La Douleur

Jean-Marie Besson

• Éditeur: Odile Jacob
• Année: 1992
• Imprimer l'ISBN: 9782738101815
• ISBN de l'eBook: 9782738158666
• Sujet: Médecine
• Sujet: Anesthésiologie et gestion de la douleur

L'homme est-il indéfiniment voué à souffrir ? Pas nécessairement. Car nous évaluons mieux aujourd'hui les facteurs qui expliquent les douleurs aiguës et les douleurs chroniques. Nous savons mieux jouer des substances, comme la morphine, pour diminuer la souffrance. Nous savons aussi stimuler les mécanismes de contrôle propres au corps. La douleur est une vraie maladie : il est maintenant possible de gagner le combat contre elle. Jean-Marie Besson, directeur de recherche au CNRS, à l'Inserm et à l'École pratique des hautes études, est l'un des meilleurs spécialistes mondiaux de la douleur. 

CHAPITRE 1

La douleur et les douleurs

---

Dans sa forme pathologique chronique, la douleur n’a plus du tout de fonction biologique, elle est au contraire une force maléfique qui impose au malade, à sa famille et à la société de graves stress émotionnels, physiques, économiques et sociologiques.

John J. Bonica.

La douleur a longtemps fait l’objet d’approches philosophiques ou même scientifiques très partielles. Les philosophes, les théologiens s’efforçaient de mettre en lumière son sens ; les psychologues, les biologistes, les physiologistes ses mécanismes. Les cliniciens, tant bien que mal, cherchaient à apaiser les malades, presque avec les moyens du bord. Aujourd’hui, nos connaissances ont fait des progrès considérables. L’étude des mécanismes physiologiques a en partie changé notre vision générale de la douleur. Surtout, une théorie globale commence à s’ébaucher sur des bases sérieuses, laissant espérer des moyens nouveaux pour triompher de souffrances longtemps irréductibles. Les données recueillies demeurent toutefois trop fragmentaires encore. Les chercheurs, bien souvent, continuent à s’affronter sur des assises conceptuelles anciennes, et certains traitements empiriques, voire discutables, sont encore en usage.

D’emblée, l’étude de la douleur se heurte en effet à une difficulté de méthode. Il est bien difficile de dégager une proposition théorique complète et cohérente tant le terme de douleur recouvre des expériences psychologiques variées. Les différences sont importantes en effet entre ce que l’on observe chez des individus sains placés dans des conditions expérimentales et dans des situations pathologiques aiguës ou chroniques. Il existe en fait une multitude de syndromes douloureux, que le comité de taxonomie de l’Association internationale pour l’étude de la douleur a identifiés et répertoriés en 226 pages ! Dans ce document, la douleur est définie comme « une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite dans des termes évoquant une telle lésion ». Elle est toujours subjective. Dès les premiers instants de la vie, tout individu apprend la signification du mot douleur à travers l’expérience de la blessure. Les biologistes reconnaissent que ce sont les stimulus entraînant des lésions du corps qui la provoquent. En conséquence, la douleur est l’expérience que l’on associe à une atteinte réelle ou potentielle des tissus. C’est une sensation perçue dans une ou plusieurs parties du corps, toujours désagréable. C’est aussi une expérience émotionnelle, ce qui ne veut pas dire que toutes les sensations anormales et désagréables puissent être assimilées à des douleurs.

Est-ce si simple ? Sûrement pas. Nombreux sont ceux qui décrivent une douleur en l’absence de lésions tissulaires ou de toute cause pathologique évidente. L’origine en est alors psychologique. Pour autant, n’est-ce rien ? En fait, si l’on tient compte du vécu de la douleur, on ne peut distinguer cette expérience et celle qui résulte d’une lésion. Douleur et stimulus, douleur et lésion ne sont donc pas nécessairement liés. Même si la douleur a la plupart du temps une cause physique évidente, elle dépend aussi de facteurs psychologiques.

Définitions de quelques termes fréquemment utilisés cliniquement

Allodynie : Douleur causée par un stimulus qui normalement ne produit pas de douleur.

Analgésie : Absence de douleur en réponse à une stimulation qui normalement aurait été douloureuse.

Anesthésie douloureuse : Douleur ressentie dans une zone ou une région d’anesthésie.

Causalgie : Syndrome combinant une douleur continue à type de brûlure, une allodynie et une hyperpathie après une lésion nerveuse traumatique, souvent associé à un dysfonctionnement vasomoteur, sudoral et ultérieurement à des troubles trophiques.

Dysesthésie : Sensation anormale et désagréable, qui peut être spontanée ou provoquée.

Hyperalgésie : Réponse exagérée à une stimulation qui normalement est douloureuse.

Hyperesthésie : Sensibilité exagérée à une stimulation, à l’exception des systèmes sensoriels spécifiques.

Hyperpathie : Syndrome douloureux caractérisé par une réponse exagérée à un stimulus, qui est répétitif et aussi dont le seuil est augmenté.

Hypoalgésie : Diminution de la douleur évoquée par un stimulus normalement douloureux.

Hypoesthésie : Diminution de la sensibilité à une stimulation, exception faite des systèmes sensoriels spécifiques.

Paresthésie : Sensation anormale, qui peut être spontanée ou provoquée

Douleur aiguë, douleur chronique

La douleur aiguë est généralement provoquée par des stimulations dommageables pour les tissus (brûlure, piqûre, pincements, etc.). Cette notion s’acquiert spontanément au cours du développement et reflète en général un syndrome de blessure ou de maladie corporelle. Dans ces conditions, la douleur joue un rôle de sentinelle nous avertissant que quelque chose ne va pas : c’est la classique notion de la douleur comme signal d’alarme. Sa fonction est alors d’assurer l’intégrité de l’organisme. Il est d’observation courante, aussi bien chez l’animal que chez l’homme, que l’application de stimulations intenses déclenche de nombreuses réactions : réflexes de retrait, cri, fuite, immobilisation de la région atteinte qui servent à se soustraire à la stimulation, à avertir l’entourage et à protéger les tissus lésés. Tout le monde a connu cette expérience des plus banales.

Qu’adviendrait-il si nous étions insensibles à la douleur ? Serions-nous des surhommes, affrontant sans broncher le chaud, le froid, le feu, supportant les blessures sans jamais nous plaindre ? L’insensibilité est toujours assimilée à une forme de dureté morale dont les inconvénients s’exerceraient sur les autres. On oublie le revers de la médaille... Même s’ils sont fort heureusement extrêmement rares, on rencontre des cas particulièrement frappants. Qu’elle tienne à une altération du système nerveux ou qu’elle soit d’origine congénitale, les conséquences de l’insensibilité à la douleur sont toujours désastreuses. Pour les insensibles eux-mêmes. Ne pas se plaindre lorsque l’on se blesse, lorsque l’on se brûle ou se casse une jambe est sans doute une qualité. Mais c’est aussi un handicap terrible : les patients insensibles se blessent fréquemment, ils présentent des traumatismes répétés à l’origine de fractures, de lésions ostéo-articulaires, de brûlures. De même, il leur est impossible de détecter certaines maladies internes, par exemple une crise d’appendicite, une infection. Être dans l’impossibilité de percevoir la douleur a donc des répercussions catastrophiques, qui justifient en partie l’idée que la douleur a une fonction protectrice.

Un exemple le montre bien. Il s’agit de la fille d’un médecin, dont on avait remarqué l’insensibilité à la douleur dès son plus jeune âge. Elle était irritable et sujette à des accès de colère au cours desquels elle se mordait avec une telle violence que sa langue était en permanence déformée. Elle se cognait la tête contre le plancher de façon si brutale qu’elle était couverte de larges hématomes. C’est ainsi qu’à vingt et un mois, elle fut hospitalisée pour un abcès à l’occiput consécutif à ces traumatismes répétés. Elle présentait pratiquement en permanence de multiples coupures et contusions des extrémités, mais jamais elle ne ressentait la moindre douleur.

Lorsqu’elle eut trois ans, survint une première infection osseuse du pied. La même année, elle se brûla un genou au troisième degré en restant appuyée contre un radiateur tandis que, par la fenêtre, elle regardait jouer d’autres enfants. À l’âge de huit ans, elle fut hospitalisée à quatre reprises pour infection urinaire aiguë et plusieurs poussées d’infection osseuse aux fémurs ; l’enfant ne se plaignait toujours pas. Avertie de son insensibilité, elle se rendit compte par exemple que les coups de soleil ne lui causaient aucune sensation déplaisante. Lorsqu’elle rentrait de la plage, elle devait systématiquement inspecter ses pieds pour s’assurer qu’elle ne s’était pas blessée sur les rochers. Elle eut plusieurs poussées d’urticaire sans aucune démangeaison, ne se plaignit jamais de maux de dents, de règles douloureuses, de maux d’estomac, de douleurs auriculaires. Plusieurs fois elle eut les doigts ou les orteils gelés pendant l’hiver. Presque sans s’en apercevoir.

Sa sensibilité au toucher léger était correcte, mais il était possible de la piquer n’importe où sans qu’elle réagisse. On pouvait lui insérer de petits bâtonnets dans les narines ou les oreilles sans provoquer ni éternuement ni désagrément. Elle pouvait également prendre les positions les plus acrobatiques qui soient sans aucune gêne ni inconfort, ou encore jouer avec ses membres comme avec des morceaux de bois : elle se disloquait une épaule et la remettait en place elle-même. Elle était capable de garder sa main dans une eau à 0-2°C pendant huit minutes, dans une eau à 49-50°C pendant cinq à huit minutes, de supporter des chocs électriques intenses en n’importe quel endroit du corps. Les tests psychophysiques qu’elle passa ne firent apparaître aucun des signes cliniques qui accompagnent la douleur : accroissement de la pression artérielle, accélération cardiaque, modification de la respiration. En revanche, ces mêmes modifications ne manquaient pas de survenir lors d’une situation de stress ou d’une émotion intense.

À dix-sept ans, en plus de déformations osseuses, séquelles de ses diverses infections, apparurent les signes d’une tuberculose osseuse. Un an plus tard, elle commença à boiter, par suite d’une atteinte de la hanche droite. Quatre ou cinq après, survinrent des rechutes de tuberculose et de nouvelles infections osseuses. Ses abcès osseux et musculaires entraînèrent une compression de la moelle épinière accompagnée de ses signes neurologiques classiques. Malgré des tentatives de décompression, l’atteinte neurologique empira, son état général se dégrada et elle mourut.

La douleur aiguë signale l’existence d’une lésion plus ou moins spécifique qui oriente le médecin vers un diagnostic. Du reste, la plupart du temps, c’est elle qui déclenche les consultations médicales. Les exemples sont multiples : ulcères gastriques, infarctus du myocarde, appendicite, coliques hépatiques et rénales, maux de dents, etc. Elle fait alors partie des symptômes de la maladie et disparaît après un traitement approprié. Ce n’est hélas pas toujours la règle. Tel est le cas du cancer : la douleur apparaît à un stade souvent avancé de la maladie.

Si elle n’est pas rapidement jugulée, la douleur aiguë n’a pas de fonction utile. Elle peut entraîner des réactions en chaîne qui menacent la vie des individus. Dans la majorité des cas, ces modifications, principalement d’ordre cardio-respiratoire et hormonal, servent à maintenir la stabilité des constantes physiologiques et à faire face à l’agression. Lorsque la douleur extrêmement sévère se prolonge, on assiste à des réactions physiologiques exacerbées qui ont été bien étudiées par les anesthésistes. Par exemple, la douleur est associée à une augmentation de l’activité du système sympathique1. Elle se traduit par un accroissement de la fréquence des battements cardiaques, une hypertension, une augmentation du travail du cœur et de sa consommation d’oxygène pouvant conduire chez des patients à risques, à une ischémie suivie d’infarctus. De même, la douleur intense lors d’un accouchement long et difficile, peut être préjudiciable au fœtus et à la mère.

La douleur chronique, plus encore, n’a aucune fonction biologique : elle est inutile, dévastatrice, et parfois diabolique. On admet arbitrairement qu’une douleur devient chronique lorsqu’elle dure au-delà de trois à six mois. Persistante ou récurrente, elle peut persécuter des mois, voire des années durant. Elle peut accompagner une lésion organique bien déterminée, mais aussi, dans certains cas, apparaître plusieurs mois après la guérison d’une maladie. Certains patients présentent même des douleurs en l’absence de tout antécédent et sans lésion apparente.

Quand elle devient chronique, la douleur envahit l’univers affectif de l’individu : elle devient une préoccupation dominante. On ne peut plus travailler, on manque d’appétit, on dort mal, on devient irritable, déprimé. La vie devient un enfer. Les malades atteints de douleur chronique passent ainsi d’une clinique ou d’un praticien à l’autre, glissant sans cesse de l’espoir à l’amertume. Beaucoup divorcent, certains se suicident. D’autres manipulent leur famille, leurs collègues de travail, leur médecin afin d’obtenir les médicaments dont ils deviennent petit à petit dépendants. D’autres encore réclament des interventions parfaitement inutiles. John Bonica et ses collègues de l’université de Washington à Seattle ont ainsi noté que les patients qui arrivaient à la clinique de la douleur avaient subi en moyenne quatre à six opérations. L’un d’eux détenait le record de quarante-deux opérations !

La douleur chronique semble être la cause la plus fréquente d’incapacité : c’est même un problème de santé publique majeur et ses conséquences économiques sont considérables. On ne dispose pas de données statistiques parfaitement fiables. Néanmoins, selon John Bonica, en 1981 aux États-Unis, les soins médicaux et les compensations pécuniaires pour douleur chronique, les journées de travail perdues et parfois même les procès auraient vraisemblablement coûté deux cent cinquante à trois cent cinquante milliards de francs. D’après le National Institute of Health2, ce sont surtout les maux de tête, le mal de dos, la douleur cancéreuse, les douleurs rhumatismales et les douleurs neurogènes qui sont invalidantes : quarante millions d’Américains souffrent ainsi de maux de tête, trente millions de maux de dos, dont deux millions qui ne peuvent plus travailler. Quant aux affections rhumatologiques, maladies les plus invalidantes, elles affectent vingt à trente millions de personnes, chiffre qui ne peut que s’accroître avec le vieillissement de la population.

L’ensemble de ces données devrait conduire les grands organismes français de recherches à se préoccuper de la douleur et à lancer des actions comparables à celles qui, dans le domaine des neurosciences, sont aujourd’hui réservées à d’autres champs d’investigation, comme la cognition, le vieillissement, les maladies dégénératives et le développement. Les mécanismes physiopathologiques de bon nombre de syndromes douloureux chroniques restent en effet partiellement ou totalement incompris. L’épaisseur du dossier médical que traînent avec eux beaucoup de patients en témoigne. Il effraie souvent les praticiens, rebutés par la complexité du problème et frustrés de ne pouvoir répondre à la demande des malades.

Les stratégies thérapeutiques dépendent de la connaissance des mécanismes qui expliquent la douleur. La multiplicité des traitements reflète ainsi notre ignorance et la variété des mécanismes physiopathologiques en jeu. Certains syndromes sont parfaitement identifiables. Ce n’est hélas pas toujours le cas et des erreurs de diagnostic peuvent parfois conduire à l’irréparable. De plus, de nombreux facteurs sont susceptibles d’affecter la plainte douloureuse et les variations selon les individus sont considérables. Néanmoins, dans un souci d...

Table des matières

• Couverture
• Titre
• Copyright
• Dédicace
• Avant-propos
• CHAPITRE 1 - La douleur et les douleurs
• CHAPITRE 2 - Comprendre la douleur
• CHAPITRE 3 - Les morphines du cerveau
• CHAPITRE 4 - L’évolution de la chirurgie
• CHAPITRE 5 - La stimulation du cerveau
• CHAPITRE 6 - Peut-on mesurer la douleur ?
• CHAPITRE 7 - L’importance de l’effet placebo
• CHAPITRE 8 - L’acupuncture traditionnelle démystifiée
• CHAPITRE 9 - Les médicaments de la douleur
• CHAPITRE 10 - Morphine et douleur cancéreuse : vaincre la peur
• CONCLUSION - L’homme sans douleur ?
• Table des illustrations
• Table