La Nouvelle Chirurgie de l’œil

Myopie, cataracte, glaucome

Yves Bokobza

• Éditeur: Odile Jacob
• Année: 2005
• Imprimer l'ISBN: 9782738115812
• ISBN de l'eBook: 9782738188397
• Sujet: Médecine
• Sujet: Ophtalmologie et optométrie

La chirurgie de l'œil a effectué des progrès considérables au cours des vingt dernières années grâce à la microchirurgie et à l'utilisation du laser. Elle permet aux myopes, aux hypermétropes et aux astigmates de ne plus porter de lunettes. La chirurgie de la cataracte est la plus fréquente : 400 000 interventions tous les ans ! Elle est surtout devenue beaucoup plus simple et permet de recouvrer très vite une bonne vision. Face au glaucome, de nouveaux traitements médicamenteux permettent de retarder, voire de supprimer, l'acte chirurgical. La dégénérescence maculaire est à l'origine de la malvoyance chez de nombreuses personnes âgées. Elle peut désormais être stabilisée par le laser. Le Dr Yves Bokobza présente les principales urgences en ophtalmologie ; il décrit le diagnostic et le traitement de l'ensemble des pathologies oculaires. Afin d'aider chacun à conserver ce capital inestimable qu'est la vision. Le Dr Yves Bokobza est ophtalmologiste. Spécialisé dans la chirurgie de l'œil et de la myopie en particulier. Professeur associé au Collège de médecine, il exerce à l'hôpital Ambroise-Paré à Boulogne-Billancourt.

Deuxième partie

La chirurgie de la myopie
et des principaux
troubles visuels

« L’acuité visuelle, si sensible à chacun, n’est que l’un des facteurs de notre perception du monde dans laquelle l’esprit, le mental, prend une large part. »

Yves POULIQUEN

Chapitre 4

Qu’est-ce que la myopie ?

L’image se projette en avant de la rétine

En l’absence de correction, un myope de votre connaissance vous croisera dans la rue sans vous saluer, sauf si vous vous arrêtez juste devant lui. De même, en conduisant, il ne verra les panneaux signalétiques qu’à la dernière minute : c’est qu’il ne voit pas bien de loin et sans correction, tout est plus ou moins flou. En revanche, il lit un livre sans problème, car l’œil myope voit spontanément bien de près. Environ 25 % de la population française est atteinte de ce défaut visuel.

Dans la myopie, l’image rétinienne ne se forme pas sur la rétine, mais en avant d’elle. Dans la myopie simple, ce phénomène est la conséquence d’un défaut de construction, le cas le plus fréquent étant un axe antéro-postérieur de l’œil trop long (24 mm ou plus au lieu de 23), c’est ce que l’on appelle la myopie axile.

Ainsi, le cristallin (dont le volume peut jouer un rôle) n’est pas en mesure de focaliser les images des objets éloignés sur la rétine (voir figure 3). En revanche, lorsque l’objet se rapproche de l’œil, son image se déplace vers la rétine jusqu’à s’y focaliser à une certaine distance sans effort. La distance de vision nette est d’autant plus courte que la myopie est forte.

Figure 3 – La vision du myope

Quel myope êtes-vous ?

Il ne faut pas confondre le degré de myopie et l’acuité visuelle, qui dépend quant à elle de la qualité de la rétine et des voies visuelles menant au cortex, et qui s’évalue en dixièmes.

L’unité de mesure de la puissance optique est la dioptrie ; aussi, la gravité d’une myopie s’évalue en perte de dioptries :

– de – 0,25 à – 3 dioptries : petites myopies,

– de – 3 à – 6 dioptries : moyennes myopies,

– au-delà de – 6 dioptries : fortes myopies (pouvant aller jusqu’à – 30 ou – 35 dioptries).

La très grande majorité des myopies est donc axile. Mais il arrive que d’autres facteurs que la longueur axiale du globe soient en cause, comme la puissance de la cornée ou du cristallin ou la profondeur de la chambre antérieure. Dans tous ces cas, il s’agit de myopies purement optiques qui sont à distinguer de la myopie-maladie. Dans ce dernier type, heureusement rare, la myopie est le plus souvent assez considérable, et l’anomalie optique s’accompagne de détériorations oculaires, généralement rétiniennes, ce qui pose des problèmes plus graves. La vision de ces myopes est faible malgré une correction optique adaptée, et la fonction visuelle se détériore avec le temps.

Pourquoi est-on myope ?

La myopie est rare chez le jeune enfant. L’axe oculaire grandit avec la croissance, et cette élongation physiologique est compensée par un aplatissement de la cornée et du cristallin. Chez le myope le globe oculaire s’allonge de façon excessive, ce qui explique pourquoi ce trouble se manifeste le plus souvent à la préadolescence, entre 8 et 13 ans. Son évolution est imprévisible mais il est rare qu’elle s’aggrave après l’âge de 22 ans. Les causes en sont multiples :

• Génétiques tout d’abord, bien que l’on n’ait pas encore identifié de gène spécifique : l’enfant dont un des parents est myope, et a fortiori les deux, a plus de risques qu’un autre de le devenir. La myopie est malheureusement d’autant plus importante que son apparition est précoce. La myopie-maladie est fréquemment de transmission héréditaire récessive (ce qui signifie que l’enfant doit recevoir l’anomalie génétique de ses deux parents pour développer l’anomalie optique) et se rencontre chez les grands myopes.

• Mais les causes de myopie semblent également liées à l’environnement et au mode de vie, comme l’ont montré certaines études épidémiologiques. Des études ont été ainsi effectuées sur des populations d’immigrés, avant et après leur installation dans le pays d’accueil. Elles ont permis de constater que le pourcentage de myopes a tendance à rejoindre celui du pays d’accueil. Autre exemple : le pourcentage de myopes dans la population générale est plus élevé en Chine et au Japon qu’ailleurs (de 30 à 40 %), ce que l’on explique par un apprentissage précoce de la lecture et de l’écriture des idéogrammes. L’hypothèse est que cette activité, en stimulant la macula, pourrait induire la sécrétion d’un facteur de croissance du globe oculaire que l’on n’a pas encore détecté. On a également constaté que la myopie-maladie est plus fréquente chez certaines ethnies, dont les Arabes et les Chinois. Enfin, on a pu associer des déficits en vitamines A, D et E à certaines myopies. Cependant le nombre de myopes a augmenté ces cinquante dernières années, alors que l’alimentation s’est améliorée, tant sur le plan de la quantité que sur celui de la qualité. Elle ne semble donc être qu’un facteur secondaire. Seuls certains grands myopes qui souffrent d’atteintes rétiniennes se voient prescrire un traitement à la vitamine E.

Et si les myopes étaient plus intelligents …

L’activité intellectuelle des myopes prédomine le plus souvent sur l’activité manuelle.

Ainsi aux États-Unis, une étude très sérieuse comparant le quotient intellectuel d’un groupe de myopes à celui d’un groupe à vision normale retrouve des scores statistiquement plus élevés dans la population myope. À quelque chose malheur est bon !

L’œil myope est plus fragile

Plus la myopie est forte (ce qui concerne environ 10 % des myopes), plus les complications sont importantes et fréquentes. L’œil myope étant plus volumineux que l’œil normal, sa rétine est plus étirée et donc soumise à une tension plus forte, ce qui peut favoriser des déchirures ou le décollement de la rétine. D’autres complications comme la cataracte ou le glaucome peuvent également survenir plus fréquemment chez le myope. Autant de bonnes raisons pour recommander aux personnes myopes de faire contrôler leur fond d’œil (examen de la rétine) tous les deux ans, et ce même en l’absence de problèmes particuliers : mieux vaut prévenir que guérir.

La chirurgie de la myopie

Une histoire qui remonte à plus de cent ans

Différentes méthodes chirurgicales peuvent être utilisées en fonction du degré de myopie. Elles se pratiquent toutes en ambulatoire (le patient n’est hospitalisé que pendant les quelques heures qui entourent le geste chirurgical, et ne reste pas dormir à l’hôpital) et dans l’immense majorité des cas sous anesthésie locale.

Chez l’homme, la vision, le sens le plus affiné, est aussi considérée comme le sens le plus important. Pas étonnant que, depuis l’Antiquité, on ait cherché à traiter les défauts de réfraction de l’œil et, en particulier, celui qui est le plus fréquent à l’âge adulte : la myopie. Un désordre bien connu des Grecs qui donnaient à celui qui en était victime le nom de muops : celui qui cligne des yeux pour mieux voir. Les Romains avaient une technique particulière pour corriger la myopie : les yeux étaient comprimés, pendant la nuit, avec des galets ronds maintenus par un bandeau. L’œil trop long du myope était ainsi raccourci par compression, mais bien sûr l’effet n’était que très transitoire… et les esclaves atteints de cette « tare » se vendaient à un prix bradé.

« Je vois comme des mouches volantes »

Un certain nombre de personnes myopes se plaignent de percevoir de « petites mouches volantes » dans leur champ visuel. Il s’agit des corps flottants, petites particules qui bougent lentement en suivant les mouvements de l’œil, pour reprendre ensuite leur position initiale. On les perçoit d’autant plus nettement que la luminosité est forte.

Ce symptôme particulier correspond à une transformation du corps vitré, cette substance gélatineuse qui occupe la chambre à l’arrière du cristallin. Il n’existe actuellement aucun traitement contre ces corps flottants. Le plus souvent, ce n’est pas inquiétant, et il faut apprendre à vivre avec. Cependant, l’apparition de ce symptôme, surtout s’il est associé à la perception d’éclairs lumineux (qui peuvent indiquer qu’il se passe quelque chose au niveau de la rétine), impose dans tous les cas un examen attentif de la rétine (fond d’œil) à la recherche d’une déchirure ou, pire, d’un décollement de rétine. La déchirure nécessiterait d’urgence un traitement au laser pour éviter la constitution du décollement de la rétine, beaucoup plus grave. Une fois ce décollement installé, la seule option thérapeutique qui reste est en effet la chirurgie. Le laser seul n’est pas un traitement du décollement de la rétine.

Il faut distinguer le décollement du vitré, qui survient un jour ou l’autre chez tout un chacun et ne s’accompagne généralement d’aucune complication, du décollement de rétine, qui impose une intervention chirurgicale.

L’anesthésie

Depuis une dizaine d’années, l’anesthésie locale est devenue la pratique courante en ophtalmologie. En matière de chirurgie réfractive, ce sont donc quelques gouttes versées dans l’œil qui permettent une intervention totalement indolore.

Ce n’est qu’au XIX^e siècle que les premières techniques chirurgicales virent le jour. Lans en 1898 étudia l’effet d’incisions cornéennes sur des lapins atteints d’astigmatisme. Quatre décennies plus tard, en 1939, le Japonais Sato pratiqua les premières interventions chez l’homme. Il obtint des résultats positifs sur la myopie qui furent toutefois rapidement anéantis par des effets secondaires. Il se trouve que Sato incisait sur les deux faces de la cornée, touchant ainsi à l’endothélium, tissu qui tapisse l’intérieur de la membrane cornéenne et dont le rôle est de maintenir la transparence de la cornée – ce que l’on ignorait alors !

En fait, les deux principaux pionniers de la chirurgie réfractive sont sans conteste le Russe Sviatoslav Fyodorov et le Colombien d’origine espagnole José Barraquer.

En 1973 Fyodorov annonça avoir réussi à corriger de faibles myopies par de petites incisions en rayon de roue effectuées uniquement sur la surface de la cornée. Ces incisions permettaient un aplatissement du dôme cornéen et donc une correction de la myopie. Ainsi est née la « kératotomie radiaire » qui a vite essaimé d’URSS aux États-Unis et en Europe. Des millions de patients furent opérés en utilisant cette technique, avec pour la plupart des résultats satisfaisants. Mais cette méthode révéla assez rapidement ses limites et certains inconvénients : problèmes de cicatrisation, efficacité restreinte aux myopies faibles et moyennes, vision fluctuante dans la journée et surtout instable dans le temps avec une nette tendance à l’hypermétropisation et à l’astigmatisme induit. L’application des lasers « Excimères » à l’ophtalmologie dans les années 1980 sonna le glas de cette technique aujourd’hui abandonnée.

Barraquer fut en fait le vrai visionnaire de la chirurgie réfractive moderne en percevant le premier que le meilleur moyen de corriger une myopie, même forte, était d’agir sur la cornée en diminuant son épaisseur, de façon à réduire son pouvoir de convergence. Il mit au point une technique chirurgicale extrêmement complexe nécessitant un matériel très sophistiqué uniquement accessible à un petit cercle d’initiés, technique, elle aussi, aujourd’hui totalement abandonnée. Mais son concept, certes considérablement modifié et amélioré, reste sans aucun doute à l’origine du mouvement auquel on assiste aujourd’hui.

Des progrès continuels

D’immenses progrès ont été accomplis dans le domaine de la chirurgie oculaire, en particulier depuis les années 1970 et surtout depuis dix ans. La chirurgie réfractive a pour objectif de modifier le trajet des rayons lumineux pour leur permettre de se focaliser idéalement sur la rétine, du moins le plus près possible. Comme la cornée est la partie la plus facilement accessible de l’œil, la majorité de ces techniques vont agir sur elle en la remodelant, le plus souvent en modifiant la forme de sa face antérieure. Il s’agit en effet de modifier la puissance réfractive de la cornée en modifiant ses rayons de courbure (aplatissement ou bombement, selon le défaut de vision) afin de lui conférer une puissance adaptée à sa longueur axiale. L’action est différente pour chaque cas d’amétropie : ainsi dans le cas de la myopie, la chirurgie a pour but de diminuer la puissance de la cornée, alors qu’à l’inverse, dans l’hypermétropie, elle l’augmente. Quel que soit le trouble de la réfraction, l’objectif est de procurer une vision au moins aussi bonne qu’avec les anciennes lunettes ou surtout les lentilles de contact, sinon au minimum suffisante et acceptable sans lunettes.

Il faut savoir que la chirurgie des troubles de la réfraction est considérée comme une chirurgie de confort et qu’elle n’est donc pas remboursée par la Sécurité sociale. Or l’appareillage de haute technicité est très onéreux ainsi que sa maintenance, ce qui explique des coûts hélas assez élevés.

Les candidats à la chirurgie de la myopie

Rappelons que, pour être opérée, la myopie doit être stabilisée. Ainsi, il est rare d’opérer avant l’âge de 20 à 21 ans, fin de la croissance.

Les contre-indications absolues

Elles sont exceptionnelles et seront dépistées par un interrogatoire et un examen très minutieux, quasi policier.

• Le kératocône, maladie génétique qui se traduit par une déformation évolutive de la cornée, se dissimule souvent derrière une myopie le plus souvent associée à un astigmatisme en apparence banal. Il doit être dépisté à tout prix car, s’il était méconnu, une intervention aurait des conséquences souvent extrêmement fâcheuses. La notion d’un astigmatisme évolutif, d’antécédents familiaux, et surtout l’examen cornéo-topographique préopératoire (qui permet d...

Table des matières

• Couverture
• Titre
• Copyright
• Introduction
• Première partie - L’œil et la vision
• Deuxième partie - La chirurgie de la myopie et des principaux troubles visuels
• Troisième partie - La cataracte
• Quatrième partie - Les glaucomes
• Cinquième partie - Les urgences des yeux
• Sixième partie - Quelques conseils pour garder de bons yeux
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