelles ».

Ce texte a pour objectif de remettre en contexte le virage ambulatoire comme phénomène de société. Nous nous appuyons à cet effet sur quelques résultats d’une recherche menée six mois après l’implantation du virage ambulatoire1. Cette recherche constitue en fait une chronique des transformations dans le domaine de la santé et des services sociaux au Québec relativement à la responsabilité qu’assument les femmes, soignantes2 et employées des services de santé, pour les soins des personnes malades et dépendantes. Cette recherche exploratoire a été menée dans cinq régions du Québec dans le cadre d’entrevues individuelles semi-structurées avec des travailleuses du réseau de la santé et d’entrevues de groupe réunissant des soignantes de malades ayant besoin de soins à domicile et déshospitalisés dans le cadre du virage ambulatoire. Les données présentées ici ont été recueillies en Outaouais.

Le virage ambulatoire propose une transformation radicale du mode de fonctionnement, des habitudes et des conceptions entourant la prise en charge des personnes malades. Il institue un retour plus rapide des malades hospitalisés à leur communauté, à leur famille (CSF, 1999). Les résultats de cette recherche exploratoire mettent en lumière les effets du virage ambulatoire sur certaines catégories d’acteurs, ceux-là mêmes qui ont été appelés à mettre en place le virage, les travailleuses des établissements de santé, et les personnes qui ont été appelées à prendre en charge à domicile les soins requis par leurs proches, les soignantes. Le virage ambulatoire a-t-il été perçu par ces acteurs comme une forme d’humanisation des soins ?

Il faut d’entrée de jeu rappeler que la collecte des données s’est effectuée peu après la mise en œuvre du virage ambulatoire et que les personnes que nous avons interviewées n’avaient pas encore pu réellement intégrer ces changements ; elle s’est faite avant que des solutions soient apportées aux problèmes les plus criants et pendant que des réformes structurelles avaient encore cours. Ce contexte colore donc les propos des personnes interrogées et devra être pris en compte par le lecteur. Cela dit, ces données nous permettent de mieux saisir une dimension du phénomène trop souvent laissée dans l’ombre.

1. LE VIRAGE AMBULATOIRE : EXPRESSION POLYSÉMIQUE, TRANSFORMATION MAJEURE

Mais qu’est-ce que le virage ambulatoire ? Les remous et les nombreuses réactions causées par sa mise en place en 1996 ont tendance à nous faire oublier la nature ambiguë et polysémique de cette expression. Car si elle s’est retrouvée rapidement sur toutes les lèvres, ses origines restent mystérieuses. Une recherche dans les journaux, les textes officiels ainsi que dans certains textes liés au domaine médical ne nous a pas permis de retracer quelque racine technique, médicale ou officielle à l’expression virage ambulatoire. Les textes gouvernementaux préparatoires à cette réforme n’y font même pas allusion, mais on la voit apparaître dans les médias vers 1996. Force nous est de conclure qu’il s’agit là d’une expression créée de toutes pièces par ceux-ci et dont la portée symbolique masque la multiplicité de sens qu’elle recèle.

Car le virage ambulatoire renvoie à plusieurs éléments qui sont d’ailleurs indissociables. Il représente une réorganisation en profondeur du système sociosanitaire du point de vue de sa gestion. Il comporte ainsi en premier lieu un changement dans la philosophie de prestation des soins par le système public de santé. Ce changement de philosophie se traduit entre autres par la réduction systématique de la durée du séjour hospitalier, l’augmentation des chirurgies d’un jour et la généralisation des services ambulatoires rendue possible par les progrès de la technologie médicale : l’antibiothérapie peut maintenant s’administrer à domicile, certaines chirurgies sont maintenant beaucoup plus légères, etc. (Côté et al., 1998 ; Conseil du statut de la femme, 1999).

Cette nouvelle philosophie des soins répond par la même occasion à certains besoins administratifs. Le virage ambulatoire vise donc, en deuxième lieu, à effectuer une série de compressions budgétaires rendues nécessaires, notamment, par la diminution des paiements de transfert du gouvernement fédéral aux provinces en matière de santé et par la réduction du budget québécois alloué à la santé et aux services sociaux qui en résulte (Bégin et al., 1999).

Dans cette foulée, le virage ambulatoire correspond également aux fusions d’établissements réalisées à la même époque afin selon les autorités gouvernementales, d’être plus efficace sur le plan administratif et d’atteindre les objectifs de compressions budgétaires : déplacement de personnel des établissements hospitaliers vers les CLSC, conversion d’hôpitaux généraux en établissements de soins de longue durée ou de courte durée, fusion d’établissements (hôpitaux, CLSC et centres d’accueil), réduction du personnel et du nombre de lits dans les hôpitaux. Dans cette optique, le virage propose une transformation ou un resserrement des missions de plusieurs établissements du réseau de la santé et des services sociaux.

Le virage ambulatoire favorise par la même occasion l’apparition d’une tendance à la privatisation de certains services, à une forme de sous-traitance vers le secteur privé (CSF, 1996, 1999). En diminuant les soins pris en charge en milieu hospitalier, il crée en effet une série de besoins que ne pourront plus combler les services publics de soins à domicile et que le secteur communautaire ne pourra ou ne voudra pas combler non plus. Bref, le virage ambulatoire prend appui sur la prise en charge des personnes malades par la « communauté », voire par leurs familles, tout en diminuant les budgets consacrés à la santé. Il s’agit d’une transformation majeure dans la structuration des soins que l’on observe partout au Canada, en Amérique du Nord et dans la Communauté européenne (Armstrong et Armstrong, 1996).

Mis en place à partir de 1996, le virage ambulatoire constitue, certes, un changement radical du système sociosanitaire et il correspond en ce sens à la volonté exprimée par le gouvernement du Québec de donner un sérieux coup de barre. Mais il ne s’agit pas là de la première réforme du système sociosanitaire, loin de là. Parmi les nombreuses vagues de compressions budgétaires du réseau de la santé et des services sociaux, celle-ci n’est pas le résultat du hasard ou d’une génération spontanée : elle est le fruit d’une longue maturation ponctuée d’un ensemble de réformes législatives, politiques et financières. Les motivations administratives du virage ambulatoire ont vu le jour bien avant celui-ci, et plusieurs vagues de restrictions budgétaires l’ont précédé et l’ont suivi. Enfin, ce virage a été reçu par la population québécoise comme un changement imposé : le débat de société n’a pas précédé son implantation, mais l’a plutôt suivi.

Il serait nécessaire de rappeler ici quelques éléments d’histoire. Le système public de santé et des services sociaux québécois s’est édifié au moment de la Révolution tranquille. Dans les années 1960, le gouvernement du Québec a pris en charge le système de santé et a investi largement dans les ressources humaines et institutionnelles. Le système de santé a par la suite évolué graduellement vers l’instauration d’un réseau préconisée par la commission Castonguay-Nepveu : l’accessibilité universelle et gratuite des services a alors été mise en place. Mais déjà, dans les années 1970, la désinstitutionnalisation des services de santé et des services sociaux s’est amorcée et elle a réduit l’offre de services publics disponibles pour les personnes aux prises avec des problèmes chroniques de santé mentale ou souffrant de handicaps physiques. Dans les années 1980, le système sociosanitaire québécois s’est réorienté : l’accent s’est déplacé vers les problèmes de santé et les problèmes sociaux au lieu d’être mis sur la présence de services et sur leur accessibilité. Les services ont été à partir de ce moment envisagés en fonction de leur finalité : l’efficience et l’efficacité du système sociosanitaire étaient alors à l’ordre du jour, et ce, en matière de ressources et de recherche de solutions. Depuis la fin des années 1980, on fournit de moins en moins de services : les urgences sont bondées et doivent parfois fermer et, malgré l’augmentation des ressources consacrées au maintien à domicile, il se révèle difficile d’offrir autant de services qu’auparavant à chaque personne malade.

C’est l’abrogation en 1996 du Régime d’assistance publique du Canada (RAPC) et du Financement des programmes établis (FPE) par le gouvernement fédéral et leur remplacement par le Transfert canadien en matière de santé et de programmes sociaux (TCSPS) qui ont servi de rampe de lancement du virage ambulatoire au Québec. En 1996, le gouvernement fédéral réorganisait les transferts fédéraux destinés aux services de santé, à l’éducation postsecondaire et aux services sociaux. Le nouveau fonds unique serait aussi amputé de sept millions de dollars en trois ans. En contrepartie, les provinces joueraient un rôle accru dans la détermination des façons dont l’argent pourrait être dépensé et quant aux stratégies de compensation du manque à gagner. Pour le Québec, cette annonce signifiait aussi un réajustement des sommes reçues en fonction de la baisse de son importance démographique au sein du Canada : sa part des transferts, qui représentait 27,3 % de l’ensemble des transferts en 1996-1997, baisserait à 25,2 % en 2002-2003 (Côté et al., 1998).

Les transformations récentes du système de santé québécois ont permis au gouvernement de réagir à la diminution des paiements de transfert du fédéral, tout en introduisant une nouvelle façon de donner les soins médicaux. Le principe organisateur du virage ambulatoire était en effet d’offrir des soins de santé en maintenant la personne dans sa communauté, la communauté étant entendue ici comme le milieu familial d’origine des personnes en opposition au milieu hospitalier. En fait, l’expression communauté semble renvoyer à toute institution ou à tout service existant en aval du centre hospitalier et pouvant ou devant prendre en charge les soins de la personne malade.

Le virage ambulatoire vise ainsi à réduire la durée des séjours hospitaliers, à augmenter les chirurgies d’un jour et à accroître par conséquent le volume des soins et des services médicaux donnés à l’extérieur du milieu hospitalier. L’hôpital ne sera plus dorénavant le seul lieu associé à la guérison des personnes ; il deviendra un lieu de séjour de courte durée pour la prestation de services et de soins spécialisés. Certains traitements autrefois reçus à l’hôpital (dialyse, hémodialyse, antibiothérapie, chimiothérapie par exemple) seront maintenant obtenus en clinique externe et ne nécessiteront plus d’admission à l’hôpital (Conseil du statut de la femme, 1999). Ces soins pourront être donnés par la personne malade elle-même, par un proche qui l’accompagne ou par un service de mainti...

Table des matières

• Couverture
• Dans la même collection
• Page titre
• Copyright
• PRÉFACE
• Table des matières
• INTRODUCTION LE VIRAGE AMBULATOIRE Défis et enjeux
• PARTIE 1 LA PROBLÉMATIQUE DU VIRAGE AMBULATOIRE
• PARTIE 2 LES ENJEUX SUR LE TERRAIN
• PARTIE 3 CE QUE PENSENT LES PRATICIENS…
• CONCLUSION QUE PEUT-ON CONCLURE ?
• RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
• NOTICES BIOGRAPHIQUES