Cancers du sein

Nouveaux traitements, Nouveaux médicaments

Jacques Saglier, Joseph Gligorov, Joseph Gligorov

• Éditeur: Odile Jacob
• Année: 2014
• Imprimer l'ISBN: 9782738131324
• ISBN de l'eBook: 9782738170262
• Sujet: Medicine
• Sujet: Oncology

En progrès régulier depuis des années, les nouveaux traitements du cancer du sein contribuent à améliorer la vie des femmes. Les docteurs Jacques Saglier et Joseph Gligorov ont, dans ce livre, regroupé les connaissances les plus actuelles, des expériences et des témoignages permettant de mieux appréhender cette maladie devenue plurielle. Les cancers du sein recouvrent des situations très différentes et leur diagnostic ne peut plus déboucher sur une attitude unique. Le confort et la qualité de vie sont aussi devenus des objectifs primordiaux. Une information objective et des décisions partagées permettent de mieux vivre ce chemin vers la guérison. S'adressant aux patientes, mais aussi à leurs proches, ce livre répond à toutes les questions sur le dépistage et le diagnostic précoce, les progrès en chirurgie de la reconstruction, les dernières avancées dans les modalités de traitement, comme à celles sur les aspects pratiques de la prise en charge ou encore les retentissements psychologiques. Autant de messages d'espoir pour continuer le combat. Le docteur Jacques Saglier est chirurgien cancérologue et plasticien, spécialisé dans la chirurgie des cancers du sein et la reconstruction mammaire. Il exerce à Paris à la fondation Saint-Jean-de-Dieu et au centre de cancérologie des Peupliers. Il est l'auteur d'ouvrages et de référentiels sur la prise en charge de cette maladie. Le docteur Joseph Gligorov est cancérologue à l'hôpital Tenon, intégré à l'Institut universitaire de cancérologie de l'université Paris-VI. Il y coordonne la recherche clinique sur les cancers du sein. Il contribue à l'établissement des bonnes pratiques cliniques dans la prise en charge de ces cancers auprès d'instances nationales et internationales.

CHAPITRE 1

Les étapes du progrès

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Un peu d’histoire…

Il y a à peine cinquante ans, la chirurgie du cancer du sein, tout en étant un peu le parent pauvre de la chirurgie dite « générale », représentait l’essentiel des armes que l’on pouvait opposer à cette maladie. Les différents traitements complémentaires non chirurgicaux étaient à l’époque encore balbutiants et relativement inefficaces.

LA CHIRURGIE « RADICALE »

Depuis la fin du XIX^e siècle l’opération de Halsted, du nom d’un chirurgien américain, était le standard en matière de cancer du sein. C’était une intervention lourde et mutilante et qui n’est plus aujourd’hui que très exceptionnellement pratiquée. Son principe était basé sur l’idée que la propagation de la maladie se faisait de proche en proche et que la seule voie curative possible était une chirurgie très large.

Cette idée a longtemps prévalu, et il fut un temps, encore récent, où toute femme présentant un cancer du sein, quels que soient la taille, le type ou l’histoire naturelle de sa tumeur, se voyait infliger cette intervention. Chirurgiens et cancérologues croyaient alors en toute bonne foi qu’il s’agissait là d’une pénible mais nécessaire façon de mettre les chances du bon côté.

Les résultats de cette chirurgie étaient cependant inconstants. Ils permettaient certes parfois une véritable guérison, mais au prix de séquelles esthétiques et fonctionnelles devenues maintenant inacceptables, et qui à l’époque représentaient la norme. Mais, surtout, de nombreuses femmes rechutaient localement ou présentaient des métastases, sans qu’une explication rationnelle puisse être fournie quant à la raison de ces échecs. Les progrès ont consisté depuis :

• d’une part à optimiser la prise en charge locorégionale en diminuant drastiquement à la fois le risque de rechute et les complications liées au traitement ;
• d’autre part à prévenir la survenue de métastases à distance grâce à des traitements par voie générale (chimiothérapie, traitements « ciblés »).

LES ŒSTROGÈNES : LA PREMIÈRE CIBLE

Sans que soit initialement remis en cause le dogme de la chirurgie large, les premiers progrès sont venus de façon un peu empirique d’une approche multidisciplinaire du cancer.

Le premier pas fut celui de l’hormonothérapie (on devrait plutôt dire antihormonothérapie). En 1896, à une époque où la notion même d’hormone était inconnue, George Beatson, un chirurgien écossais, après avoir émis l’hypothèse qu’il existait une connexion non nerveuse entre les ovaires et les seins, eut l’idée de réaliser l’ablation des ovaires chez une patiente jeune présentant un cancer du sein. L’intervention fut un succès puisque la tumeur régressa et resta plusieurs années en rémission. Cet exploit visionnaire ouvrit par la suite la voie à l’étude du rapport entre les hormones et les tumeurs et donc à sa conséquence moderne : les traitements antihormonaux.

C’est en 1905 que le Britannique Ernest Starling, à la suite de la découverte d’une substance chimique sécrétée dans le sang par l’estomac, utilisa le mot « hormone » pour la première fois, désignant ainsi les messagers chimiques se déplaçant rapidement d’une cellule à l’autre par l’intermédiaire du flux sanguin. En 1906, Edgar Allen découvrit les œstrogènes (hormones sécrétées par les ovaires), mais ce n’est qu’en 1958 qu’Elwood Jensen mit en évidence la présence de récepteurs aux œstrogènes dans les noyaux de certaines cellules et en particulier des cellules de cancers du sein. Près de soixante ans après l’expérience de Beatson, d’autres approches antihormonales deviennent alors possibles, soit en utilisant des médicaments qui vont venir empêcher les œstrogènes de se fixer sur leur récepteur, soit en empêchant purement et simplement leur production par l’organisme, de façon temporaire ou définitive.

LA RADIOTHÉRAPIE

Si la découverte de la radioactivité date de la fin du XIX^e siècle, c’est vers les années 1920 que se développa véritablement son application médicale : la radiothérapie utilisant des sources radioactives naturelles. Celle-ci n’a dès lors plus cessé d’accompagner la chirurgie dans l’amélioration du traitement local du cancer du sein, tout en évoluant régulièrement en permettant des traitements de plus en plus précis en ce qui concerne la dose de radioactivité délivrée au niveau des organes cibles mais également épargnant de mieux en mieux les organes de voisinage.

Une première révolution fut l’utilisation d’une énergie produite par des accélérateurs plutôt que des sources radioactives externes, permettant ainsi un meilleur contrôle des doses délivrées. Puis les progrès en imagerie, et notamment les apports successifs du scanner, de l’IRM, du TEP-TDM ou PET-scan1 ont permis de définir au mieux les volumes à traiter, les doses à délivrer et les organes à préserver, permettant aujourd’hui des traitements plus efficaces et moins toxiques liés à cette modulation et guidés par l’imagerie. D’autres avancées importantes en radiothérapie ont permis d’envisager des traitements radiothérapeutiques internes, soit en injectant une molécule radioactive ciblant une structure anatomique bien précise (radiothérapie métabolique), soit en déposant des sources radioactives directement au niveau de l’organe à traiter (curiethérapie).

LA CHIMIOTHÉRAPIE : UN ALLIÉ PUISSANT ET REDOUTÉ

Si de nos jours et dans le langage courant, le terme « chimiothérapie » est principalement utilisé pour désigner les traitements systémiques contre le cancer, ce terme désigne en fait toute substance chimique visant à traiter une maladie. À ce titre donc, un antibiotique, un antalgique, un antihypertenseur sont des chimiothérapies… La chimiothérapie au sens courant où nous l’entendons de traitement contre le cancer est apparue après la Seconde Guerre mondiale.

Les premières « chimios » utilisèrent des produits dérivés des gaz de combat de la guerre de 14-18. Elles furent administrées dans le traitement de leucémies notamment de l’enfant. Ces maladies étaient alors si graves et sans ressources que les premières rémissions constatées entraînèrent un développement considérable de la recherche de nouveaux agents chimiques susceptibles d’interagir avec des cellules en division. C’est ainsi que, successivement, et dans le domaine du cancer du sein, furent développés et utilisés le cyclophosphamide, le 5-fluoro-uracile, les anthracyclines, les taxanes…

Parallèlement à la découverte de ces traitements s’est mise en place une réflexion stratégique quant à leur utilisation. D’abord réservée aux maladies évoluées, aux métastases, leur prescription est désormais devenue courante dès les phases initiales du cancer du sein, dès lors qu’on estime qu’il existe un risque évolutif à plus ou moins long terme.

Les recherches actuelles dans le domaine de la chimiothérapie portent sur de nouveaux traitements mais également sur l’optimisation des indications et des modalités d’administration visant à délivrer le meilleur traitement possible à la bonne personne et dans les conditions les moins toxiques.

LES THÉRAPIES CIBLÉES

On l’aura bien compris, le cancer est la cible des traitements, mais comme il est hébergé au sein d’un hôte qu’est le patient, il est important de diriger au mieux les armes qui lui sont destinées afin de n’agir que sur la maladie et non sur le reste de l’organisme. Nous pourrions déjà schématiquement dire que la chirurgie ou la radiothérapie sont des traitements ciblés, mais malheureusement, dans un certain nombre de cas, elles sont à elles seules insuffisantes pour contrôler la maladie, notamment celle qui a pu éventuellement déjà essaimer à distance. D’où l’intérêt de traitements dits « systémiques », c’est-à-dire pouvant en théorie diffuser partout, là où il existe un risque que certaines cellules cancéreuses se soient déjà installées. Mais qui dit partout dit risque également de toxicité des traitements administrés. C’est pourquoi l’un des enjeux majeurs de la recherche en cancérologie est de comprendre les caractéristiques particulières des cellules cancéreuses et de leur environnement, permettant de la sorte de les distinguer des cellules non cancéreuses. Ainsi, il paraît imaginable de « cibler » cette population cellulaire malade, tout en réduisant le risque de toxicité sur les autres cellules. Nous avons déjà évoqué la première thérapeutique ciblée systémique du cancer du sein que sont les traitements antihormonaux. Près de 80 % des cancers du sein sont dits « hormonodépendants », car ils expriment au niveau du noyau des cellules cancéreuses la présence de récepteurs spécifiques. Les progrès très importants réalisés ces dernières années en biologie ont permis d’identifier d’autres sortes de cibles. Parmi elles, un récepteur nommé HER2 est présent dans près de 20 % des cas de cancer du sein. Il est associé à des maladies souvent agressives. La recherche de nouveaux médicaments a permis de mettre au point des traitements très actifs ciblant ce récepteur HER2, et permettant ainsi de rendre l’évolution de ce type de cancer du sein beaucoup moins mauvaise. Plusieurs autres sortes de cibles sont en évaluation dans le cadre de la recherche clinique, portant soit sur les cellules cancéreuses elles-mêmes, soit sur l’environnement de ces cellules, soit encore sur les systèmes de défense de l’individu, l’objectif étant ici encore le développement de nouveaux traitements, toujours plus efficaces et le moins délétères possible pour les organes sains. On peut dire que ces thérapeutiques ciblées, quand elles sont possibles, constituent un traitement « sur mesure », adapté à chaque cas particulier, par opposition au « prêt-à-porter » que représentent les traitements classiques.

LE DIAGNOSTIC : VOIR ET ANALYSER

Radiologie, biologie, anatomopathologie…

Avant de pouvoir affirmer la présence d’un cancer et de caractériser au mieux sa nature, le diagnostic aura été évoqué sur des arguments cliniques et de plus en plus sur des arguments radiologiques. Nous verrons comment les progrès en imagerie ont permis aujourd’hui grâce à la mammographie, à l’échographie et à l’IRM d’affiner et d’accélérer le dépistage et le diagnostic. Toutefois, ce diagnostic de cancer ne pourra être affirmé qu’après une analyse microscopique d’un prélèvement de la tumeur ou des cellules la constituant. C’est le rôle fondamental et incontournable de l’anatomopathologiste qui non seulement définit la nature du cancer, mais également ses caractéristiques biologiques. Il en donne en quelque sorte une carte d’identité qui conditionnera la suite de la prise en charge. Dans un avenir proche, il est permis de penser qu’une ou plusieurs parties de cette tumeur pourront être analysées en routine sur des plateformes de diagnostic moléculaire biologique visant à caractériser au mieux les cibles utiles au choix des traitements systémiques et ciblés que nous avons évoqués ci-dessus.

Les progrès récents en chirurgie

LA CONSERVATION DU SEIN

L’idée de traiter le cancer tout en conservant le sein ne s’est pas imposée d’elle-même. Il a fallu plusieurs décennies de travail, d’essais thérapeutiques minutieux portant sur des milliers de femmes pour faire admettre que la conservation du sein pouvait, dans la majorité des cas, apporter un bénéfice strictement équivalent à celui donné par l’ablation totale. On peut notamment citer à l’origine de ces travaux le nom de l’Américain Fisher et de son groupe de travail, le NSABP2, toujou...

Table des matières

• Couverture
• Titre
• Copyright
• Préface
• Avertissement et remerciements
• Chapitre 1 - Les étapes du progrès
• Chapitre 2 - L’histoire naturelle des cancers du sein
• Chapitre 3 - Le diagnostic
• Chapitre 4 - Le traitement
• Chapitre 5 - La surveillance après traitement
• Chapitre 6 - La reconstruction du sein
• Conclusion
• Comprendre
• Remerciements
• Index
• Du même auteur chez Odile Jacob
• Table