N'attendez pas trop longtemps pour avoir un enfant

François Olivennes, Laurence Beauvillard

• Éditeur: Odile Jacob
• Année: 2008
• Imprimer l'ISBN: 9782738120786
• ISBN de l'eBook: 9782738193315
• Sujet: Médecine
• Sujet: Périnatalogie et néonatologie

« Par ce livre, je veux m'adresser aux femmes de tous âges, et plus particulièrement à celles, de plus en plus nombreuses, qui, la trentaine passée, ont décidé d'avoir un enfant. Pour certaines, le succès sera au rendez-vous. Pour d'autres, les difficultés les orienteront vers la prise en charge d'une infertilité. Mais l'assistance médicale à la procréation n'est pas la solution universelle et infaillible. La découverte que la maternité rêvée peut être compromise est terrible. Pour éviter les projets inaboutis, les regrets douloureux, je veux expliquer les contraintes de l'âge et toutes ces raisons qu'il faut connaître si l'on veut concevoir avant qu'il ne soit trop tard. Beaucoup de femmes regrettent de ne pas être mieux informées. Je veux leur dire pourquoi il ne faut pas trop attendre et ne pas laisser passer sa chance d'avoir un enfant. » F. O. Une réflexion vivante, étayée par des histoires d'hommes et de femmes, qui fait le point sur la période optimale de fertilité, les réussites et les limites des traitements de l'infertilité, les méthodes pour que plus aucun couple ne passe à côté de son désir d'enfant. Le professeur François Olivennes est gynécologue-obstétricien et professeur des universités, responsable des secteurs d'assistance médicale à la procréation à l'hôpital Béclère à Clamart puis à l'hôpital Cochin à Paris pendant plusieurs années. Spécialiste des traitements de l'infertilité, il aide depuis près de vingt ans de nombreux couples à concrétiser leur désir d'enfant. Laurence Beauvillard est journaliste, spécialiste des problèmes de santé et de société pour la presse écrite, puis pour de grandes émissions de télévision. Elle a reçu le prix de la Fondation pour l'enfance en 1995, et travaille actuellement au service santé de la rédaction de France 2.

Chapitre 2

Faire un enfant :
une histoire de probabilité

En général, les couples essaient de faire un enfant à un moment qu’ils ont programmé. En cas d’échec, ils consultent les magazines, Internet et parfois leur entourage pour tenter de comprendre le problème et obtenir la grossesse tant désirée.

Si cette grossesse tarde trop, ils se tournent alors vers le milieu médical.

Une histoire simple mais compliquée

Les femmes et les hommes qui viennent consulter ont souvent de multiples questions à me poser sur notre physiologie. Les « comment » et les « pourquoi » sont légion. Je constate que le niveau des connaissances physiologiques des couples que je reçois est très variable. Certains semblent s’être procuré les cours de mes étudiants en médecine, ils ont leur petit cahier ou maintenant leur agenda électronique, sur lequel les questions à poser et les précisions à demander sont soigneusement répertoriées.

Pour d’autres, lorsque je parle de spermatozoïdes ou d’ovocytes, je découvre que le meilleur cours sur la fécondation qui a été retenu, c’est celui de Woody Allen dans son film Tout ce que vous avez toujours voulu savoir sur le sexe sans jamais avoir osé le demander.

Le manque d’information

Il y a encore peu de temps, il existait des émissions médicales télévisées diffusées sur le service public, dont l’excellente émission « Savoir plus santé », ou sur la radio comme celle de Jean-François Lemoine. Ces émissions traitaient d’un dossier sur un thème médical précis et permettaient d’aborder les éléments importants de la physiologie, de comprendre la pathologie et la démarche entreprise par les médecins pour soigner. Ces émissions, préparées par des journalistes médicaux en collaboration avec des médecins, donnaient en général une bonne approche du sujet. Aujourd’hui les émissions médicales se sont faites très rares et sont construites sur l’exemple du journal télévisé. Elles traitent – souvent fort bien – un peu du diabète, un peu de la schizophrénie et un peu de la stérilité. Il devient impossible d’utiliser ces émissions comme support pédagogique de référence. Ce qu’il reste c’est le Net. Internet est le nouveau moyen de s’informer pour combler certaines lacunes ou acquérir quelques notions avant la consultation. La Toile est à la fois un plus et un moins ; il existe des sites très spécialisés non accessibles au grand public, des sites grand public sérieux mais aussi des sites beaucoup moins sérieux contribuant à la diffusion d’idées fausses. À noter que la Haute Autorité de santé vient d’accréditer certains sites web médicaux. Les sites portant le logo HON (Health on the Net) devraient avoir une plus grande fiabilité concernant les informations qui circulent sur la Toile. Il faut se méfier des blogs, des sites pseudo-médicaux, des expériences et des conseils de chacun. Il est bon de rappeler que le contenu des sources Internet est invérifiable, en dehors bien entendu des sites professionnels d’informations médicales.

Sans une bonne connaissance des moteurs de recherche, sans stratégie d’acquisition des connaissances, l’abondance d’informations nuit. La jungle de données parfois contradictoires finit par noyer les couples.

Se méfier des « bons conseils »

Les forums de discussion sont aussi à prendre avec précaution, ils ont une véritable utilité, mais ils représentent une vision forcément biaisée de la prise en charge médicale. En effet, les patientes mécontentes sont par définition les plus nombreuses sur ce type de sites, qui ont tout de même un mérite, celui de permettre aux médecins de savoir ce que les patientes pensent d’eux ! On peut y trouver également des conseillers à la fois médicaux et conjugaux aux compétences douteuses… Parfois il y a aussi des rusés, des filous qui ont bien compris comment fonctionnent la hiérarchie et les rouages des services hospitaliers ou d’un cabinet médical. Je me souviens d’un message vraiment génial : la patiente déconseillait à une internaute de prendre rendez-vous avec le chef de service. Les rendez-vous étaient à « perpète », le chef de service était systématiquement en retard de une à deux heures et pas forcément très impliqué dans la prise en charge de la patiente. La stratégie proposée tenait du billard à trois bandes : « Prends un rendez-vous avec la chef de clinique, tu auras un rendez-vous beaucoup plus rapidement et comme elle débute, elle demandera tout au patron. C’est sa chef de clinique qui lui demande, alors il se sentira obligé de briller et ils vont s’occuper beaucoup mieux de toi… » C’était bien vu !

Je me méfie aussi des bonnes copines, de certains magazines féminins de vulgarisation et des recettes de grand-mère. J’ai vu tellement de situations extraordinaires, de « potions » dignes de la fée Carabosse, qui bien sûr ne se sont montrées d’aucune efficacité. J’ai reçu un couple, dont la femme avait pendant six mois mis systématiquement et consciencieusement les pieds en l’air durant une heure trente après chaque rapport sexuel. C’était un manipulateur d’un cabinet de radiologie qui avait expliqué cette technique au couple « pour aider », pendant qu’il faisait une radiographie des trompes à la femme.

Un autre couple faisait consciencieusement l’amour pendant les règles car « on » leur avait dit que c’était soi-disant la période la plus propice.

Des théories farfelues

Les conseils de tous ordres ne datent pas d’hier : en 98 ap. J.-C., Soranus à Rome écrit un ouvrage intitulé Gynecologia. Les conseils de cet ouvrage sont audacieux et mériteraient d’être parfois médités : « Une femme ne peut espérer concevoir que si l’urgence et l’appétit pour l’acte sexuel sont présents. Tout comme un repas pris sans appétit ne peut être assimilé et digéré. “Sabina, ton échec à concevoir peut être dû au moment du rapport sexuel. Tout comme chaque saison n’est pas favorable aux semences, toutes les périodes ne sont pas bonnes pour réaliser le rapport. Le meilleur moment pour le coït se situe juste à la fin des règles.” »

Les résultats des conseils de Soranus ne devaient pas être bien profitables, la période qui suit les règles n’est absolument pas la période fertile ! De multiples textes nous montrent que la compréhension des mécanismes aboutissant à la grossesse est finalement relativement récente.

Aristote (300 av. J.-C.) propose une théorie qui persistera jusqu’au XVII^e siècle attestant que le fœtus provient de l’union de la femme et de l’homme. Jusqu’alors, d’après des connaissances pour le moins éloignées de la réalité, le fœtus existait à l’état miniature dans les ovaires de la femme. Pour certains, les garçons provenaient de l’ovaire droit et les filles du gauche. D’autres pensaient que le testicule portait le fœtus, le côté droit étant toujours assigné aux garçons. Le mythe persista longtemps et il existe de nos jours une tribu indienne où la femme comprime le testicule gauche au moment de l’éjaculation pour favoriser la naissance d’un garçon. Il est heureux que la physiologie ait fait quelques progrès et nous épargne cette pratique pour le moins inquiétante !

Faire un enfant, comment s’y prendre ?

Lors de la première consultation d’un couple qui tente de faire un enfant depuis quelques mois ou plusieurs années, je commence par vérifier avec lui, dans le détail, ce que signifie faire un enfant. Je dois l’avouer, j’ai eu souvent des surprises. Sans aborder le Larousse médical ni le Kama Sutra dans leur ensemble, il est bon, lors du premier contact, de rappeler les éléments importants pour le but qui nous occupe.

C’est parfois à l’occasion de cette première consultation que des couples découvrent comment on fait des bébés. Pas tous, mais beaucoup !

Une fois cette étape expliquée, je rappelle, et cela provoque souvent une grande surprise, que la femme est féconde 12 heures par mois. C’est la fécondation in vitro qui a montré que l’ovocyte, au-delà de 12 heures environ, est souvent fécondé anormalement ou pas du tout. Les spermatozoïdes ont une durée de vie d’environ 24 ou 48 heures dans les voies génitales féminines. C’est donc un timing très précis qui est nécessaire. Les spermatozoïdes doivent parvenir dans les trompes au bon moment, juste avant ou après que l’ovocyte arrive… Tout cela ne peut se faire que si tout le monde est au rendez-vous à l’heure donnée.

Si la femme est bien réglée sur l’année, sa période de fécondité est de 2 ou 3 jours par mois, douze fois par an, ce n’est pas beaucoup !

Comment ça marche : les hormones et le cycle

Les hormones féminines

Le cycle féminin dure environ 28 jours. Il est composé de deux périodes : avant et après l’ovulation. Ce sont des hormones qui vont régler le mécanisme et les déclenchements des différentes étapes de ce cycle.

Il existe cinq hormones et trois lieux de production de ces hormones. Les deux premiers lieux de sécrétion se trouvent dans le cerveau.

• L’hypothalamus

L’hypothalamus sécrète la GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone) toutes les 60 à 90 minutes, qui va stimuler l’activité hormonale de l’hypophyse. La fréquence de ses sécrétions doit être précise en amplitude et en durée. Ce rythme se met en place au moment de la puberté et détermine le début des cycles chez la femme.

• L’hypophyse

L’hypophyse fabrique les deux hormones les plus importantes du cycle, les gonadotrophines :

• – la FSH (Follicule Stimulating Hormone) stimule la croissance des follicules et contrôle la sécrétion des œstrogènes ;
• – la LH (Luteinizing Hormone) est l’hormone responsable du déclenchement de l’ovulation.

• Les ovaires

Ils sont les organes cibles des gonadotrophines, et sécrètent l’œstradiol (ou estradiol) et la progestérone.

L’œstradiol est sécrété par les follicules en croissance et agit sur l’utérus en le préparant à la nidation. Il agit aussi sur le col de l’utérus en le rendant perméable aux spermatozoïdes. La progestérone n’est sécrétée qu’après l’ovulation et va finir la préparation de l’utérus.

Le cycle

Le stock de follicules de la femme est constitué in utero lorsque le fœtus féminin est âgé de quelques semaines. Il existe un stock de plusieurs millions (2 à 4) de follicules par ovaire qui se dégradent déjà pendant la vie fœtale. La petite fille naît avec un stock de follicules de 500 000 à 2 millions par ovaire. De la naissance à la puberté il y a pratiquement un arrêt de toute dégradation. Au moment de la puberté, les cycles se mettent en route et la dégradation reprend jusqu’à la ménopause.

Au sein de cette énorme quantité de follicules, chaque mois, un groupe d’une vingtaine de follicules appelé « cohorte », va se dégager et « mûrir ». Cette cohorte est préparée 2 à 3 mois à l’avance par des mécanismes aujourd’hui mal connus.

La première phase du cycle : la phase folliculaire du 1^er au 14^e jour

Durant les 14 premiers jours (phase préovulatoire ou phase folliculaire), la « cohorte » de follicules va se développer sous l’effet de la FSH. Dans la plupart des cas, un seul follicule va devenir mature vers le quatorzième jour, et atteindre environ 2 centimètres de diamètre, les autres follicules vont dégénérer. Dans 10 à 15 % des cas il y a deux follicules matures, ils peuvent être à l’origine de la survenue des « faux » jumeaux (deux bébés nés de deux ovocytes et de deux spermatozoïdes différents). Les « vrais » jumeaux (monozygotes) sont issus d’un même embryon se divisant en deux. Ces grossesses gémellaires représentent 2,5 % des naissances. De façon encore plus exceptionnelle, il peut y avoir trois follicules pouvant donner naissance à des « faux » triplés. Les « vrais » triplés sont rarissimes.

Les follicules en croissance vont sécréter les œstrogènes. Cette hormone est très importante. Elle est chargée de rendre le col perméable aux spermatozoïdes, en fluidifiant le mucus sécrété par le col de l’utérus. C’est à proximité de l’ovulation que le taux d’œstrogènes est le plus élevé, le mucus devient alors perméable aux spermatozoïdes, comme par hasard au moment de l’ovulation. Quel formidable réglage physiologique ! Ce mucus fluide est responsable des pertes blanches du milieu du cycle qui annoncent l’ovulation. Le mucus est comme un bouchon intelligent, en dehors de cette période d’ovulation, il empêche les spermatozoïdes de pénétrer dans l’utérus. Les œstrogènes font aussi pousser l’endomètre. Ce tissu tapisse l’intérieur de l’utérus et atteint son épaisseur maximale au moment de l’ovulation. C’est là que l’embryon va s’implanter.

L’ovulation

Au moment où ce follicule atteint sa maturité, il se rompt et libère l’ovocyte. C’est l’ovulation. Elle est déclenchée par la décharge hormonale de LH et se déroule 36 à 42 heures après celle-ci.

L’ovocyte libéré, va être capté par la trompe grâce à des mécanismes mal connus mais indiscutables. En effet, une femme ayant une trompe à droite et un ovaire à gauche peut être enceinte naturellement. Ce sont les miracles de l’anatomie. On pense qu’il s’agit de chimiotactisme : ce mécanisme implique des molécules inconnues permettant à la trompe d’attirer l’ovocyte et à l’ovocyte de reconnaître la trompe.

La deuxième phase du cycle : la phase lutéale du 15^e au 28^e jour

Une fois que le follicule a ovulé et qu’il a libéré l’ovocyte, le reste du follicule va se transformer en corps jaune. Ce corps jaune (il est véritablement de cette couleur) est chargé de sécréter la progestérone. La progestérone finit la préparation de la muqueuse utérine en la rendant apte à recevoir l’embryon. En dehors de cette combinaison d’œstrogènes et de progestérone, il n’y a pas d’implantation embryonnaire possible. C’est également la progestérone qui augmente la température corporelle lors de cette deuxième partie du cycle. Pour se maintenir, la grossesse a besoin de la progestérone.

S’il n’y a pas d’implantation, le corps jaune dégénère. De ce fait le taux de progestérone chute et les règles apparaissent. Pendant les règles, l’endomètre se délite et part avec le sang des règles. Si l’embryon s’implante, il sécrète une hormone appelée hCG, dont le rôle est d’empêcher la dégénérescence du corps jaune.

Ce sont là, d’une façon simplifiée, les grandes lignes du cycle féminin. Cette magnifique mécanique allie délicatesse et précision de haut niveau.

Les femmes conservent des cycles ovulatoires jusqu’à la ménopause. Plus on avance en âge, plus le stock total de follicules réduit et plus la cohorte préparée chaque mois va diminuer. Vers la fin de la vie reproductive, aux alentours de 40-45 ans, la cohorte mensuelle de follicules stimulables s’est réduite de 20 à 1,2 ou 3 follicules chaque mois. Au moment de la ménopause, on estime qu’il persiste environ 1 000 follicules par ovaire mais il faut un nombre plus important pour assurer le fonctionnement du cycle. Le fonctionnement cyclique s’arrête et les règles ne surviennent plus.

Comment ça marche ...

Table des matières

• Couverture
• Titre
• Copyright
• Dédicace
• Introduction
• Chapitre premier - Un enfant si tard, pourquoi ?
• Chapitre 2 - Faire un enfant : une histoire de probabilité
• Chapitre 3 - Docteur, faites-moi un enfant !
• Chapitre 4 - N’attendez pas, ne perdez pas de temps !
• Chapitre 5 - L’enfant de la quarantaine !
• Chapitre 6 - L’aide médicale à la procréation : 2008-2084
• Conclusion
• Glossaire
• Bibliographie
• Remerciements