Les Visiteurs du soi

À quoi servent les psys ?

Jean Cottraux

• Éditeur: Odile Jacob
• Année: 2004
• Imprimer l'ISBN: 9782738113603
• ISBN de l'eBook: 9782738176288
• Sujet: Psychology
• Sujet: Psychoanalysis

« La psychiatrie et la psychologie font désormais partie de notre panorama quotidien. Elles sont révélatrices des inquiétudes, des désirs et des attentes d'un nombre croissant d'hommes et de femmes. Encore marginales il y a trente ans, les psychothérapies se banalisent au point d'apparaître comme un phénomène de société. Mais la recherche de soi passe-t-elle nécessairement par la rencontre avec un psy ? Après tout, l'humanité a bien vécu sans psy durant des millénaires et elle s'en est très bien portée. Que doit-on attendre réellement des psychothérapies ? Et comment se servir au mieux des psys ? » J. C. Psychiatre, enseignant à l'université Lyon-I, Jean Cottraux dirige l'Unité de traitement de l'anxiété de l'hôpital neurologique au CHU de Lyon. Ancien président de l'Association européenne de thérapie comportementale, Founding Fellow de l'Académie de thérapie cognitive de Philadelphie, il a notamment publié Les Ennemis intérieurs et La Répétition des scénarios de vie.

Troisième partie

Les psychothérapies au banc d’essai

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Chapitre VII

Le fardeau de la preuve

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« Ce que nous connaissons nous empêche

de connaître ce que nous ne connaissons pas. »

Bram STOKER

L’évaluation des psychothérapies est un sujet qui fâche en France, car elle confronte une image souvent idéalisée du psy à la réalité de son pouvoir et parfois de son impuissance. La question est rarement abordée et souvent remplacée par de longues dissertations théoriques ou des affirmations péremptoires. Pourtant, il paraît normal que le consommateur de psychothérapie soit au courant de ce qu’il va utiliser pour son mieux-être.

L’évaluation des psychothérapies a donné lieu à des milliers de publications dans le monde et une bonne centaine d’ouvrages à l’étranger, où les recherches systématiques ont commencé dès la fin des années 1950. Ces recherches ont pris un nouvel essor autour de 1977, après le premier choc pétrolier, quand la progression des coûts de santé a amené plusieurs pays à se poser la question du remboursement des psychothérapies par le tiers-payant en fonction du rapport coût/efficacité.

Que faut-il évaluer ?

Notre pays a longtemps évité ce problème, jusqu’à une date récente où des travaux de synthèse ont été publiés sur l’anxiété généralisée et la dépression aboutissant à des recommandations pour la pratique clinique151^, 152.

Le retard français

Peu de recherches contrôlées sur l’évaluation des psychothérapies ont été publiées par des Français aussi bien sur la scène nationale qu’internationale. Ce retard n’est que le reflet d’un retard plus global de notre pays dans le domaine de la psychiatrie et de la psychologie, comme le montre une enquête effectuée par Fava153, qui mesure l’impact d’un pays sur la scène internationale par le nombre de fois où les articles écrits par des chercheurs français sont cités dans les revues internationales.

Quoi, comment, pour qui, par qui et pourquoi ?

Paul154 a présenté d’une manière concise l’ensemble des questions que soulève l’évaluation des effets thérapeutiques et des processus en jeu dans les psychothérapies : « Quel traitement, par quel thérapeute, est le plus efficace, pour quel sujet, dans quel problème, dans quelles circonstances, et comment ? » Cette simple phrase ouvre sept grandes directions de recherche :

1. Définir avec précision les traitements.

2. Définir l’efficacité thérapeutique.

3. Définir les problèmes psychologiques en termes opérationnels.

4. Définir les sujets en termes opérationnels.

5. Définir les comportements et les attitudes psychologiques qui ont un effet psychothérapique.

6. Définir comment agissent les traitements.

7. Définir les conditions d’environnement qui permettent aux traitements d’agir.

Les méthodes pour évaluer les psychothérapies

Développer un programme de recherche, c’est prendre le risque de voir ses croyances contredites. Comme l’a montré Karl Popper155, la recherche scientifique est beaucoup moins la quête de la vérité que la mise en place de dispositifs dont le but est d’éliminer progressivement les erreurs. On dispose actuellement de plusieurs méthodes156.

— Les études de cas individuels. Simples histoires sans mesure permettant d’évaluer le changement, elles ne présentent qu’un intérêt limité.

— Les cas individuels et les séries de cas identiques qui sont traités de la même manière. Ils sont évalués avant et après traitement, puis après un suivi plus ou moins long.

— Les protocoles de cas individuels. Ils évaluent par des mesures répétées les changements par rapport à l’état initial ou bien comparent des phases de traitement et de non-traitement157.

— Les protocoles contrôlés et les études comparatives. C’est le noyau dur de la recherche sur le comportement humain. En général, on compare une thérapie que l’on pense active et un placebo, après avoir attribué au hasard les patients entre chacun des deux groupes.

La plupart des projets comparant une thérapie à un groupe contrôle placebo ou une autre thérapie reposent sur l’utilisation d’échelles multiples mesurant les symptômes cibles, les syndromes, la personnalité, auxquelles s’ajoutent souvent des échelles mesurant la relation thérapeutique ou la qualité de l’alliance thérapeutique et d’autres échelles encore mesurant la croyance des thérapeutes et des patients face à un traitement tiré au sort. Dans certaines études, on effectue, en outre, des mesures de paramètres biologiques, ou neurophysiologiques ou encore des mesures du fonctionnement cérébral (caméra à positons, IRM fonctionnelle).

Effet placebo et psychothérapie

Toute thérapie qui prétend avoir une efficacité spécifique doit faire la preuve qu’elle est supérieure soit au passage du temps (c’est-à-dire au processus spontané d’autoguérison), soit à un traitement placebo. On parle de placebo (« je dois plaire ») pour toute médication prescrite plus pour plaire au patient que pour lui être utile. En psychothérapie, on appelle placebo une substance ou une procédure sans activité spécifique pour le trouble psychologique étudié. Cet effet psychologique trouve une inscription dans le système nerveux.

Neurobiologie du placebo

Une étude a comparé l’effet placebo à l’effet des antidépresseurs. La caméra à positons mesurait le métabolisme du glucose chez des hommes qui avaient été hospitalisés pour un trouble dépressif et qui recevaient soit un placebo soit de la fluoxétine selon un protocole de 6 semaines en double aveugle. On a alors constaté que les modifications du métabolisme du glucose avaient lieu dans les mêmes régions cérébrales chez les patients améliorés sous placebo et chez les patients améliorés sous fluoxétine158. Une influence environnementale peut donc provoquer des changements de fonctionnement cérébral similaires à ceux induits par la biochimie.

Le placebo et la psychothérapie

Constituer un groupe contrôle pour évaluer une méthode de psychothérapie pose des problèmes particuliers. En effet, il est pratiquement impossible de comparer, après tirage au sort et en double aveugle, une psychothérapie active et un placebo inerte sur le modèle des études pharmacologiques. D’une part, les phénomènes relationnels et les attentes des thérapeutes et des patients sont des composantes actives de toute psychothérapie. Des attentes favorables vis-à-vis d’un traitement nouveau peuvent gonfler les résultats, car l’effet placebo sera fort. D’autre part, il n’est pas possible d’ignorer la nature du traitement tiré au sort, car il n’est pas possible d’effectuer une psychothérapie sans que le thérapeute et le patient sachent ce qu’elle est : le double aveugle est exclu.

Le contrôle de l’efficacité

Plusieurs solutions ont été proposées pour résoudre le problème du placebo en psychothérapie. Il est possible de comparer la thérapie que l’on cherche à valider avec différents groupes contrôles, les patients étant répartis au hasard entre les groupes et étant d’accord avec cette procédure d’attribution des traitements (consentement informé). Parmi les différents groupes contrôles possibles, citons :

— le groupe « attention placebo » avec contact minimum avec un thérapeute (par exemple une demi-heure tous les quinze jours) ;

— la liste d’attente durant plusieurs mois avec simple contact téléphonique ;

— le contrôle par une pseudo-thérapie présentée comme une vraie thérapie ;

— la comparaison d’une thérapie de référence déjà validée à la thérapie étudiée.

Comme il n’y a pas de solution idéale, il est important de disposer d’une évaluation indépendante et aveugle aux traitements tirés au sort ou, du moins, d’évaluer en début de traitement la croyance des patients et des thérapeutes dans le traitement qui a été tiré au sort et d’étudier la corrélation de ces mesures avec les résultats.

Relation thérapeutique et résultats des psychothérapies

Un certain nombre de facteurs liés à l’attitude et au comportement du thérapeute vis-à-vis du patient ont longtemps été considérés comme thérapeutiques.

La personne du thérapeute

La force de persuasion, la capacité à créer une atmosphère amicale, l’action antidémoralisatrice, la chaleur, l’empathie, l’authenticité des sentiments, la considération positive inconditionnelle du patient : toutes ces qualités ont été invoquées. Il faut leur ajouter la compétence, le statut socioprofessionnel, la crédibilité, le décor, la célébrité. Ces facteurs souvent invoqués ont, en réalité, été peu étudiés. On tend à leur préférer, actuellement, l’étude de l’alliance thérapeutique qui renvoie à l’interaction des deux personnes et non à des qualités personnelles.

L’alliance thérapeutique

La notion d’alliance thérapeutique est due à Freud159. En thérapie analytique, l’alliance thérapeutique se réfère aux aspects les plus rationnels de la relation thérapeutique et se distingue du transfert qui correspond aux sentiments irrationnels que projette l’analysant sur l’analyste. Luborsky et son équipe160 ont réalisé une étude comparant la thérapie cognitive associée au conseil, la thérapie analytique associée au conseil, et le conseil seul chez des toxicomanes sevrés. Thérapie cognitive et thérapie analytique se sont révélées égales entre elles et supérieures au conseil seul. Les qualités du thérapeute ne sont pas apparues corrélées aux résultats ; une bonne alliance thérapeutique correspondait, en revanche, à un bon résultat en thérapie cognitive ou en thérapie analytique. La pureté technique était un facteur de résultat : les thérapeutes qui suivaient le manuel consciencieusement avaient de meilleurs résultats, aussi bien en thérapie psychanalytique qu’en thérapie comportementale.

La relation de collaboration

Beck161 a défini la relation thérapeutique en thérapie cognitive comme une relation de « collaboration empirique » comparable à celle de deux savants travaillant sur un problème commun. Cette relation serait à la base de l’apprentissage. Le changement en thérapie, cependant, est dû aux capacités du patient, pas uniquement à la relation, et il doit se généraliser dans d’autres contextes que la thérapie. Beck conseille donc de laisser la responsabilité du changement au patient, sans exagérer l’importance du rôle du thérapeute.

Image du patient, image du thérapeute : résultats

Dans une perspective voisine, un travail regroupant plusieurs équipes françaises162 a évalué la relation thérapeutique avec une échelle composée de 12 paires d’adjectifs bipolaires permettant de mesurer sur 6 points le thérapeute vu par le patient et le patient vu par le thérapeute (cf. échelle en annexe de ce chapitre).

Méta-analyse des psychothérapies

Lorsqu’un grand nombre d’études contrôlées ont été r...

Table des matières

• Couverture
• Titre
• Copyright
• Sommaire
• Introduction - La recherche de soi et le psy imaginaire
• Première partie - Partir à la recherche de soi
• Deuxième partie - Le psy et son double mythique
• Troisième partie - Les psychothérapies au banc d’essai
• Annexes
• Notes et références bibliographiques
• Du même auteur chez Odile Jacob