Les Calculs urinaires

Comment les soigner, comment les prévenir

Ilya Savatovsky

• Éditeur: Odile Jacob
• Année: 2012
• Imprimer l'ISBN: 9782738128713
• ISBN de l'eBook: 9782738177971
• Sujet: Medicine
• Sujet: Urology

Maladie de tous les âges de la vie et de tous les temps, les calculs sont une des pathologies les plus fréquentes de l'appareil urinaire puisqu'ils touchent environ 10 % de la population française. La colique néphrétique, qui en est l'expression la plus douloureuse, est l'urgence urologique la plus fréquente. Comment se forment les calculs ? Où peuvent-ils siéger ? Quelles sont leurs manifestations ? Comment en faire le diagnostic ? Quelles en sont les causes ? Et, surtout, comment les traiter afin d'éviter les récidives ? Le Dr Ilya Savatovsky, urologue, a dirigé le service d'urologie du Centre hospitalier d'Aulnay-sous-Bois. Il a notamment publié Le Cancer de la prostate. Les questions que tous les hommes doivent se poser.

Chapitre 1

Quelques notions
 d’anatomie

Les urologues séparent l’appareil urinaire en deux parties : le haut appareil, qui comprend le rein, son artère et sa veine, ainsi que l’uretère, le canal qui va du rein à la vessie ; et le bas appareil, qui comprend la vessie se terminant par un entonnoir, le col de la vessie, entouré par la prostate chez l’homme, et l’urèthre1 qui amène l’urine à l’extérieur dans les deux sexes. L’ensemble des conduits qui acheminent l’urine du rein à l’extérieur du corps est appelé « voie excrétrice urinaire ».

Très schématiquement, l’artère rénale amène au rein les substances à épurer contenues dans le plasma. Le sang passe ensuite dans un « échangeur » microscopique, le néphron, l’unité élémentaire d’épuration du rein, dans lequel l’eau et les substances à épurer passent dans un tube microscopique, le tubule. Celui-ci se continue par le tube de Bellini, partie tout initiale, encore non visible à l’œil nu, de la voie urinaire. Les tubes de Bellini laissent sourdre l’urine dans le calice rénal par l’intermédiaire de la papille rénale que l’on pourrait comparer au pis de la mamelle des mammifères. Les calices du rein sont en général au nombre de trois (fig. 1) : le calice supérieur, le calice moyen et le calice inférieur selon leur situation de haut en bas dans le rein. Comme leur nom l’indique, ils ont une forme de verre à pied qui coiffe la papille rénale pour en recueillir l’urine et se réunissent pour former le bassinet rénal. Ce dernier se continue par l’uretère qui va du rein à la vessie. Le confluent entre le bassinet et l’uretère s’appelle la jonction pyélo-urétérale, du grec puelos qui signifie « bassin ». L’uretère, qui mesure environ 25 cm, comprend quatre parties, de haut en bas : l’uretère lombaire, situé dans la fosse lombaire qui contient le rein, est la partie initiale de ce canal. Il mesure environ 5 cm. Lui font suite l’uretère iliaque sur 10 cm, puis l’uretère pelvien sur 7 cm. L’uretère pénètre dans la vessie par un trajet en chicane dont la fonction est de s’opposer au reflux de l’urine de la vessie vers le rein ; enfin, il se termine par le méat urétéral, son orifice d’ouverture dans la vessie. Le méat de l’uretère mesure de 2 à 3 mm de diamètre. Le haut appareil est normalement double, un à droite, un à gauche, et les dimensions décrites sont approximatives car variables selon les individus.

On peut voir des anomalies congénitales, les plus fréquentes étant l’absence de rein et d’uretère d’un côté, ou un système double d’un côté avec deux bassinets et deux uretères. L’uretère présente quatre portions plus étroites que le reste du canal : la jonction pyélo-urétérale, la jonction entre l’uretère iliaque et pelvien, l’entrée de l’uretère dans la vessie et enfin le méat urétéral. Ces rétrécissements peuvent être les sièges d’un blocage de la migration d’un calcul.

Fig. 1 : Schéma de l’appareil urinaire de l’homme. L’urèthre se prolonge d’environ 20 cm de plus avant de s’ouvrir à l’extérieur. Chez la femme, il n’y a bien entendu pas de prostate.

La vessie est un organe creux qui constitue le réservoir de l’urine entre les mictions – c’est-à-dire l’acte d’uriner. Elle contient entre 200 et 500 g d’urine environ, quantité très variable selon les individus, l’âge, les diverses affections qui la touchent, ainsi que les circonstances. La vessie se termine en entonnoir par le col vésical. Chez la femme, le col se continue par l’urèthre, canal de 4 cm de long qui conduit l’urine à l’extérieur. Chez l’homme, le col vésical et la partie tout initiale de l’urèthre sont entourés par la prostate, puis l’urèthre, bien plus long, traverse le pénis avant de s’ouvrir également à l’extérieur par le méat, ici de l’urèthre. Les maladies de la prostate peuvent comprimer le col de la vessie et en gêner l’évacuation, ce qui est une cause possible de formation de calculs de la vessie.

1- Ne pas confondre l’uretère, qui va du rein à la vessie, et l’urèthre qui va de la vessie à l’extérieur. Deux orthographes sont admises pour ce dernier terme : urèthre avec un h et urètre sans h. Nous utiliserons la première pour mieux le distinguer de l’uretère.

Chapitre 2

Comment naissent
 les calculs ?

Plusieurs termes peuvent être employés indifféremment pour désigner les pierres dans l’organisme : « calcul », qui vient du latin calculus qui veut dire « caillou », (les cailloux servaient aussi à compter), « lithiase » vient du grec lithos qui signifie « pierre » et se retrouve dans de nombreux mots comme « lithotripsie » ou « lithotritie » qui signifie broyer une lithiase, ou « lithotomie » qui veut dire inciser un organe pour l’enlever. Le terme « gravelle », utilisé pour désigner les petites pierres et les sables spontanément éliminés, est passé de mode, mais on peut tout simplement appeler une pierre « pierre », caillou étant considéré comme insuffisamment « scientifique ».

La formation d’un calcul urinaire dépend de plusieurs facteurs conjugués :

• le premier est la présence, en concentration excessive dans l’urine, d’un corps chimique susceptible de cristalliser. Cette concentration excessive peut être due soit à une excrétion trop importante du produit, soit à un volume d’urine insuffisant ;
• pour certains types chimiques de calculs, des urines acides sont nécessaires à la cristallisation, pour d’autres ce sont des urines alcalines ;
• enfin, une mauvaise évacuation de l’urine dans une partie de la voie excrétrice est une des raisons pour laquelle un calcul initialement microscopique grandit sur place au lieu d’être expulsé.

Ces trois facteurs sont bien identifiés, mais il en existe d’autres qui le sont moins. Des facteurs génétiques sont bien connus pour certaines formes chimiques de calculs, comme nous allons le voir plus loin, mais d’autres restent à découvrir. Il est en effet probable que des « inhibiteurs » de la cristallisation existent normalement. Leur rôle est d’empêcher un microcristal de grandir et de devenir une pierre de taille significative. Cet inhibiteur manquerait chez certaines personnes, en particulier celles qui souffrent de calculs répétés d’oxalate de calcium, pour lesquels on ne retrouve aucune cause avec les examens actuels.

Tous les calculs du haut appareil (rein et uretère) naissent dans le tubule rénal. Cette pierre d’abord microscopique est ensuite littéralement accouchée par la papille rénale où elle est responsable d’une calcification appelée plaque de Randall, du nom du médecin qui l’a décrite le premier. Puis elle reste fixée un certain temps sur la papille. Elle se développe ensuite pour former un calcul caliciel. Ce dernier peut soit rester sur place un certain temps, soit se déplacer dans le bassinet. Ce calcul pyélique peut, à son tour, soit croître dans le bassinet et finir par mouler et remplir les trois calices et le bassinet, devenant coralliforme (fig. 2) (qualifié ainsi parce qu’il ressemble à un fragment de corail mort qu’on peut voir sur une plage tropicale) ; soit migrer dans l’uretère, responsable alors d’une crise aiguë de colique néphrétique.

Fig. 2 : Calcul coralliforme.

Les calculs de la vessie peuvent provenir de la migration de calculs du rein qui ont franchi l’uretère, mais n’ont pas été éliminés en raison d’un obstacle à l’évacuation vésicale ; ils peuvent également se former dans la vessie elle-même pour la même raison.

Précisons que les calculs des autres organes, par exemple de la vésicule biliaire, n’ont absolument aucun rapport avec les calculs urinaires.

Chapitre 3

Quels sont les différents
types chimiques
de calculs ?

Avant d’aborder le sujet, quelques précisions de chimie sont nécessaires.

– Le pH, abréviation de potentiel-Hydrogène, est une échelle de graduation qui mesure le degré d’acidité ou d’alcalinité. La référence est le pH de l’eau qui est neutre, égal à 7. Les pH inférieurs à 7 sont acides, les pH supérieurs à 7 sont alcalins ou basiques.

– Les cristaux sont formés par la liaison de deux ions, un ion négatif et un ion positif. Ils ont donc deux composants associés, par exemple, oxalate (ion négatif) de calcium (ion positif).

– La concentration est définie par le rapport entre la quantité d’une substance présente dans un liquide et le volume de celui-ci.

– Un calcul peut être indifféremment désigné par sa composition chimique ou par son nom de cristal qui se termine par le suffixe « ite ».

On peut classer les calculs urinaires en cinq catégories :

• les calculs de calcium ;
• les calculs infectieux composés de phosphates ammoniaco-magnésiens ;
• les calculs d’acide urique ;
• les calculs cystiniques ;
• les rares calculs médicamenteux.

Les calculs de calcium

On parle aussi de calculs calciques. Ils se divisent eux-mêmes en trois classes.

Calculs d’oxalate de calcium monohydratés, ou whewellite

Ce sont des pierres dures, lisses, brunes, difficiles à broyer, visibles sur une radiographie simple. On dit qu’elles sont radio-opaques. Nous reviendrons sur ce point fondamental.

Calculs d’oxalate de calcium dihydratés, ou weddellite

Ce sont des pierres hérissées, jaunâtres, qui s’accrochent à la paroi de la voie excrétrice, faciles à broyer, radio-opaques.

Les calculs d’oxalate de calcium, les deux variantes confondues, représentent 75 % des calculs du haut appareil urologique.

Calculs de phosphates de calcium, ou brushite

Ce sont des pierres blanchâtres, dures, difficiles à broyer, radio-opaques. Ils représentent 20 % de tous les calculs, haut appareil et vessie confondus.

Des formes mixtes sont fréquentes, par exemple un noyau de whewellite et une périphérie de brushite ou de weddellite.

Les calculs de phosphates-ammoniaco-magnésiens, ou struvite

Ces calculs sont d’origine infectieuse. Certains microbes présents dans l’urine, en particulier proteus mais pas seulement lui, sécrètent une enzyme qui dégrade l’urée normalement présente dans l’urine, en ammonium, ce qui crée les conditions favorables à une cristallisation de phosphate, de magnésium et d’ammonium. Fait essentiel, les urines dans ce cas sont alcalines, avec un pH de 8 ou 9. Ces calculs surviennent plus souvent chez les femmes, plus sujettes que les hommes aux infections urinaires. Ils sont volontiers de grande taille, responsables de la majorité des calculs coralliformes, friables et radio-opaques, et représentent 5 % de tous les calculs.

Les calculs d’acide urique

Ils se forment...

Table des matières

• Couverture
• Titre
• Copyright
• Introduction
• Chapitre 1 - Quelques notions d’anatomie
• Chapitre 2 - Comment naissent les calculs ?
• Chapitre 3 - Quels sont les différents types chimiques de calculs ?
• Chapitre 4 - Comment savoir que j’ai un calcul urinaire ?
• Chapitre 5 - La crise de colique néphrétique
• Chapitre 6 - Quels sont les traitements chirurgicaux d’une colique néphrétique compliquée ?
• Chapitre 7 - Comment éliminer le calcul ?
• Chapitre 8 - Comment choisir votre urologue ?
• Chapitre 9 - Comment votre urologue va-t-il choisir le traitement le plus adapté à votre calcul et à vos particularités ?
• Chapitre 10 - Rechercher la cause du calcul
• Chapitre 11 - Quelles sont les complications à long terme des calculs urinaires ?
• Chapitre 12 - Comment vivre avec votre maladie ?
• Chapitre 13 - Votre santé n’a pas de prix, mais elle a un coût
• Glossaire
• Du même auteur chez Odile Jacob