Prácticas en Salud Mental

Alicia Stolkiner

• Éditeur: Noveduc
• Année: 2021
• ISBN:
  9789875388437
• Sujet: Medizin
• Sous-sujet: Psychiatrie & geistige Gesundheit

Este libro agrupa momentos y fragmentos de extraordinaria riqueza, que provienen del recorrido profesional y vital de Alicia Stolkiner. En su Introducción se presentan y contextúan los capítulos, y el contenido está rigurosamente organizado en tres partes: "Conceptualizaciones sobre las prácticas y el campo de la Salud Mental", "Interdisciplina" y "Gestión e investigación". Cada uno de los textos que ellas incluyen condensa el momento de producción escrita de una tarea permanente desplegada en la docencia, la extensión, la investigación, la formación y las prácticas en servicios de salud y salud mental. Como la misma autora expresa, "La construcción de pensamiento y prácticas de un sujeto deviene simultánea e inseparablemente de las vicisitudes de su historia singular y de las condiciones históricas generales en que se desenvuelve". El desarrollo de las reflexiones y los conceptos e ideas, así como la experiencia y la trayectoria personal y académica de Alicia Stolkiner, dan cuenta cabal de la exactitud de esta aseveración.

Parte I.
Conceptualizaciones sobre las prácticas y el campo de la Salud Mental

Capítulo 02.
Prácticas en Salud Mental

Los problemas así llamados de Salud Mental adquieren en la actualidad una relevancia que obliga a una revisión de las acciones que se plantean en relación a los mismos. Por un lado, su magnitud demanda soluciones: por otro, no es improbable que se convoque una vez más a las acciones de Salud Mental a ocupar el lugar de gendarmes que se les asignó desde sus mismos orígenes.

La existencia de un término lo suficientemente equívoco (como es la categoría de “mental”, cuyo abordaje epistemológico constituye la primera parte de este trabajo) ha permitido que se engloben bajo su denominación una serie de “hechos”, “conductas” o “acciones sociales” sumamente disímiles.

Sería interesante preguntarse qué tienen de común, por ejemplo, el alcoholismo, la demencia senil, la oligofrenia, la depresión posparto, la delincuencia juvenil, las crisis adolescentes y una larga lista más de hechos absolutamente diversos (entre los que resalta la imbricación de lo biológico, lo social y lo histórico-subjetivo) para que los agrupemos en una misma categoría. Al hacerlo, sucumbimos a lo que con justicia ha sido llamado “el círculo vicioso positivista” (Braunstein et al., 1979), que consiste en suponer similitudes a partir de la creación de una categoría, como si la misma estuviera dada en la realidad. Nuestro análisis epistemológico no arribará, entonces, a ningún tipo de definición de salud mental en cuanto concepto, por considerar que la misma se fundaría en un equívoco de raíz dualista.

Reconocemos, sin embargo, que existe un campo de prácticas sociales que se denominan “de salud mental”. En él coexisten y antagonizan cuerpos conceptuales diversos, entran en contradicción formas hegemónicas y alternativas, se imbrican ideologías y teorías. Es en este espacio donde se devela en su forma más clara el carácter indefectiblemente político de toda práctica en salud.

Por otro lado, este campo de prácticas no es homologable, de ninguna manera, a la Psiquiatría. Esta constituye una parte del mismo, pero aun compartiendo marcos ideológicos comunes, la salud mental reconoce un nacimiento en la higiene mental, cuyo análisis no es reducible a la historia de la terapéutica de la locura, convertida en “enfermedad” en la era moderna.

Para la medicina “científica”, biologista e individualista, los problemas psiquiátricos constituyeron siempre el talón de Aquiles de la eficacia de la cual se jactó.

Frente a ellos, sus intentos de curación jamás tuvieron los espectaculares resultados obtenidos con las enfermedades infectocontagiosas. A partir del momento en que se apropió de la locura, catalogándola como enfermedad, solo pudo categorizarla, establecer sus nosografías, aplicarle técnicas biológicas (algunas de las cuales, como los choques eléctricos o insulínicos, poco disimulan su carácter punitivo) o, siguiendo una vieja tradición nacida en los leprosarios, recluirla y custodiarla.

El desarrollo de los psicofármacos no fue la panacea que se esperaba, aunque resultó en una rama particularmente redituable de la industria de los medicamentos. Su consumo se transformó en la medicación indicada para cualquier forma de “malestar subjetivo”, desde una depresión melancólica hasta la tristeza de la pérdida de un ser querido; desde un delirio psicótico hasta la extravagancia adolescente. En Argentina, por ejemplo el consumo de psicofármacos es una de las formas silenciosas de las adicciones socia1mente aceptadas.

Sin embargo, la convocatoria que el ideario cientificista de raíz “positiva” hizo a la medicina (que coadyuvara a regir “científicamente” el orden social) encontró una veta fértil en la higiene mental. Al respecto, es transparente este comentario: “A alguien se le ocurrió que la salud mental y la corrección de la conducta también podían ser objeto de medidas profilácticas. Si era posible tomar medidas para evitar la viruela y la tuberculosis, se podría encontrar asimismo la manera de prevenir la insania y el crimen” (Kanner, 1971).

Menéndez señala que el nacimiento del Comité Nacional de Higiene Mental en 1908, en EE.UU., estuvo estrechamente ligado a la necesidad de la sociedad norteamericana de controlar los efectos que pudieran tener sobre ella los inmigrantes (Menéndez, 1979).

En su Primer Congreso internacional, este movimiento de higiene mental reunió en Washington a delegaciones de más de cincuenta países. Desde principios de siglo hasta ahora, los intentos de utilizar las “ciencias de la conducta” o el “saber psicológico” para seleccionar sujetos y controlar situaciones sociales han rebasado en mucho los límites de las prácticas psiquiátricas. Valga el ejemplo del desarrollo de la psicometría y su utilización en esferas como la educación, la industria y el ejército. Las teorías psicológicas de diversas índoles han servido de herramienta no solo en las variadas formas terapéuticas, sino en espacios sociales como la educación y la publicidad.

Hemos incorporado en la segunda parte de nuestro trabajo una referencia a tres cuerpos conceptuales de indudable y contradictorio peso en las prácticas: el conductismo (como corriente psicológica más acabada del positivismo), el psicoanálisis y el materialismo dialéctico. Rastrearemos en ellos sus concepciones implícitas acerca del sujeto y el “bienestar” subjetivo. No se cuenta dentro de los objetivos de esta exposición analizar sus efectos y contextuaciones (tal el caso del materialismo dialéctico y la psicología cubana, o el psicoanálisis y su particular desarrollo en la Argentina).

Finalmente, vamos a incorporar un rápido análisis de los modelos posibles o existentes de prácticas en Salud Mental, ligándolos a la concepción ideológico-política de Salud Pública en la cual se imbrican.

Creemos innecesario insistir en la perentoriedad de la búsqueda de alternativas y opciones autónomas. Hemos afirmado que:

La dependencia de nuestros países adquiere una faz dramática. Esta etapa de la llamada civilización posindustrial, caracterizada por la brutal concentración financiera, el reemplazo de la mecánica por la electrónica, el desempleo, los sueños neoliberales o el escepticismo posmoderno, no tiene propuestas para ofrecernos, ni siquiera falsas propuestas (Stolkiner, 1987).

La actual faz monopólica financiera del capitalismo que tiende a la concentración corporativa del poder a nivel internacional no deja de tener significación en la forma de vida (y en la “salud mental”) de las poblaciones de los países capitalistas desarrollados. Por citar un ejemplo, “en los EE.UU. en 1975 el costo económico total del abuso de alcohol se estimó en US$ 43.000 millones, el del uso indebido de drogas en US$ 10.000 millones y el de la enfermedad mental en US$ 32.000 millones” (Feldman, 1985). Pero los países dependientes tienen problemas cuyas particularidades requieren análisis propios.

Como marco a cualquier diagnóstico para fundamentar prácticas en “salud mental” debe incluirse:

1. El peso sobre la realidad vital y sobre el imaginario colectivo de la deuda externa. Si en EE. UU. Incluso las pequeñas recesiones económicas parecen tener repercusión en la demanda de internación psiquiátrica, la que aumentaría durante las crisis y disminuiría en los períodos de reactivación económica (Brenner, 1973), ¿qué resultados arrojaría un estudio de esta índole en relación a nuestros pueblos, sometidos a políticas recesivas permanentes?
2. Los efectos de las diversas formas organizadas de implementación del terror de Estado como política. En el campo de las prácticas de Salud Mental nos hemos visto obligados a desarrollar marcos teóricos y técnicas de asistencia para los afectados directos (víctimas o familiares de ellas). Pero todos los estudios tienden a señalar que tal política tiene efectos sobre el conjunto de la población, que no han sido suficientemente estudiados.
3. Las amenazas de invasión y las formas de guerra franca o encubierta con que deben enfrentarse los pueblos que intentan vías de independencia con respecto a las políticas que fija el gobierno de EE.UU.
4. Las formas sociales particulares que genera el capitalismo dependiente, como nuestras grandes concentraciones urbanas, las migraciones de importantes sectores de la población, la ruptura de formas tradicionales de vida y relación social (el caso de las comunidades indígenas), la influencia de medios de comunicación masiva en los hábitos de consumo, etcétera.
5. Los efectos de las catástrofes naturales (terremotos, inundaciones, etc.) sobre los sectores más vulnerables de nuestros pueblos.

Vamos a tratar de fundamentar la necesidad de integrar las acciones de Salud Mental en las acciones generales de salud y de fomentar prácticas participativas e integrales. Las prácticas en Salud Mental pueden dejar de ser “gendarmes de la conciencia” y pasar a ser “prácticas de la conciencia” solo si salimos de las propuestas tecnocráticas.

Algunas aclaraciones acerca de la epistemología en la que nos situamos

No es nuestra intención realizar un desarrollo acerca de la epistemología y sus líneas actuales. Simplemente deseamos explicitar lo implícito (quizás sea eso, a otro nivel, una de las labores de “Salud Mental”) y dejar enunciado en qué concepción nos situamos para nuestro análisis posterior.

La suposición de la existencia de una epistemología en cuanto “ciencia de las ciencias”, capaz de dar cuenta de la “validez” de un campo del saber nos parece una perpetuación del pensamiento positivista, la categorización de un “método científico” o “sistema científico” que definiría, en su aplicación o no, el carácter de toda “disciplina”. Decir que es posible una ciencia de las ciencias es afirmar que “la ciencia” puede develar por simple autorreflexión las leyes de su constitución y, por ende, tanto de su funcionamiento como de su formación. Esto es afirmar que el “discurso científico” tiene la virtud intrínseca –y excepcional– de poder enunciar por sí mismo y sin salir de sí, los principios de su propia teoría (Lecourt, 1982).

Para nosotros, una aproximación epistemológica consiste en el develamiento de la filosofía implícita en un cuerpo teórico y la contextuación simultánea de esa filosofía en las determinantes históricas que la ubican en su lugar de representación estructurada de una ideología.

Plantear la filosofía como ideología estructurada en un saber no le quita su carácter de conocimiento válido: “Se trata de formas de pensar socialmente válidas y por lo tanto objetivas para las relaciones de producción que caracterizan ese modo de producción social e históricamente determinado” (Marx, 1976).

Coincidiendo con esto y con la definición de ideología, consideramos que no hay una distinción tajante entre ciencia e ideología: “La relación entre la ciencia y la ideología no es de ruptura sino de articulación” (Rancière, 1975). Pero sí hay rupturas entre campos del saber a lo largo de la historia, al gestarse intrincadamente nuevos espacios científicos, nuevas formas de representación y nuevas formaciones económico-políticas.

Es esta concepción la que nos lleva a afirmar que es esperable el surgimiento de propuestas originales en teoría y prácticas de la salud en los países de América Latina y el Tercer Mundo en general, por tratarse de un campo de problematización del saber atravesado por múltiples contradicciones, que imponen la necesidad de generación de soluciones propias frente a problemas acuciantes.

La posibilidad de esta producción está directamente ligada a las posibilidades de autonomía y autodeterminación. A su vez, no implica desechar las teorías y propuestas que puedan provenir de países desarrollados, sino utilizarlas como materia prima en una reinterpretación o recontextuación.

Hoy, la polémica central acerca de la participación en Salud, muy ligada a los modelos posibles de democracia en América Latina, nos parece un espacio de desarrollo teórico-práctico que solo puede encontrar su respuesta en nuestros países.

A su vez, la discusión acerca de los aspectos teórico-técnicos en Salud Mental (por ejemplo, concepciones terapéuticas) se debe derivar y encuadrar en una referencia permanente a los objetivos generales de Salud y el modelo o paradigma de situación deseada que se propone, partiendo de una caracterización de las demandas y potencialidades actuales.

La “salud mental” en cuanto concepto o representación

Las concepciones dualistas y sus distintas representaciones del “bienestar de la psique”

La concepción dualista (mente-cuerpo) está contenida en los orígenes del pensamiento occidental desde los primeros sistemas filosóficos (no siendo sin embargo exclusiva del mismo).

Hemos formulado la hipótesis de que tal dualismo expresa su congruencia, en el campo del pensamiento, con un sistema en el cual la división del trabajo (manual e intelectual) diferencia en la práctica social lo que aparece entonces como dividido en el sujeto. No estamos afirmando que la división del trabajo sea la “causa” de la concepción dualista, sino que esta última expresa su congruencia en carácter de representación. También puede relacionarse tal división con el asignar un carácter ontológico intrínseco al sujeto a realidades materiales del orden de la producción cultural humana como el lenguaje. Planteada la existencia de una “psique”, es dable suponer un “estado óptimo” posible de la misma. Un estado de bienestar que nosotros llamaremos salud y que trataremos de rastrear en aquellos modelos de pensamiento que aún repercuten en los nuestros.

También una doctrina dualista contendrá un supuesto de cuál es la relación entre tal “psique” y el “soma’’.

El pensamiento griego: la virtud y la lógica

En Platón (427-348 a. C.) esta dualidad ocupa su lugar en la naciente filosofía idealista.

En el contexto de una república de equilibrio entre los hombres libres soportada en un régimen esclavista, plantea que “el alma debe dominar al cuerpo como el amo al esclavo”. El alma platónica es inmortal, antecede y precede al cuerpo y logra el conocimiento, pese a la engañosa sensorialidad por “reminiscencia” de su contacto con las esencias inmutables.

Su bienestar deviene de las virtudes, como la Justicia y la Pureza:

El alma que mejor haya visto las esencias deberá formar un hombre consagrado a la sabiduría, a la belleza, a las musas y al amor; la que ocupa la segunda categoría, por un rey justo o un guerrero hábil en el mando; la que ocupa la tercera jerarquía, un político, un financiero, un negociante; la que ocupa la cuarta, un atleta infatigable o un médico; la de la quinta, un adivino o un iniciado; la de la sexta, un hacedor de poemas u otro de los que se dedican a imitar; la de la séptima, un artesano o un labrador; la de la octava, un sofista o un demagogo; la de la novena, un tirano. En todos estos estados el que practicó la justicia es llamado después de su muerte a un destino más elevado (…) no tendrá modo de huir de los males, ni salvación alguna, sino volviéndose muy buena y muy prudente (Platón, 1973).

Queremos señalar que este “bienestar” del alma está lejos de definirse por la ausencia de un mal determinado, sino por la presencia de virtudes “esenciales”. Nos hallamos ante una definición positiva (en el sentido matemático del término) de “salud mental”, coherente con la definición positiva que la cultura griega dará de la salud del cuerpo: no solo ausencia de enfermedad sino despliegue de sus potencialidades de fuerza, belleza y placer. Podríamos afirmar que en esta estructura de representaciones, la “enfermedad’’ es la ausencia de las virtudes que caracterizan y definen a la salud, no la inversa.

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