Vers une neuropsychanalyse ?

Lisa Ouss, Bernard Golse, Nicolas Georgieff, Daniel Widlöcher

• Éditeur: Odile Jacob
• Année: 2009
• Imprimer l'ISBN:
  9782738122544
• ISBN de l'eBook:
  9782738196989
• Sujet: Psychologie
• Sujet: Neuropsychologie

Essayer de rapprocher psychanalyse et neurosciences, tel est l'objectif que propose cet ouvrage, qui réunit des psychanalystes de premier plan et des chercheurs de renom. Quels sont les enjeux d'un tel rapprochement, que ce soit sur un plan épistémologique ou pragmatique ? Que peuvent s'apporter ces deux disciplines longtemps tenues éloignées l'une de l'autre ? Cette tentative d'articulation théorico-clinique doit-elle nécessairement déboucher sur l'émergence d'une discipline nouvelle ?Lisa Ouss-Ryngaert est pédopsychiatre et psychothérapeute. Elle exerce à l'hôpital Necker-Enfants malades à Paris ainsi qu'au Centre des ressources autisme Île-de-France. Bernard Golse est pédopsychiatre et psychanalyste. Chef du service de pédopsychiatrie à l'hôpital Necker-Enfants malades à Paris, il est également professeur de psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent à l'université Paris-V. Nicolas Georgieff est professeur de psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent à l'université Lyon-I. Chef de service à l'hôpital du Vinatier, il est aussi membre du Centre de neurosciences cognitives de Lyon. Ancien président de l'Association psychanalytique internationale, Daniel Widlöcher est professeur émérite de psychiatrie à l'université Paris-VI.

Deuxième partie

Neurosciences et psychanalyse :
déclinaisons

3

Le cerveau, aux frontières
de la pratique psychanalytique

Daniel Widlöcher

Les psychanalystes, comme tous les cliniciens, ne doutent pas que le cerveau produise tout ce qui s’écoute et se vit, aussi bien chez les analysants qu’en eux-mêmes. Certains d’entre eux peuvent même s’intéresser tout particulièrement à son fonctionnement, comme d’autres s’intéressent au langage, à l’art ou à l’expression littéraire. Mais la question que tous doivent se poser dès que s’ouvre le débat interdisciplinaire entre neurosciences et psychanalyse est de savoir si la prise en compte du fonctionnement cérébral joue un rôle dans leur pratique et dans leurs modèles théoriques.

Cette question, à première vue, peut paraître absurde. L’appliquerait-on à l’employé des postes ou au chercheur neurobiologiste ? Comme tout autre, le psychanalyste noue des liens avec autrui et tente de relever des faits pertinents pour comprendre ces liens. Il sait que ce processus d’écoute mutuelle est produit par les cerveaux des personnes engagées dans le processus. Mais l’articulation entre les deux lui échappe, autant qu’à tout autre.

Neurobiologistes et psychanalystes ont toutefois des raisons spécifiques de s’interroger sur cette articulation. Les premiers peuvent se demander si certaines données de la clinique psychanalytique ou certaines hypothèses dégagées de cette clinique ne créent pas des situations expérimentales intéressantes. Le travail du rêve que l’on retrouve en clinique ou les anomalies de la mémoire en sont des exemples. Il est pour cela nécessaire que le neurobiologiste ait confiance dans la validité des données recueillies par la psychanalyse. C’est à ce dernier que revient donc la tâche d’intéresser le biologiste, de s’identifier à lui pour regarder sa propre expérience, sa clinique. Sa tâche en devient double puisqu’il doit auparavant avoir mesuré l’impact des connaissances neurophysiologiques actuelles sur sa pratique.

Ce n’est pas à proprement parler sur son écoute que cet impact s’observe. Ce qui s’entend et ce qui se dit interroge la complexité de la vie de l’esprit à un niveau qui dépasse, pour le moment, nos connaissances en neurophysiologie. Tout juste pouvons-nous saisir les modes de fonctionnement des structures centrales chargées d’intégrer l’ensemble des informations recueillies à partir des systèmes plus périphériques mnésiques et perceptifs. Nous avons des modèles « neuronaux » qui nous permettent d’imaginer comment opèrent ces traitements intégratifs. Après tout, c’est ce sur quoi se sont fondés ceux qui ont tenté de concevoir la pensée sur le modèle des fibres nerveuses (Diderot) et ceux qui, à partir de la découverte du neurone, ont tenté et tentent de le faire depuis Freud. Mais, dans tout cela, c’est la vie de l’esprit qui sert de modèle pour représenter la vie du cerveau, et non l’inverse.

La question revêt davantage de pertinence quand on considère la fonction thérapeutique de la pratique. Comment passe-t-on de la levée du symptôme à partir du sens à la levée des anomalies neuronales qui matérialisent ce symptôme ? En quoi celles-ci peuvent-elles obéir à des informations découlant d’une relation existent entre des configurations sémantiques ? Plus simplement, quels liens entre les effets de l’écoute psychanalytique et les modifications physiologiques qui sous-tendent ces effets ? Ici trois cas de figure méritent d’être pris en considération : l’interaction entre pathologies organiques et personnalité ; l’interaction entre psychothérapie et pharmacothérapie ; enfin, l’action directe du sens sur le processus psychophysiologique.

Psychanalyse et patients cérébro-lésés

Peut-on traiter par des méthodes de type psychanalytique des patients cérébro-lésés ? Le handicap varie selon l’âge, et ce nouveau champ d’application des psychothérapies psychanalytiques concerne aussi bien des enfants présentant un handicap neuropsychologique inné ou acquis que des adultes atteints de troubles neuropsychologiques accidentels, en particulier post-traumatiques, ou encore des sujets âgés. Si nous ne pouvons plus exclure tous ces patients d’une approche thérapeutique psychodynamique, il nous faut tout de même respecter quelques précautions.

La première, d’ordre épistémologique, consiste à éviter de voir dans ces thérapies une alliance contre nature entre perspectives subjective et objective. Le travail de pensée que réalise le thérapeute est certes commandé par l’accompagnement associatif, en partie empathique, à l’écoute du patient, mais il est aussi intimement lié aux difficultés cognitives que ce dernier rencontre dans cet échange. Et ces troubles cognitifs se matérialisent dans les paroles et les attitudes du patient comme les mécanismes de défense et le vécu transférentiel. L’ambiguïté d’une écoute qui reçoit les pensées du patient tout en prenant en compte la manière dont celui-ci les régule est le propre de l’écoute psychanalytique.

Autre précaution : savoir se dégager d’une vision explicative, étiologique et réparatrice. Les deux obstacles à éviter à cet égard sont la négation de l’organicité du trouble et la prétention à le guérir. Aider un sujet atteint dans ses capacités cognitives ne consiste pas à vouloir rétablir ces capacités. N’oublions pas que les processus cognitifs sont des mécanismes élémentaires infraconscients, échappant à tout insight et dont le sujet ne connaît que les effets. L’approche psychanalytique s’adresse à des mécanismes complexes, en principe accessibles à l’insight si on réussit à les représenter par des formes accessibles à la conscience : le refoulement est ainsi un mécanisme complexe, nécessitant une stratégie cognitive élaborée à laquelle participent des processus élémentaires nombreux. Rien d’étonnant à ce que la connaissance des processus complexes se fasse par une communication d’insights et se réfère à ce qui est subjectivement accessible (en principe) au sujet, alors que la connaissance des processus cognitifs s’appuie sur des indices que nous repérons à partir de leurs effets. L’écoute ne se situe pas entre la subjectivité et l’objectivité mais entre l’intentionnel personnel et l’infra-intentionnel, entre le sémantique et le syntaxique.

Penser avec ces patients n’est pas chose facile, non pas tant en raison des résistances ou des phénomènes de transfert que du fait de la difficulté à être empathique face à une subjectivité altérée par des déficits cognitifs auxquels nous ne pouvons pas nous « identifier ». Tout juste pouvons-nous être contaminés par eux, rendus confus par la confusion du patient.

Avant de parler de transfert, parlons de rencontre. La nature de la relation que nous proposons au sujet est surprenante pour ce dernier. Elle est insistante, pressante, mais, en même temps, tolérante. Au départ, le thérapeute ne demande rien au patient, sinon de parler ; aucune tâche spécifique ne lui est proposée ; aucun achoppement de mémoire ou de jugement n’est redressé. Mais, si le malade prend l’habitude de parler de lui comme il lui est rarement donné l’occasion de le faire, l’attention portée à ce qu’il éprouve dans l’instant, à la manière dont il parle de lui ou du monde qui l’entoure va le solliciter et, parfois, l’angoisser. En même temps, cette qualité particulière de la rencontre mobilise des sentiments positifs et parfois négatifs qui vont créer un « vécu » particulier de cette relation.

C’est dans ce cadre que peuvent être observés un certain nombre d’effets positifs :

• — une meilleure connaissance de soi, de la place du handicap, le sujet pouvant ainsi se dégager d’une identité aliénante de malade ;
• — un rapport à l’entourage plus nuancé ;
• — une meilleure utilisation des ressources cognitives du patient ;
• — une vue plus lucide du handicap.

Ces effets, variables évidemment d’un cas à l’autre, passent nécessairement par des changements, aussi bien sur le plan psychodynamique (tolérance des affects, reconnaissance de l’ambivalence, de conflits internes) que sur le plan cognitif (développement de capacités associatives ou remémoratives).

Actuellement, une telle clinique n’en est qu’à ses débuts. Elle a l’intérêt de nous faire voir l’interaction très fine qui existe entre une incapacité de nature cognitive et une anomalie de nature émotionnelle et affective, entre un handicap mnésique et des mécanismes d’oubli intentionnels, entre une anosognosie et le déni du trouble. On mesure ainsi comment le handicap cognitif sert de défense et comment un dégagement de la charge émotionnelle permet l’usage de meilleures stratégies adaptatives.

Interactions entre pathologie cérébrale fonctionnelle et psychopathologie

Cette question s’est trouvée posée quand des médicaments dits psychotropes sont venus corriger des états mentaux que l’on savait dus en partie à des causes dites morales (repérables par leurs effets sur la subjectivité) et accessibles en partie à des approches psychologiques (spirituelles et psychothérapiques, en particulier). Il fallait le dualisme impénitent des uns (les spiritualistes) ou le dualisme « matérialiste » (opposant terrain biologique et causes morales) des autres pour que l’action traditionnellement connue des stupéfiants, pour Freud lui-même l’action de la cocaïne, ne leur pose guère de problème. Guérir un accès d’angoisse ou un état dépressif en soulevait davantage.

Comment en effet admettre que chimio- et psychothérapie puissent agir de la même manière sur les symptômes de la dépression ? J’ai personnellement insisté sur le fait que ce n’était pas nécessairement les mêmes symptômes qui réagissaient à l’une et l’autre forme de traitement. J’ai cru devoir opposer la douleur morale avec ses accompagnements idéiques, d’une part, et le ralentissement de l’activité psychomotrice, d’autre part. Si la prise en compte des effets des médicaments sur la synapse ne permettait guère de fonder cette différence sur des bases psychopharmacologiques, malgré des observations cliniques standardisées allant en ce sens, des travaux récents sur une altération anatomique de l’amygdale rendent cette hypothèse intelligible et compatible avec notre connaissance du fonctionnement neurophysiologique. Bref, on doit faire l’hypothèse que l’action du médicament ne porte pas directement sur les structures neuronales impliquées dans la logique de l’idéation.

Mais peut-on agir sur les mêmes traits par des actions sur le cerveau ou sur le fonctionnement mental ? On admettra que le passage d’un état mental à un autre implique le passage d’un état cérébral, à un autre. La thérapeutique nous fait voir de tels changements. La prescription d’un psychotrope détermine un changement d’état cérébral, et son effet clinique réalise un changement d’état mental. L’erreur que commettent le neurobiologiste « réductionniste » et le psychogénéticien « pur » est de ne pas voir que la réciprocité est nécessairement vraie. Un changement d’état mental doit s’accompagner d’un changement d’état cérébral : une transformation sur un plan s’exprime par une transformation sur l’autre. Le patient qui pense autrement qu’avant grâce à la psychothérapie doit présenter dans son organisation nerveuse de nouvelles connexions entre les systèmes neuronaux qui exécutent le traitement de l’information, l’activation des traces mnésiques et celle des nouvelles opérations mentales. Il y a donc contrainte réciproque entre changements psychiques et neurophysiologiques.

Mais, pour démontrer empiriquement cette double contrainte, il faudrait que nous disposions d’une situation dans laquelle nous pouvons exercer une action sur des structures mentales et neuronales qui correspondent exactement les unes aux autres. L’idée que nous ayons le choix entre une intervention de nature « psychologique » et une action chimique pour produire la même transformation demeure utopique. Donner une information qui lève une crainte et prescrire un anxiolytique n’agit vraisemblablement par sur les mêmes structures nerveuses. Si nous pouvons raisonnablement penser qu’un souvenir précis nécessite son engrammation dans un réseau neuronal précis et sous la forme d’un état fonctionnel de ce réseau, nous n’avons, pour l’instant, aucun moyen d’identifier ce réseau ou son état fonctionnel, et aucun psychotrope connu n’a la spécificité d’action nécessaire pour agir sur une telle structure.

Action psychothérapique et fonctionnement cérébral « normal »

C’est, en définitive, la grande question. Puisque l’on peut tenir pour axiomatique que tout effet d’un événement sur l’activité de l’esprit doit avoir un équivalent de nature physique sur le fonctionnement cérébral, peut-on s’attendre à la découverte d’un nouveau champ de recherche et celui-ci aura-t-il des conséquences sur les pratiques psychothérapiques ? Les points de débat ne manquent pas. Mentionnons celui qui se développera inévitablement à propos des facteurs génétiques et des connaissances à venir sur la génétique des conduites et des programmes de comportement. Freud, comme d’autres, évoquait déjà clairement cette ouverture vers l’avenir. Un autre point de débat, qui a fait couler beaucoup d’encre jadis, concerne l’hystérie. Son démembrement actuel n’empêche nullement que, par elle, la question des liens entre facteurs émotionnels, troubles mnésiques « fonctionnels » et expressions comportementales (troubles moteurs, sensoriels, etc.) demeure posée. Que le cerveau ici ait à « exécuter » des « programmes » qui lui sont dictés de l’extérieur (pensons aux névroses de guerre, au rôle des agressions sexuelles, aux syndromes post-traumatiques de la nosologie actuelle) n’élimine pas cette question alors qu’elle avait déjà donné matière à une réflexion approfondie au temps où on prenait l’hystérie au sérieux. La question était d’ailleurs posée d’un point de vue très général qui mérite encore toute notre attention.

Ribot en est un exemple quand, soulignant l’indépendance de l’activité de pensée vis-à-vis de la prise de conscience, il s’interroge dans Les Maladies de la personnalité : « Pourquoi certaines actions nerveuses deviennent-elles conscientes, et lesquelles ? » Actions nerveuses, écrit-il, et non représentations, comme le fera Freud. Plus loin, on peut lire : « Nous constatons que les états de conscience toujours instables se suscitent et se supplantent. C’est l’effet d’une transmission de force et de conflits de force qui, pour nous, a lieu non entre les états de conscience, comme on l’admet généralement, mais entre les éléments nerveux qui les supportent et les engendrent. » On voit combien aisément on passe ainsi d’un langage, qui prête d’ailleurs à ce que G. Ryle (1978) appellera plus tard une erreur de catégorie, à un réductionnisme explicatif qui élimine la causalité immanente de la conscience au profit d’une explication physiologique. On comprend aisément pourquoi Charcot (1971, p. 67), dans des leçons qui ne différaient guère de celles que Freud avait dû entendre peu d’années auparavant, déclare à son tour : « Telle est l’interprétation physiologique ou mieux psychologique – dans l’espèce, en somme, c’est tout un – que je propose pour faire comprendre l’évolution des faits d’hystéro-traumatisme avec détermination locale. »

Deux principes fondamentaux

Au niveau des faits cliniques observables, les deux modèles de processus pris en compte interfèrent donc. Le « neurologique » doit être repérable dans un événement de la vie de l’esprit, et réciproquement : ce qui se passe sur l’un des plans a des conséquences sur l’autre. Mais cette dépendance réciproque peut être entendue de deux manières, soit dans une perspective de réciprocité causale dualiste, soit dans une perspective moniste à double face.

Dans un ouvrage qui a grandement contribué à faire connaître le « projet de psychologie scientifique » de Freud, le neuropsycholo...

Table des matières

• Couverture
• Titre
• Copyright
• Introduction - La neuropsychanalyse en questions Lisa Ouss-Ryngaert
• Première partie - Neurosciences et psychanalyse : des liens historiques et épistémologiques
• Deuxième partie - Neurosciences et psychanalyse : déclinaisons
• Troisième partie - Vers une neuropsychanalyse clinique ?
• Présentation des auteurs