Soulager la douleur

Écouter, croire, prendre soin

Patrice Queneau, Gérard Osterman, Gérard Ostermann

• Éditeur: Odile Jacob
• Année: 1998
• Imprimer l'ISBN: 9782738106032
• ISBN de l'eBook: 9782738165664
• Sujet: Médecine
• Sujet: Santé générale

Mal de dos, migraine, douleur post-opératoire : que faire ? La morphine est-elle indiquée dans les cas graves ? Quelle place accorder à des techniques comme la relaxation ou l'hypnose ? Qu'elle soit aiguë ou chronique, la douleur peut être calmée. Encore faut-il choisir le bon remède, utiliser celui-ci de manière adéquate... et ne pas oublier que guérir un patient de sa douleur implique aussi de l'écouter et de le croire quand il dit qu'il a mal. C'est toute l'ambition de ce livre que de nous y aider. Le professeur Patrice Queneau est président de l'Association pédagogique nationale pour l'enseignement de la thérapeutique (APNET) et doyen honoraire de la faculté de médecine de Saint-Étienne. Spécialiste de médecine interne et membre de l'APNET, Gérard Ostermann est professeur de thérapeutique. Il exerce la psychothérapie à Bordeaux.

DEUXIÈME PARTIE

SOULAGER

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CHAPITRE IV

Pourquoi a-t-on mal ?

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Vouloir comprendre le cheminement du message douloureux peut paraître aussi vertigineux que d’imaginer faire un voyage interplanétaire. Les neurophysiologistes ont relevé ce défi et, de fibre nerveuse en fibre nerveuse, de relais en relais, de médiateur chimique en médiateur chimique, d’expérience en expérience, ils déchirent le voile de ce qui, il y a seulement quelques décennies, apparaissait impénétrable : expliquer et mieux comprendre la sensation douloureuse et les types de douleur, afin d’optimiser leur traitement. Toutefois cette aventure est encore loin de son but sidéral.

Vous venez de poser votre main sur une plaque chauffante. Simultanément, la douleur vous arrache un cri et provoque le retrait de votre main. Ce « simple » phénomène est la résultante d’une myriade d’informations donnant naissance à la douleur, que des fibres nerveuses à haute définition conduisent dans la moelle épinière, qui traite et module le message douloureux, puis au tronc cérébral et au cerveau où agissent des systèmes de contrôle et d’intégration d’une prodigieuse complexité. Bien qu’il existe des cas de véritable « indifférence à la douleur » après lésion très focalisée d’une partie du cerveau (lobe frontal), les données actuelles de la neurophysiologie s’inscrivent contre l’existence d’un centre cérébral unique de la douleur.

Le réseau câblé de la douleur

Le « message » douloureux, dit « nociceptif », résulte de la stimulation des terminaisons des fibres nerveuses amyéliniques, arborisées dans la peau, les muscles et les parois des viscères. De diamètres différents, ces fibres conduisent l’influx nerveux à des vitesses différentes. Par exemple, à partir de la peau, un nerf peut comporter trois types de fibres se dirigeant vers la moelle (des fibres A alpha, A bêta, A delta et C). Plus la fibre s’entoure d’une gaine de myéline, sorte de gaine lipidique isolante, et plus la conduction de l’influx nerveux est rapide. Ainsi, les fibres A alpha et A bêta, de gros diamètre, sensibles aux stimulations tactiles légères, conduisent l’influx nerveux à des vitesses rapides (comprises entre 40 et 60 m/s) alors que les fibres C, dépourvues de myéline, activées par des stimulations intenses (mécaniques, thermiques, chimiques), conduisent l’influx à des vitesses beaucoup plus lentes (comprises entre 0,5 et 2 m/s).

La chaleur, la piqûre, la pression sont des stimuli qui, lorsqu’ils sont de brève durée, peuvent activer directement les fibres nerveuses. Mais, bien souvent, les fibres « réceptrices » (ou « nocicepteurs ») ne sont excitées qu’indirectement, par l’intermédiaire d’une « soupe périphérique » composée de substances chimiques, dites algogènes (histamine, bradykinines, potassium…), tandis que d’autres substances (prostaglandines, sérotonine…) agissent comme sensibilisateurs.

Les petites fibres (C) stimulent au niveau de la moelle épinière la sécrétion de la substance P (P comme pain : douleur), qui joue un rôle majeur dans la transmission du message nociceptif. La substance P génère aussi un état inflammatoire qui explique qu’une piqûre, par exemple, induise localement une rougeur, une chaleur et un œdème. La recherche de médicaments capables de bloquer la libération de cette substance P serait prometteuse, au même titre que la morphine et les opiacés, qui diminuent la sécrétion de la substance P, ce qui explique une partie de leur puissant effet antalgique.

Le « contrôle de la porte »

Les fibres nerveuses véhiculent le message nociceptif jusqu’à la corne postérieure de la moelle. Fait essentiel, c’est à ce niveau qu’existe un premier filtre inhibiteur de la douleur, mis en évidence par Patrick Wall et Ron Melzack en 1965 sous le nom de gate control ou « contrôle de la porte » : des interneurones situés entre les fibres nerveuses et la moelle épinière jouent le rôle de véritables « portillons » (ou de « sas ») modulant la quantité de neuromédiateurs libérés par le message douloureux. Cette découverte majeure permet de mieux comprendre la douleur et explique, entre autres, les effets antalgiques des neurostimulations transcutanées.

Représentation imagée de la « théorie de la porte » (gate control) (G. Ostermann)

La moelle n’a pas seulement une fonction de relais, elle joue également un rôle de modulation. Les fibres de petit calibre véhiculant l’influx douloureux (figuré par les diablotins) arrivent au niveau de la porte de la corne postérieure de la moelle, mais les fibres sensitives de gros calibre (figurées par la « gardienne ») empêchent l’influx nerveux de franchir la porte. Cet effet inhibiteur est régulièrement observé par chacun d’entre nous quand il se sent soulagé en se frottant avec la main (stimulation de la « gardienne ») l’endroit du corps qu’il venait de se brûler ou de se piquer. Si les « diablotins » arrivent en force, ils franchissent alors la porte, laissant passer le message douloureux vers les centres supérieurs.

Puis, les voies de la douleur cheminent dans la moelle épinière jusqu’au thalamus d’où partent deux groupes de neurones :

– Un premier groupe se projette sur le cerveau (cortex) pariétal, qui décrypte, décode, analyse le message douloureux en termes de localisation, d’intensité, de durée et de type de douleur : brûlure, crampe, piqûre…

Représentation schématique des voies de la douleur. (M.L. Navez).

– Un deuxième groupe de neurones se dirige vers le cortex frontal, spécialisé dans les processus de mémorisation et d’apprentissage, mais également dans l’élaboration de l’angoisse et de la souffrance. C’est ainsi qu’à une époque aujourd’hui révolue on a pu parfois pratiquer, pour des douleurs insupportables et faute d’autres moyens thérapeutiques, l’ablation chirurgicale de telles zones du cerveau (lobotomie frontale).

Ces voies de la douleur sont soumises en outre à divers contrôles inhibiteurs qui expliquent probablement en partie l’effet antalgique de l’acupuncture.

Trois types de douleurs

Grâce aux progrès de la neurophysiologie, il est possible, aujourd’hui, de distinguer trois types de douleurs.

LES DOULEURS PAR EXCÈS DE NOCICEPTION

Ce sont, de loin, les plus fréquentes. Elles sont induites, sur un système nerveux normal, par un excès d’influx nociceptifs à partir de lésions tissulaires. Ce sont les douleurs usuelles des brûlures, des traumatismes et de la plupart des maladies, qu’elles engendrent des douleurs aiguës (douleur dentaire, infarctus du myocarde, embolie pulmonaire, péritonite…) ou chroniques (arthrose, cancer…).

LES DOULEURS NEUROLOGIQUES

Consécutives à des lésions du système nerveux lui-même, elles ne doivent rien à la stimulation des récepteurs nociceptifs. Elles empruntent la topographie de la structure nerveuse malade. Elles sont de deux types :

– les douleurs de désafférentation, consécutives à des lésions des voies sensitives intervenant dans la régulation de la douleur. Le prototype en est le zona, qui endommage le nerf sensitif. On peut citer aussi certaines névralgies comme les sciatiques avec souffrance sévère du nerf ;

– les douleurs neurologiques centrales, plus rares, induites par des lésions du système nerveux central (moelle épinière, tronc cérébral, cerveau).

Un paradoxe, au moins apparent, de ces douleurs neurologiques en est l’anesthésie douloureuse : ces douleurs s’accompagnent souvent d’une perte objective de la sensibilité (globale ou limitée à la piqûre, au chaud et froid…). Or, non seulement la perte de cette sensibilité n’atténue pas la douleur, mais elle peut l’exacerber.

Ces douleurs neurologiques associent souvent trois composantes :

– des douleurs spontanées (survenant sans stimulus) permanentes (simples fourmillements ou parfois brûlure, piqûre, broiement, arrachement, striction…) et/ou paroxystiques (douleurs fulgurantes en décharge électrique, élancement, éclair, coup de poignard…) ;

– des douleurs provoquées par un stimulus normalement non douloureux. C’est l’allodynie : par exemple, dans le zona, un simple courant d’air, l’effleurement, le froid peuvent déclencher d’authentiques douleurs dans le territoire concerné. Cette constatation est utile au traitement, car elle laisse augurer de l’efficacité de certains antiépileptiques ;

– des douleurs provoquées par un stimulus nociceptif (piqûre, chaleur…) mais perçues de façon exagérée, disproportionnée par rapport à l’intensité du stimulus : c’est l’hyperpathie.

Fait essentiel, ces douleurs neurologiques résistent habituellement aux antalgiques des trois niveaux de l’OMS, efficaces sur les douleurs par excès de nociception, y compris la morphine, le plus souvent. La composante fulgurante de ces douleurs neurologiques est habituellement sensible aux antiépileptiques, alors que, sur leur fond douloureux permanent, les médicaments les plus actifs sont les antidépresseurs. Mais l’on peut également recourir à des techniques telles que la neurostimulation ou les blocs anesthésiques.

La plupart de ces douleurs neurologiques, sourtout chroniques, s’accompagnent d’une grande anxiété réactionnelle, d’un fond dépressif et d’une modofication de l’image corporelle. Les patients qui en souffrent bénéficient d’une prise en charge psychologique passant par le corps souffrant. L’approche comportementale, la relaxation, la sophrologie, à défaut d’abolir totalement la douleur, aident souvent les patients à mieux la contrôler, en leur faisant prendre conscience qu’il existe en eux une sorte de « rhéostat de la douleur » variable selon l’état psychologique, les comportements, l’activité. Ceci conduit à une attitude interactive où le patient apprend à co-gérer sa douleur avec son médecin.

On peut rapprocher de ces douleurs neurologiques les causalgies (dues à des lésions des fibres sympathiques) et les douleurs des algodystrophies : celles-ci s’accompagnent souvent d’une chaleur locale, d’un œdème et de modifications vasomotrices et sudorales en regard de l’articulation touchée ; ce curieux phénomène, fréquent, se rencontre entre autres dans les suites de traumatismes et d’interventions chirurgicales, mais aussi comme complication de maladies très diverses (infarctus du myocarde, cancer du poumon, diabète…). Les algodystrophies seraient la conséquence d’anomalies de la microcirculation induites par une hyperactivité du système nerveux sympathique, selon l’ancienne théorie de René Leriche, le célèbre chirurgien de la douleur. Un exemple caractéristique est fourni par la « maladie du plâtre » : une « simple » fracture du péroné peut venir se compliquer, après ablation du plâtre, d’une telle algodystrophie, dont le traitement fait appel à bien d’autres stratégies que les antalgiques usuels.

LES DOULEURS PSYCHOGÈNES

Leur réalité même est discutée. Schématiquement, il s’agit de douleurs sans lésions apparentes malgré un bilan étiologique attentif. Le plus souvent elles résultent en fait d’une sommation entre une petite lésion qui fait office d’épine irritative et surtout des phénomènes psychologiques d’amplification de la douleur. La douleur psychogène est une douleur vécue dans le corps mais dont la cause essentielle est dans le psychisme.

Ce type de douleurs est un peu le reflet de notre non-savoir. Le « je ne vois rien » du médecin – ou, pire, le péremptoire et imprudent « vous n’avez rien » –, plutôt que d’être vécu comme une nouvelle rassurante par le patient, a généralement tendance à l’inquiéter : parce que si « c’est dans la tête », le malade est vite enclin à penser en termes de culpabilité, de honte, se sentant peu ou prou du côté des névropathes, des fous, voire des simulateurs. Cette interprétation est non seulement très discutable mais elle constitue en outre une méprise. Pourquoi ? Nous avons vu combien est complexe la sensation douloureuse, combien peuvent être riches les émotions qu’elle suscite et les comportements qu’elle entraîne. Aussi, affirmer de manière péremptoire qu’une douleur est psychogène uniquement parce qu’elle ne s’inscrit pas dans la logique du savoir actuel sur le corps, c’est risquer une dé-liaison dangereuse entre corps et psychisme.

Toute douleur retentit sur le psychique. La dimension psychologique peut interagir avec le corps en allant jusqu’à créer des lésions authentiques (tel l’ulcère d’estomac engendré par le stress). L’on voit combien sont complexes les rapports entre le psychique et l’organique. Ayons donc toujours à l’esprit que « si c’est nerveux, ce n’est pas rien » : là où il y a du corps parlé (psychologique), il y a du corps écrit (biologique), même si nous ne sommes pas en mesure d’en identifier aujourd’hui toutes les signatures biologiques.

Quelque chose peut dysfonctionner sans qu’il y ait de panne à proprement parler. En matière de sensation douloureuse, c’est du côté de l’émotionnel qu’il faudra regarder attentivement. En effet, les douleurs sans lésions apparentes peuvent être engendrées par les tensions créées dans le corps par une réaction émotionnelle profonde. Lequel d’entre nous n’a éprouvé des douleurs musculaires à la suite d’une tension psychologique, ...

Table des matières

• Couverture
• Titre
• Copyright
• Préface
• Avant-propos
• PREMIÈRE PARTIE - Écouter, croire, évaluer
• DEUXIÈME PARTIE - Soulager
• TROISIÈME PARTIE - Changer les mentalités
• Conclusion
• Postface
• Annexes
• Bibliographie
• Table
• Des mêmes auteurs