Dépossession II

Une histoire économique du Québec contemporain. 2- Les institutions publiques

IRIS Institut de recherche et d'informations socio-économiques

• Éditeur: Lux Éditeur
• Année: 2019
• ISBN de l'eBook:
  9782895967682
• Sujet: Politique et relations internationales
• Sujet: Affaires publiques et administration

L'État québécois sert-il vraiment le bien commun ? Les institutions publiques héritées de la Révolution tranquille permettent-elles une réelle prise en charge démocratique de notre destin collectif ? Si nous sommes vraiment « maîtres chez nous », pourquoi nos institutions sont-elles contrôlées par une élite de technocrates et de personnes issues du monde des affaires ? Le second tome de Dépossession conteste l'idée selon laquelle le projet de libération nationale des années 1960-1970 aurait porté ses fruits et démontre que la configuration néolibérale de nos institutions publiques remonte aux origines de celles-ci. En retraçant l'histoire des services de santé et des services sociaux, des écoles, des universités, de la fiscalité et des régimes de retraite, ce livre révèle les fondements de la crise qui met à mal la légitimité de notre système public.

1. Santé et services sociaux

Le rêve dissipé des affaires sociales

Guillaume Hébert et Jennie-Laure Sully[1]

Les anthropologues et les épidémiologues le savent bien: les individus ne sont pas malades seulement de quelque atteinte extérieure et accidentelle, guérissable moyennant des soins techniques: ils sont aussi malades, le plus souvent, de la société et de la vie qu’ils ont. Une médecine qui prétend traiter les maladies sans se préoccuper de leur sociogenèse ne peut qu’avoir une fonction sociale très équivoque. Au mieux, elle est une activité charitable par laquelle le médecin occupe, outre la sienne propre, la place vide du prêtre. Au pis, elle est une industrie qui aide les gens malades à continuer leur façon de vivre malsaine, pour le plus grand profit des fabricants de poisons de toute sorte.

André GORZ[2]

AU QUÉBEC, la mise en place d’un réseau sociosanitaire public a été ponctuée d’avancées et de reculs, évoluant au gré des progrès scientifiques et des aléas sociopolitiques. Jusqu’à la fin du XIX^e siècle, les soins offerts incombaient généralement à l’Église, jusqu’à ce que l’influence de mouvements modernisateurs au tournant du siècle force le gouvernement à mettre fin au laissez-faire traditionnel. Peu à peu, l’État introduit certaines politiques d’hygiène publique, et les premiers régimes d’assurance maladie font leur apparition. Jusqu’à la fin de l’ère duplessiste, les soins de santé restent inaccessibles à une vaste partie de la population. De plus en plus de voix s’élèvent alors pour réclamer de grandes réformes.

Suivra la Révolution tranquille, marquée notamment par l’adoption de l’assurance maladie publique universelle, qui s’inspirait d’une initiative du gouvernement de la Saskatchewan. L’accès à un ensemble de services présentés comme «médicalement nécessaires» devient gratuit; la carte soleil fait son apparition dans la vie des Québécoises et des Québécois. Pour gérer le nouveau réseau d’établissements de santé et de services sociaux qui s’installe, un système bureaucratique se développe rapidement. À ce stade, déjà, on assiste à l’émergence d’une tendance technocratique, centralisatrice et élitiste qui, malgré les débuts prometteurs du réseau, aura tôt fait de se manifester.

Mais les temps changent, et les idées qui guident les réformes aussi. Au fil des décennies, la technocratie bureaucratique qui s’est imposée avec la consolidation de l’État québécois dans les années 1960 adhérera graduellement aux valeurs et objectifs propres à la nouvelle gestion publique et au néolibéralisme. Peu à peu, les modes de gestion se transforment. Dans un système où les services publics sont de plus en plus soumis à des mécanismes calqués sur ceux de l’entreprise privée, le calcul individuel et la compétition prennent le pas sur le projet collectif.

Au sujet des récentes réformes du système de santé québécois, on entend régulièrement parler de démantèlement, de saccage ou de désorganisation, mais rarement de «dépossession», pour qualifier le processus en cours. Comme nous le verrons, force est de constater que la population québécoise se voit peu à peu spoliée du vaste appareil public qui a laborieusement été mis en place au cours du siècle dernier.

La «préhistoire» du système de santé québécois

La médecine avant le XX^e siècle

La santé n’a pas toujours été une affaire de médecin, et encore moins d’hôpital. Aussi invraisemblable que cela puisse paraître aujourd’hui, les premiers registres de médecine en Nouvelle-France nous apprennent que les chirurgiens étaient aussi... barbiers. À l’époque, on comprend encore mal les causes des maladies infectieuses et les moyens d’y remédier. Le taux de mortalité est très élevé et la médecine s’inspire principalement d’écrits datant de l’Antiquité. Par exemple, la «théorie des humeurs», qui perdurera jusqu’au XIX^e siècle, est une approche qui remonte à l’époque d’Hippocrate, au V^e siècle av. J.-C. Elle est fondée sur «la présence de quatre humeurs principales circulant dans le corps humain – la bile, l’atrabile ou bile noire, le phlegme et le sang – lesquelles, en état d’équilibre, régissaient la santé et, en cas de déséquilibre, provoquaient la maladie[3]». À l’arrivée des Européens, il existe en outre en Amérique une médecine autochtone, qui s’avérera providentielle pour les premiers explorateurs et colonisateurs aux prises avec des maladies telles que le scorbut. Les peuples autochtones soignent les maladies avec «des remèdes à base de plantes très efficaces (par exemple l’essence de wintergreen [thé des bois], le sang-dragon, le pimbina) et des traitements physiques comme les sueries et les massages[4]». Ces savoirs se perdront largement à la suite du contact avec les Européens et de la propagation de nouvelles maladies qui déciment les sociétés autochtones.

Au XVII^e siècle, le taux de mortalité infantile est de 245 décès sur 1 000 naissances[5]. Fait surprenant, les taux de mortalité seront plus élevés au XVIII^e qu’au XVII^e siècle. La situation est plus grave en ville qu’à la campagne, et pire en France qu’au Canada, puisque la concentration humaine engendrée par l’exode rural, la révolution industrielle et le développement de l’économie capitaliste dans les villes créent des bassins de propagation de maladies infectieuses[6]. Les épidémies sont à ce point funestes qu’elles constituent pendant des siècles le principal adversaire de la médecine. À titre d’exemple, la variole tuera 8 % de la population de la Nouvelle-France au début du XVIII^e siècle[7].

Les colons jouissent d’un encadrement médical très relatif. Chaque ville est dotée d’un hôtel-Dieu, où l’on trouve des malades issus de différentes classes de la société, et d’un hôpital général, où sont parqués les démunis, les vieillards, les prostituées, les soldats amputés, etc.[8]. Pour soigner la population, chirurgiens, médecins, apothicaires et guérisseurs travaillent de concert avec l’État et les congrégations religieuses, qui, dans certaines villes, assument le financement et la gestion des institutions hospitalières[9].

À la fin du XIX^e siècle, le mouvement hygiéniste qui se développe aura un impact majeur sur la santé publique, mettant en lumière le rôle de divers facteurs – tels que l’approvisionnement en eau, les systèmes d’égouts, la collecte des déchets, la pasteurisation du lait, la qualité de la viande et l’asphaltage des routes – dans le contrôle des infections qui accablent les populations[10]. La médecine cesse graduellement d’être un art et devient progressivement une science. Les médecins réduisent peu à peu leurs soins bénévoles et les hôpitaux cessent d’être de simples mouroirs[11].

En 1886, une épidémie de variole tue 3 000 personnes à Montréal. Le gouvernement met alors sur pied une commission provinciale d’hygiène et recommande à toutes les municipalités d’en faire autant[12]. Il s’agit en quelque sorte des premiers embryons d’un système public. Quelques années plus tard, les projets d’égouts, de traitement des eaux usées et d’approvisionnement en eau seront soumis à des contrôles publics. Ces mesures permettent d’améliorer de façon générale la santé de la population, même si l’accès à des soins demeure rudimentaire ou inexistant.

Assurance maladie: les premiers balbutiements (1890-1930)

Au tournant du XX^e siècle, le concept de «couverture» en matière d’assurance maladie n’existe guère. Ni l’État ni le marché ne répondent à ces besoins, dont la responsabilité échoit totalement aux individus et aux institutions religieuses. C’est dans ce contexte que vont émerger les premières véritables tentatives de protection sociale, à commencer par les mutuelles.

À la fin du XIX^e siècle, le mouvement ouvrier en plein essor permet certaines avancées sociales. Les organisations ouvrières s’unissent en petites organisations dites de secours mutuel, dont l’objectif est d’offrir une assurance contre les accidents du travail. En cas de décès d’un membre, les mutuelles versent une somme à la famille du défunt. En 1910, elles parviennent à offrir une couverture à 40 % des hommes adultes, principalement en milieu urbain[13]. En 1915, on dénombre 175 000 mutualistes au Québec, dont la plupart bénéficient désormais d’une assurance maladie[14]. Les mutuelles seront remplacées par une nouvelle formule de protection sociale, les fraternités d’assurance, des organisations plus centralisées qui auront recours à l’actuariat pour faciliter leur administration[15]. Dans les années 1920, bien qu’encore fragiles, ces fraternités surpasseront les mutuelles en nombre. À l’époque, l’accès à des soins de santé reste fort restreint pour la majorité de la population québécoise. La consultation d’un médecin ou les traitements sont hors de prix pour les classes laborieuses, et la plupart des médecins préfèrent travailler auprès de l’élite capable de se payer leurs soins.

Du côté des assurances, les entreprises francophones peinent à se tailler une place dans un marché dominé par une haute bourgeoisie d’affaires anglophone, dont les institutions financières sont plus solidement établies. À cette époque, les communautés religieuses organisent également le financement de certains soins, mettant même sur pied des régimes d’assurance afin d’en tirer de nouveaux revenus pour les établissements qu’elles gèrent. En 1906, par exemple, l’évêque de Trois-Rivières s’entend avec les médecins pour offrir des soins aux ouvriers au tarif de six dollars par année[16]. Cette approche reste beaucoup trop sporadique pour combler les besoins de l’ensemble de la population. Une plus grande intervention de l’État se profile néanmoins à l’horizon, gagnant en crédibilité à mesure que d’autres initiatives isolées et non coordonnées échouent les unes après les autres.

Taschereau et l’assistance publique (1921)

L’hôpital moderne commence à prendre forme après la Première Guerre mondiale. Sa mission dépasse la prise en charge des miséreux: on s’attend désormais à ce qu’il offre des soins (bien que payants) à l’ensemble de la population. Le 16 mars 1921, les plus démunis voient leur situation s’améliorer lorsque le gouvernement de Louis-Alexandre Taschereau adopte la Loi établissant le service de l’assistance publique, qui prévoit le financement des hôpitaux et des institutions de soins à l’intention des personnes dites «indigentes». Cette première protection publique, bien que très limitée, établit un nouveau précédent au sein de la société canadienne-française. En principe, les coûts sont divisés en trois parts égales entre la province, la municipalité et l’hôpital. Pour être admissible aux soins, une personne indigente doit présenter trois certificats: un certificat d’indigence émis par un proche parent ou un curé, un certificat de prise en charge de la municipalité de résidence et un certificat du médecin attestant le besoin médical. Les hôpitaux pratiquent alors l’interfinancement, combinant diverses sources de revenus tirés des indemnisations pour les accidents du travail, des assurances privées, de l’assistance publique ou encore des contributions de la bourgeoisie ou des œuvres de bienfaisance.

L’introduction par l’État de cette protection sociale destinée aux plus pauvres, en dépit de ses limites, sème la controverse. Auparavant, le soutien aux personnes indigentes était pris en charge par des organisations privées, principalement des communautés religieuses et des groupes philanthropiques, et la loi sur l’assistance publique sera vivement critiquée par les traditionalistes, en particulier dans les pages des journaux de connivence avec le clergé. Dans Le Devoir, le journal qu’il a fondé, l’éditorialiste Henri Bourassa fustige cette «formidable menace à la charité libre[17]». Il fait écho aux personnalités conservatrices qui critiquent cette intervention du gouvernement et «exigent que le gouvernement ne lie son aide à aucune condition ou à aucun contrôle, laissant l’initiative privée entièrement libre d’utiliser à sa guise les montants alloués[18]». Ayant reçu quelques garanties protégeant son pouvoir de gestion, le clergé finira pourtant par s’accommoder du financement public, surtout parce que le coût des activités hospitalières se fait de plus en plus lourd. Sous l’influence d’Athanase David, secrétaire et registraire de la Province, sera créé le Service de l’assistance publique en 1921, puis le Service provincial d’hygiène en 1922. Le docteur Alphonse Lessard dirigera ces deux services.

Le Secrétariat de la Province devient ainsi un véritable ministère de la Santé[19], et les dépenses publiques liées à la santé augmentent considérablement[20]. À la suite de l’adoption de la loi sur l’assistance publique, l’aide aux établissements se situera en moyenne à 1,5 million de dollars par année, alors que cette dépense n’atteignait pas 100 000 dollars annuellement depuis le milieu des années 1910. Dans les faits, le partage des coûts ne correspondra pas tout à fait à ce qui avait été prévu. Comme seules les personnes indigentes sont couvertes par la loi sur l’assistance publique, le financement des soins de santé revient tout de même en majeure partie aux patients «non indigents», qui doivent non seulement rembourser les frais d’hôpitaux, mais assurer la rémunération des médecins. Ceux-ci soignent gratuitement les personnes indigentes en vertu d’une tradition de charité qui leur permet de se poser en bienfaiteurs, mais font payer les autres. Comme le souligne l’historien François Guérard, c’est la conjugaison de la médical...

Table des matières

• Couverture
• Faux-titre
• Crédits
• Introduction
• 1. Santé et services sociaux – Le rêve dissipé des affaires sociales
• 2. Éducation primaire-secondaire – L’école, toujours au service de la classe dominante?
• 3. Université – Réformes et résistances
• 4. Fiscalité – Une révolution culturelle dont débattre
• 5. Retraite – Responsabilité individuelle ou projet collectif?
• Conclusion
• Liste des sigles et acronymes
• Notes
• Table
• Quatrième de couverture