Soigner la souffrance psychique des enfants

Bruno Falissard

• Éditeur: Odile Jacob
• Année: 2020
• Imprimer l'ISBN: 9782738150950
• ISBN de l'eBook: 9782738150967
• Sujet: Psychologie
• Sujet: Histoire et théorie en psychologie

Comment déceler la souffrance psychique d'un enfant ? Quand faut-il consulter et à qui s'adresser ? Autant de questions que se posent de nombreux parents désemparés face aux difficultés que peut rencontrer leur enfant ou leur adolescent : il passe trop de temps devant les écrans, il est anxieux, déprimé, elle a du mal à se concentrer, elle est très maigre… Bruno Falissard, pédopsychiatre de grand renom, répond à ces questions. À partir des exemples de ses patients, il montre dans quels cas la pédopsychiatrie est d'un grand secours et quand il n'est pas nécessaire d'y recourir. Ce livre a pour objectif d'aider les parents comme les soignants, les professionnels, à ne laisser aucune souffrance psychique s'installer chez un enfant. C'est aussi une réflexion profonde et utile pour notre société dont la mission est de soigner et protéger nos jeunes. Bruno Falissard est pédopsychiatre, professeur de santé publique, directeur d'un centre de recherche Inserm en épidémiologie, membre de l'Académie nationale de médecine et ancien président de l'Association internationale de psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent (IACAPAP). Il a reçu en 2019 le prix international de l'Académie américaine de psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent. 

TROISIÈME PARTIE

Soigner les enfants en souffrance

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CHAPITRE 9

Petite histoire de la pédopsychiatrie française

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Petite histoire de la psychiatrie

Claude Quetel59 suggère qu’à partir de la Grèce classique la folie n’est plus une punition divine, elle devient une maladie de l’âme. Mais alors, à cette époque où la philosophie était une discipline reine, qui doit s’occuper des maladies de l’âme : le philosophe ou le médecin ? La réponse à cette question a soulevé maints débats. Au final, il n’y aura pas une, mais plusieurs sortes de folie. D’un côté la folie qui exalte les artistes et les grands penseurs, le philosophe va s’y intéresser de près. De l’autre la folie sévère, parfois furieuse ; cette dernière sera réservée au médecin.

Au Moyen Âge, le fou ou l’idiot du village est peu ou prou intégré dans la communauté. La charité chrétienne incite en effet à l’accueil des « crétins » et des « benêts », crétin venant de chrétien et benêt de béni. Bien sûr, tout se gâte quand ce crétin ou ce benêt présente des troubles du comportement qui le rendent dangereux ou impossible à vivre. L’enfermement est alors la seule solution, soit au domicile de la famille, soit dans des communautés religieuses.

À la fin du Moyen Âge, des villes de taille imposante commencent à apparaître, avec comme corollaire un afflux important de mendiants, parmi lesquels des sujets atteints de problèmes psychiatriques sévères. Ces mendiants sont alors parqués dans des « hôpitaux généraux » (le mot hôpital n’avait pas le même sens à l’époque et ne correspondait pas à une structure de soin), puis des maisons de force, au nom malheureusement évocateur.

À partir de la fin de la Révolution française, des changements importants vont survenir. Ils vont avoir une portée symbolique internationale. Jean-Baptiste Pussin, surveillant-chef à l’hôpital de Bicêtre, en banlieue parisienne, décide d’utiliser des « remèdes moraux » pour la prise en charge de ses patients. On ne doit plus considérer les fous comme des individus ayant perdu la raison, individus qu’il faut contenir du fait des problèmes comportementaux qu’ils peuvent présenter. Les fous sont des sujets à part entière, on peut parler avec eux et, quand on le fait, ils vont mieux. Philippe Pinel, son médecin-chef, va théoriser et développer ce changement de perspective dans plusieurs ouvrages dont le Traité médico-philosophique sur l’aliénation mentale paru en 1801.

Il s’ensuit une période dite asilaire durant laquelle les malades mentaux sont accueillis dans de grandes structures fermées. L’objectif est de les soigner par la parole et par l’isolement du monde extérieur. La loi de 1838 consacre cette approche en imposant qu’un hôpital psychiatrique soit créé dans chaque département français. Par ailleurs, les modalités d’internement des patients dans ces hôpitaux sont maintenant fixées avec précision dans les textes, qui ne seront changés, à la marge, qu’en 1990.

La fin du XIX^e siècle et la première moitié du XX^e sont caractérisées par l’éclosion de nombreuses théories concernant l’origine des maladies mentales. La psychanalyse aura le succès que l’on connaît. L’étude scientifique des dysfonctionnements du cerveau se fera plus lentement, en grande partie du fait de difficultés expérimentales qui ne seront levées qu’à la fin du XX^e siècle avec l’avènement des neurosciences.

En France, la date de 1960 a une importance capitale, elle signe la naissance du secteur psychiatrique. Il s’agit de découper le territoire français en zones géographiques dans lesquelles on trouvera une offre de soin hospitalière, mais aussi et surtout extrahospitalière. Il s’agit de donner une nouvelle possibilité : venir consulter dans des dispensaires situés au cœur des villes. En effet, grâce à la récente découverte de médicaments antipsychotiques et antidépresseurs, on peut maintenant rapprocher les patients de leur famille et de la société. L’objectif est également de réduire les coûts en diminuant le nombre de lits d’hospitalisation en psychiatrie. Ce mouvement d’ouverture des asiles fera école dans de nombreux pays, la France étant alors considérée comme un exemple à suivre.

Petite histoire de la pédopsychiatrie

En toute logique, l’histoire de la pédopsychiatrie devrait être superposable à celle de la psychiatrie pour adulte. Ce n’est pourtant pas le cas pour de multiples raisons. Tout d’abord, pendant longtemps, l’enfant n’a pas été considéré comme un sujet à part entière, comme un être humain véritable60. Ses droits étaient inexistants, le fait même qu’il puisse souffrir étant sujet à caution61. Par ailleurs, étant donné leur petite taille, les problèmes comportementaux que présentent les enfants atteints de troubles mentaux sont facilement gérables et de ce fait considérés comme relevant du simple domaine éducatif plutôt que de l’enfermement, comme ce pouvait être le cas pour les adultes. Enfin, la notion de pathologie mentale de l’enfant a longtemps posé problème : les enfants n’ayant pas à proprement parler de raison, ils ne peuvent pas la perdre. Dit autrement, les enfants ne peuvent pas être fous.

Le XIX^e siècle va constituer une période charnière pour au moins deux raisons. La société va progressivement changer son regard sur la jeunesse : l’enfant devient important. Il faut investir dans son avenir, ce qui conduit à rendre l’instruction obligatoire pour les jeunes âgés de 6 à 13 ans (loi dite de Jules Ferry de 1882). Par ailleurs, du fait de la scolarité qui s’allonge, des progrès de la santé publique (en particulier dans le domaine de l’alimentation), les enfants ont une puberté qui commence de plus en plus tôt alors qu’ils doivent rester de plus en plus longtemps sur les bancs de l’école ; une nouvelle période de la vie émerge alors : l’adolescence62.

Le XIX^e siècle est également une période charnière, car il voit se constituer progressivement une psychiatrie infantile dont un fait divers de l’année 1800 signe symboliquement l’acte de naissance. Un enfant d’une dizaine d’années est trouvé dans une forêt du sud de la France : c’est un enfant sauvage. Pinel, le champion de la psychiatrie de l’époque, le rencontre et conclut qu’il n’y a « aucun espoir fondé d’obtenir des succès d’une institution méthodique » (cité par Thierry Gineste63). En d’autres termes, le retard de l’enfant est tel que tout espoir est vain de le voir progresser significativement. Un étudiant en médecine, Jean-Marc Itard, prend Pinel à contre-pied et va appliquer une forme de « traitement moral » à cet enfant sauvage. Il argue du fait que ce qu’une absence de soin a pu faire, un soin pourra le réparer. Certains auteurs postulent que cette opposition théorique fondamentale entre Pinel et Itard est fondatrice de l’émergence d’une psychiatrie infantile autonome par rapport à la psychiatrie adulte64.

Le début du XX^e siècle va voir émerger des tensions entre les acteurs amenés à s’occuper des jeunes. Dans la plupart des pays occidentaux, la même question se pose en des termes plus ou moins voisins. Qui doit s’occuper des enfants dits « anormaux » : l’institution judiciaire (responsable depuis toujours des questions de délinquance), le secteur du soin (potentiellement impliqué depuis la naissance de la psychiatrie) ou l’instruction publique (responsable de la formation de tous les jeunes depuis l’école obligatoire) ?

Ces tensions vont apparaître au grand jour lors de l’écriture de la loi de 1909 créant les classes de perfectionnement. En effet, si l’école est obligatoire depuis 1882, à l’évidence, certains enfants ne peuvent y participer sans aménagements. L’idée est donc de créer des classes spécialisées pour accueillir ceux qui ne peuvent accéder à une scolarité normale. Mais le public visé est très hétérogène, une question se pose alors : ces nouvelles classes doivent-elles accueillir les enfants « anormaux » et seulement indisciplinés, ou doivent-elles être réservées aux enfants « anormaux » plus sévères qui résident alors dans les asiles pour adultes65 ? Cette dernière option n’a finalement pas été retenue, ce qui a conduit à laisser les enfants les plus en souffrance à l’écart de la société. Un choix différent aurait pu modifier considérablement la suite des événements.

En 1944, sous le gouvernement de Vichy, une circulaire va clarifier les modalités d’orientation des enfants à problèmes. Cette circulaire a une importance majeure car elle façonne encore aujourd’hui, au moins dans les grandes lignes, le paysage sanitaire et social français. L’orientation de l’enfant va être déterminée par sa compatibilité avec le milieu scolaire :

« Lorsque l’éducabilité est probable, les enfants relèvent de l’Éducation nationale*1 ; lorsqu’elle est possible mais incertaine, ils relèvent du secteur médico-social*2 ; lorsqu’elle est présumée impossible, c’est de la pédopsychiatrie en secteur sanitaire qu’ils relèvent66 ».

Au total, en 1944, contrairement à ce qui se passe en psychiatrie pour adulte, le soin apporté aux enfants est loin de relever exclusivement du monde médical (asilaire en l’occurrence). Des institutions éducatives et/ou pédagogiques sont également largement impliquées. Par ailleurs, il est surprenant de constater que rien n’est prévu pour les troubles aigus ou pour les troubles de gravité moindre, alors que ces derniers sont les plus nombreux comme nous allons le voir très prochainement.

Dans l’après-guerre, une nouvelle génération de professionnels va s’investir dans l’humanisation des institutions asilaires accueillant des enfants. À la Fondation Vallée, Roger Misès s’inspire de la cure psychanalytique pour proposer une nouvelle forme d’organisation institutionnelle. Des lieux de prise en charge ambulatoire sont développés, qui décloisonnent le soin et le pédagogique. Il s’agit de la création des premiers centres médico-psycho-pédagogique ou CMPP.

En 1972, alors que le secteur de la psychiatrie adulte existe depuis plus de dix ans, une circulaire organise le secteur de psychiatrie infanto-juvénile. Cette circulaire s’appuie sur une vision moderne du soin, insistant sur l’importance de considérer l’enfant comme un être en développement, sur le rôle essentiel de la prévention et sur la nécessaire complémentarité des différentes prises en charge. Elle stipule que les « centres de diagnostic et de traitement ambulatoire [les futurs centres médico-psychologiques ou CMP] constituent la pièce maîtresse du dispositif de psychiatrie infanto-juvénile ». Au total, la circulaire de 1972 ne considère plus l’enfant comme un petit être inadapté relevant d’une institution, mais comme un patient nécessitant un soin spécifique, hautement technique et avant tout ambulatoire.

Cette circulaire, assez remarquable dans sa conception et dans son esprit, aura du mal à être appliquée dans son intégralité. D’une part du fait d’un manque de moyens, mais également du fait d’un timing malheureux : elle est en effet écrite seulement trois ans avant les lois de 1975 sur le handicap. Deux mouvements sociétaux potentiellement antagonistes émergent donc simultanément : une médicalisation de la souffrance psychique des enfants et des adolescents à partir d’une politique de soins ambulatoires dans le secteur pédopsychiatrique d’une part, une volonté d’émanciper les prises en charge du handicap physique ou psychique du domaine médical d’autre part. Cela a eu pour conséquence un véritable « repli identitaire » des uns et des autres, le sanitaire d’un côté, le social et le médico-social de l’autre67.

Les dernières années du XX^e siècle et les années qui suivent seront caractérisées par la montée en charge partielle d’une pédopsychiatrie libérale. Cette dernière restera cependant marginale par rapport à la psychiatrie pour adulte et en comparaison avec la plupart des autres pays : on compte ainsi pas moins de trente-cinq départements français dans lesquels il n’y a aucun pédopsychiatre ayant une activité libérale à temps plein ou à temps partiel68. La charnière du XX^e et du XXI^e siècle voit également une médiatisation grandissante de la discipline, avec notamment les interventions radiophoniques régulières de Françoise Dolto puis celles de Marcel Rufo. Cela a sûrement contribué à faire diminuer considérablement les réticences des parents à venir consulter pour leurs enfants. Le nombre de consultations dans les dispensaires augmente alors de façon spectaculaire : la file active des patients suivis par les intersecteurs de pédopsychiatrie a ainsi augmenté de 68 % entre 1988 et 199769. En parallèle, le nombre de pédopsychiatres diminue fortement : la discipline a perdu 50 % de ses effectifs sur la période 2007-2016 ; on compte actuellement un peu plus de 600 pédopsychiatres, dont la moyenne d’âge est proche de 60 ans70. Le système de soin est donc en grande difficulté...

Table des matières

• Couverture
• Titre
• Copyright
• Dédicace
• L'enfant malade
• Une consultation avec Julie et sa maman
• PREMIÈRE PARTIE - La souffrance psychique des enfants : de quoi parle-t-on ?
• DEUXIÈME PARTIE - Quels savoirs et quelles sciences pour soigner la souffrance psychique des enfants ?
• TROISIÈME PARTIE - Soigner les enfants en souffrance
• Références
• Remerciements
• Table
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