La Folle histoire des idées folles en psychiatrie

Boris Cyrulnik, Patrick Lemoine

• Éditeur: Odile Jacob
• Année: 2016
• Imprimer l'ISBN: 9782738135018
• ISBN de l'eBook: 9782738158963

Contradictions, errements, lubies, impasses, sadisations : la psychiatrie, en France et dans le monde, a une histoire qui peut faire peur quand on l'examine de près, car, comme toute discipline médicale, elle a eu du mal à naître. Au nom de quoi, par exemple, pendant la Grande Guerre, les Poilus recevaient-ils des décharges électriques pour retourner au front ? Comment les psychiatres allemands ont-ils justifié les expériences qu'ils menaient sur les fous pendant le nazisme ? Comment a-t-on pu penser un jour que la malaria pouvait guérir de la psychose ? Entourés par une dizaine d'experts – des psychiatres principalement mais aussi un hépatologue, un ethnologue et un épistémologue –, Boris Cyrulnik et Patrick Lemoine débattent sur le passé de cette discipline qui a peiné à exister, mais surtout proposent de se concentrer sur la seule question qui vaille pour demain : quelle confiance accorder à la psychiatrie ? Quels garde-fous mettre en place ? Et que serait une société sans psychiatrie ? Boris Cyrulnik est neuropsychiatre et directeur d'enseignement à l'université de Toulon. Il est l'auteur de très nombreux ouvrages qui ont tous été des best-sellers, parmi lesquels, tout récemment, Ivres paradis, bonheurs héroïques. Patrick Lemoine est psychiatre, professeur associé à l'université de Pékin. Il a publié près d'une trentaine d'ouvrages, parmi lesquels Le Mystère du placebo. Avec Philippe Brenot, Patrick Clervoy, Philippe Courtet, Saïda Douki Dedieu, Serge Erlinger, André Giordan, Jacques Hochmann, Hager Karray, Pierre Lamothe, François Lupu. 

L’âge d’or de la psychiatrie arrive !

par Philippe Courtet

« Il faut être pur avec vous-même et impur avec l’histoire qui existe déjà. »

Israel GALVAN.

Deux cents ans après sa naissance, qu’est-ce qui ne va pas avec la psychiatrie ? Elle ne cesse de traverser des crises d’identité. En 2009, Pierre Pichot, figure emblématique de la psychiatrie française et ancien président de l’Association mondiale de psychiatrie, concluait son chapitre sur « L’histoire de la psychiatrie en tant que spécialité médicale » du New Oxford Textbook of Psychiatry sur cette crise d’identité : la psychiatrie serait menacée d’être absorbée par les autres spécialités médicales, ou de ne plus être une science médicale. À travers les nombreuses publications spécialisées et les incessantes polémiques qui atteignent la presse grand public, on peut se demander si la psychiatrie survivra dans la seconde moitié du XXI^e siècle, si elle devrait même continuer d’exister, si les « maladies mentales » ne deviendront pas des « maladies du cerveau ». On aurait tort de réserver ces questions à des esprits pessimistes ou à quelques corporatismes inquiets de l’organisation de la pénurie en psychiatrie. Sinon, pourquoi l’Association mondiale de psychiatrie aurait-elle lancé des programmes de déstigmatisation de la psychiatrie et des psychiatres, et de promotion de la carrière de psychiatre ? Quelle autre discipline médicale est aussi sujette à controverses ? La formulation même de cette question est problématique : la psychiatrie est-elle une discipline médicale ? N’est-elle pas au regard des avancées considérables des neurosciences une partie de la neurologie ? Que faisons-nous alors de l’humain, et ne devrions-nous pas laisser cette place aux psychologues et aux travailleurs sociaux ? Bref, la psychiatrie a-t-elle un avenir ? Doit-elle faire la peau à Descartes et au dualisme cerveau/esprit pour exister ?

La psychiatrie meurt aussi

La splendide exposition d’art contemporain Les statues meurent aussi (curateur Lorenzo Benedetti, Palazzo Strozzi, Florence, 2015) était inspirée du documentaire éponyme de 1953 (Chris Marker, Alain Resnais et Ghislain Cloquet) et de sa phrase légendaire : « Quand les hommes sont morts, ils entrent dans l’Histoire. Quand les statues sont mortes, elles entrent dans l’Art. Cette botanique de la mort, c’est ce que nous appelons la culture. » Et si la psychiatrie était déjà morte ? Elle est devenue culture, culture de masse, bien de consommation culturel courant. Qui peut nier l’influence qu’a eue la psychanalyse sur le surréalisme ou sur la filmographie d’Alfred Hitchcock ? Dans combien de unes la presse ne nous invite-t-elle pas à nous diagnostiquer « bipolaire » ou « hyperactif », à rechercher dans l’amour déçu un « pervers narcissique » et dans un emploi devenu épuisant la source du burn-out ? Puisque chacun est « schizophrène », « psy » ou autre, que le plus fameux des antidépresseurs, le Prozac^®, a atteint le statut de Frigidaire^®, force est de constater que la psychiatrie a envahi notre univers, sans rival au sein de la médecine ! La problématique de cette sublimation, au sens chimique (passage direct d’un corps de l’état solide à l’état gazeux), de la psychiatrie constitue le nœud gordien de sa définition.

L’histoire de la psychiatrie illustre sa place grandissante dans l’organisation des systèmes de soins, sa connaissance par les familles et par le public, puisque après avoir été isolée dans de grands hôpitaux, elle est présente partout, des CHU aux cabinets de psychiatrie privé des centres-villes. Au cours des trente dernières années, la psychiatrie s’est développée. Plus de professionnels mieux formés soignent plus de patients. Plus de traitements sont disponibles et les pratiques sont sûrement plus homogènes. La psychiatrie académique a réalisé des études interventionnelles rigoureuses, des revues et méta-analyses qui consolident les connaissances et proposent des recommandations de bonne pratique clinique. On a progressé. La vulgarisation de la psychiatrie se traduit par une moindre réticence à consulter un psychiatre, mais aussi par des attentes exagérées de la part de personnes souffrant de manifestations légères qui n’ont pas besoin de l’aide de psychiatres et par la tendance de certains services de soins à se renommer « cliniques de bien-être en santé mentale ». Pendant que la psychiatrie étend son emprise au-delà de ce qu’elle sait faire, et vers qui n’en a pas vraiment besoin, ses moyens se réduisent comme peau de chagrin dans l’ensemble des pays industrialisés. Les tentatives de démédicaliser les soins des sujets présentant des maladies psychiatriques sévères sont légion. Elles viennent des politiques, à la recherche d’économies de santé illusoires, des rivalités interprofessionnelles, du scepticisme de certains psychiatres à l’égard des explications biomédicales des maladies et de l’idée répandue selon laquelle les maladies psychiatriques sont synonymes de chronicité et d’absence de traitement efficace. La psychiatrie est la seule au sein des spécialités médicales à étendre ainsi son champ d’action pour délaisser sa vocation première. Pourtant, certaines circonstances requièrent des médecins entraînés au diagnostic et au traitement des maladies psychiatriques, et non psychiatriques sous-jacentes. Éviter la médicalisation des patients psychiatriques est au mieux déroutant, au pire mortel. Finalement, ceux qui ont le plus besoin des psychiatres sont laissés pour compte !

La psychiatrie doit-elle disparaître ?

La récente crise d’identité de la psychiatrie britannique a été déclenchée par une orientation visant à améliorer les soins psychosociaux pour les patients psychiatriques. L’enfer est pavé de bonnes intentions ! Puisqu’il est évident que les interventions psychologiques et sociales sont importantes pour nos patients, cette initiative est compréhensible autant que bienvenue. Pourtant, elle s’est soldée par la dégradation des soins médicaux. Ainsi, là où un patient était d’abord référé à un psychiatre, il est référé à une équipe dans laquelle les responsabilités sont partagées. Il bénéficie d’un accompagnement psychologique non spécifique, sans recevoir d’évaluation diagnostique, qui pourtant en psychiatrie comme ailleurs est le préalable indispensable à la mise en route d’un traitement spécifique. Ainsi, dans nombre de pays industrialisés, la tendance est de « remplacer » la psychiatrie. Pour ce faire, les politiques sont conseillés par les associations de patients et les autres professionnels de santé mentale, tandis que l’influence des psychiatres ne cesse de décroître. Les psychiatres ne peuvent pas laisser faire et ainsi contribuer à désavantager les patients psychiatriques en leur refusant l’accès aux traitements qui marchent1 ! Même si l’organisation de la psychiatrie française est très différente quant à son histoire, à sa densité de psychiatres incomparablement plus élevée (et unique au monde), au rôle prépondérant du « secteur » dont l’importance est réaffirmée dans les dernières lois de santé, elle n’échappe pas à la tendance générale. La même règle prévaut partout et depuis des lustres : pour réduire les coûts de santé, réduisons les moyens de la psychiatrie. Dans la novlangue de nos élites, « mutualisation » et « rationalisation » se soldent par la réduction drastique du nombre de lits, des équipes soignantes et des moyens dédiés aux soins ambulatoires.

En même temps que les psychiatres perdent de l’influence, d’autres professionnels se préparent à prendre le relais. Les professionnels de santé mentale sont autonomes et s’approprient des tâches d’ordinaire confiées à la psychiatrie, en bénéficiant de la stigmatisation créée par la fréquentation d’un psychiatre2. Les psychothérapies, développées à l’origine en psychiatrie, sont désormais essentiellement du ressort des non-médecins. Les médecins généralistes sont les plus gros prescripteurs d’antidépresseurs, les neurologues et les gériatres traitent les démences et les troubles déficitaires de l’attention notamment. Dans certains pays, la tendance est de limiter le rôle du psychiatre à la supervision des soins psychiatriques effectués par les autres acteurs… Il est évident que cette combine malicieuse, où les psychiatres n’auront plus qu’un rôle indirect, conduira à leur mise à l’écart par ceux qui, eux, voient les patients !

La psychiatrie est confrontée à un problème encore plus sérieux, l’image négative qu’elle véhicule aux yeux du public et au sein de la médecine. Chaque psychiatre a déjà vécu cette étrange interrogation : « C’est vrai, vous êtes vraiment psychiatre ? » Les portraits de psychiatres ou les descriptions de soins psychiatriques sont rarement flatteurs dans l’imagerie collective, au cinéma par exemple, et nombre de stéréotypes circulent, sur un ton plus ou moins amusé : « professeurs foldingues », « aussi fous que leurs malades » ; l’« analyste », « celui qui ne répond pas quand on lui parle »3… Les psychiatres partagent le stigma qui affecte leurs patients ! Cela est en partie à l’origine de la désaffection des étudiants en médecine pour la carrière de psychiatre. Les jeunes médecins qui abandonnent le cursus de psychiatre considèrent que l’image de la psychiatrie dans le public est déplorable, qu’ils ne sont pas respectés par leurs confrères des autres disciplines et que la psychiatrie manque de prestige4. À cette image des psychiatres, correspond une stigmatisation des soins psychiatriques et de ceux qui en reçoivent. Chacun recommanderait a priori de consulter n’importe quel « psy » pourvu qu’il ne soit pas psychiatre et qu’il soit « contre les médicaments ». La situation est donc bien étrange avec des psychiatres qui sont des acteurs de la déstigmatisation, la source du stigma, mais aussi bien souvent stigmatisés eux-mêmes !

Le mécontentement du public à l’encontre de la psychiatrie trouve un terrain fertile sur Internet, qui permet aujourd’hui à chacun de partager son expérience, bonne, surtout mauvaise, de raconter son histoire au monde entier. Tout y passe, des erreurs diagnostiques aux négligences dans la qualité des soins et aux internements arbitraires. S’y manifestent même les « survivants de la psychiatrie » (www.enusp.org) selon lesquels il ne devrait plus exister de psychiatrie… En parallèle, l’évolution du rôle des patients et de leur entourage est remarquable et même s’il ne s’agit pas d’une menace explicite à l’égard de la psychiatrie, les professionnels peuvent le vivre comme une prise de pouvoir indue. Les patients sont devenus des « clients », puis des « consommateurs » (de soins) et enfin des « usagers » (de services), et leur entourage des « aidants ». Ces changements sémantiques, passés dans le langage officiel, indiquent surtout que la relation thérapeutique entre le médecin et le patient, autrefois paternaliste, est devenue plus symétrique et distanciée vis-à-vis de la médecine. Les associations d’entraide sont d’authentiques organisations politiques dont l’influence est manifeste dans les prises de décision stratégiques, voire dans les changements de paradigmes puisque l’amélioration de la santé mentale donne désormais autant d’importance à l’éthique, la preuve, l’expérience des usagers et la qualité de vie5.

La diminution du nombre de psychiatres atteint son apogée, puisque la moitié environ sera à la retraite dans les cinq ans. Trouver un psychiatre prêt à pratiquer dans un milieu hospitalier reviendra à chercher une aiguille dans une botte de foin. Qu’adviendra-t-il de cette pénurie silencieuse qui conduit à la disparition des psychiatres, tandis que les patients demeurent ? L’Association européenne de psychiatrie vient de présenter ses recommandations pour améliorer l’image de la psychiatrie et du psychiatre. Redorer l’image de la profession et agir contre la mauvaise perception des troubles psychiatriques sont une démarche nécessaire pour réduire la stigmatisation frappant les malades eux-mêmes6.

Un défi majeur pour la psychiatrie sera la définition de ses frontières, et des traitements et des responsabilités qu’elle veut garder. Les praticiens peuvent-ils continuer à essayer de couvrir un spectre aussi large de compétences, de connaissances et d’intérêts ? Pour son bicentenaire, la psychiatrie doit reconsidérer des valeurs centrales et redoubler d’efforts pour mettre à disposition les compétences psychiatriques au profit des patients.

La psychiatrie n’est pas (assez) scientifique !

À l’origine des malheurs de la psychiatrie, la principale cause semble bien être son manque de crédit scientifique. Lorsque les spécialités médicales s’appuient sur la pathologie p...

Table des matières

• Couverture
• Page de titre
• Copyright
• Pourquoi tant d’idées folles en psychiatrie ? - par Boris Cyrulnik
• Les mots et les soins : la psychiatrie au crible de l’épistémologie - par André Giordan
• Les suppliciés de la Grande Guerre - par Patrick Clervoy
• Petite histoire de la boisson et de l’alcoolisme - par Serge Erlinger
• Pourquoi les psychiatres n’aiment-ils pas le sexe ? - par Philippe Brenot
• La psychiatrie au temps du nazisme - par Boris Cyrulnik
• Psychiatrie, religion et éthique - par Saïda Douki Dedieu et Hager Karray
• La folle histoire des thérapies de choc - par Patrick Lemoine
• La dégénérescence, origine et conséquences d’une théorie dommageable - par Jacques Hochmann
• Fou(s) de Chine - par François Lupu
• Une idée folle en psychiatrie : la certitude - Par Pierre Lamothe
• L’âge d’or de la psychiatrie arrive ! - par Philippe Courtet
• Conclusion Un monde sans psychiatrie ? - Par Patrick Lemoine
• Les auteurs
• Remerciements
• Des mêmes auteurs chez Odile Jacob
• Table
• Quatrième de couverture