La Peur de la séparation

De l’enfance à l’âge adulte

Daniel Bailly

• Éditeur: Odile Jacob
• Année: 2005
• Imprimer l'ISBN: 9782738116321
• ISBN de l'eBook: 9782738188038
• Sujet: Psychologie
• Sujet: Histoire et théorie en psychologie

L'attachement que l'enfant éprouve pour sa mère peut parfois être trop fort et devenir nocif pour lui : naît alors une véritable anxiété de séparation qui peut avoir des répercussions tout au long de sa vie. Il est impératif de s'en préoccuper le plus tôt possible pour aider l'enfant à devenir adulte et être capable d'aimer. Voici pourquoi. Voici comment. Daniel Bailly est professeur de psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent à l'université d'Aix-Marseille. Il exerce dans le service de psychiatrie de l'enfant à l'hôpital Sainte-Marguerite, à Marseille.

Chapitre 3

Pourquoi cet enfant-là,
ou quels sont
les facteurs de risque ?

Pourquoi Sarah a-t-elle développé un trouble anxiété de séparation ? Pourquoi les enfants dont nous avons parlé auparavant et ceux dont nous parlerons par la suite ont développé un trouble anxiété de séparation ? Cette question, tous les parents se la posent et nous la posent.

L’angoisse de séparation développementale est une donnée normale, obligatoire et attendue chez tout enfant. Dans la majorité des cas, elle va progressivement s’atténuer parallèlement à l’évolution de l’enfant vers l’autonomie et l’indépendance. Seul un petit nombre d’enfants va développer un trouble anxiété de séparation. Pourquoi ces enfants-là ? Comment passe-t-on d’un phénomène normal et même nécessaire au développement de l’enfant à un trouble qui peut compromettre gravement son devenir ?

La « faute » des parents ?

Les parents qui s’adressent au médecin à propos de leur enfant malade ne le font pas seulement pour qu’il le soigne, pour qu’il le guérisse, mais aussi pour entendre des mots qui donnent sens à ce qui arrive. Une fois le diagnostic de trouble anxiété de séparation posé, tous les parents posent la question du pourquoi. Ils attendent du psychiatre des explications, tout en redoutant aussi souvent ce qu’il va dire. Avoir un enfant qui présente des troubles émotionnels et comportementaux, avoir besoin de consulter un psychiatre pour cet enfant, remet souvent en cause les parents dans leurs capacités éducatives, dans leurs capacités à être de « bons » parents. Souvent ils s’interrogent sur leur responsabilité et cherchent dans leur propre histoire une explication. Si ces explications tiennent parfois à l’irrationnel, elles sont toujours plus ou moins empreintes de culpabilité. Ainsi cette maman qui pensait que son fils avait développé un trouble anxiété de séparation parce qu’à l’âge de 8 mois, elle l’avait laissé huit jours à ses parents pour partir en vacances avec son mari. Comme dans ce cas, il est fréquent que les parents recherchent un événement particulier, un « traumatisme » qu’aurait subi l’enfant et qui viendrait tout expliquer. Parfois aussi, le diagnostic vient réactiver des conflits tenant à l’histoire familiale, l’un des parents accusant plus ou moins ouvertement l’autre d’être responsable de ce qui arrive à l’enfant.

Face à ces mouvements émotionnels divers, les parents sont en général dans l’attente anxieuse de l’explication « scientifique », rationnelle, qui viendrait annuler toutes leurs difficultés propres. Comme le soulignait M. Laxenaire : « Le patient qui raconte ses souffrances à un médecin le fait en réalité à une image imposée par le milieu socioculturel. La science dont il le croit bardé n’a, à ce moment-là, de valeur que parce qu’elle est mystérieuse, voire magique. C’est à elle qu’il s’adresse comme on s’adressait autrefois à la Pythie.28 » Mais aucune théorie explicative ne peut rendre compte à elle seule des causes du trouble anxiété de séparation. Ces causes sont multiples et varient d’un enfant à l’autre. La psychiatrie, en l’état actuel de ses connaissances, ne peut que livrer des pistes.

Retour sur la phobie de Pauline

Reprenons l’histoire de Pauline, la petite fille qui présentait une phobie de déglutition associée à un trouble anxiété de séparation. Pauline a toujours été décrite comme une enfant timide, réservée, effacée, n’osant pas parler aux autres enfants. Tout fait nouveau, tout changement dans sa situation ou son environnement, entraînait chez elle une sensation de malaise intense. Perfectionniste, désirant toujours atteindre un niveau d’excellence, elle doutait en permanence de ses capacités et avait toujours peur de ne pas réussir. Des troubles anxieux et/ou dépressifs étaient également retrouvés dans sa famille. Son grand-père paternel avait présenté une dépendance à l’alcool. Son père rapportait des manifestations anxio-dépressives (gêne abdominale, diminution marquée de l’appétit, asthénie), évoluant de façon chronique depuis le début de l’âge adulte et de caractère saisonnier ; ces manifestations s’exprimaient essentiellement à l’automne et au printemps. Enfin, sa mère avait été soignée pour un trouble panique avec agoraphobie, compliqué secondairement d’un syndrome dépressif. Quand nous l’avons rencontrée, elle signalait encore quelques manifestations anxieuses, des palpitations, survenant régulièrement lorsqu’elle devait sortir de chez elle. Ces manifestations lui faisaient craindre en permanence de présenter de nouvelles attaques de panique. Elle était par ailleurs suivie depuis de longues années pour d’authentiques migraines. L’étude des interactions familiales mettait aussi en évidence d’importants dysfonctionnements. Le père de Pauline apparaissait émotionnellement absent de la vie de sa fille. Ayant tendance à banaliser les troubles que présentait Pauline, il ne s’est jamais opposé aux informations que nous lui avons données mais a toujours émis ouvertement des doutes quant à la justification de sa prise en charge. Malgré notre insistance, nous ne le rencontrerons que rarement, sans jamais savoir vraiment si son absence était liée au refus de sa part de s’impliquer dans le traitement de Pauline ou si cette absence était liée à l’attitude de sa femme (celle-ci n’avait de cesse que de disqualifier ses propos, comme si elle souhaitait mettre son mari à l’écart de la prise en charge de Pauline). À l’inverse, la mère de Pauline nouait avec sa fille une relation de dépendance excessive. D’emblée, elle évoquera les attitudes de surprotection et d’hypercontrôle qu’elle avait à l’égard de ses enfants, Pauline avait un petit frère âgé de 7 ans. Vivant dans la crainte permanente qu’il leur arrive « quelque chose », elle manifestait un besoin constant d’étroite proximité physique avec eux. Ce comportement était apparu dès la naissance de Pauline. Pauline a dormi dans la chambre de ses parents jusqu’à l’âge de 4 ans ; elle dormira ensuite avec son petit frère, bien qu’une chambre personnelle lui ait été préparée. Elle mettra plus d’un an et demi à stabiliser son rythme veille-sommeil, avec des réveils fréquents accompagnés de pleurs incessants auxquels sa mère répondait systématiquement en lui donnant le biberon.

Comme vous pourrez le constater, on retrouve dans l’histoire de Pauline plusieurs facteurs de risque connus pour le trouble anxiété de séparation : tempérament inhibé chez Pauline, antécédents familiaux de troubles affectifs, attitudes de surprotection et d’hypercontrôle chez sa mère. Il est cependant impossible d’isoler « la » cause du trouble anxiété de séparation que présentait Pauline, et ce d’autant que les facteurs de risque retrouvés dans son histoire n’apparaissent pas indépendants les uns des autres. Le tempérament inhibé de Pauline et les antécédents familiaux de troubles affectifs évoquent certes un probable déterminisme génétique. Mais la timidité excessive de Pauline, ses doutes sur ses capacités et sa peur de ne pas réussir ont pu aussi être engendrés ou favorisés par les attitudes de surprotection et d’hypercontrôle qu’avait sa mère à son égard. Ces attitudes peuvent être liées aux troubles anxieux que présentait la mère de Pauline. Mais il est possible aussi qu’elles se soient trouvées renforcées du fait de l’apparente indifférence observée chez le père de Pauline, cette apparente indifférence pouvant, en retour, s’expliquer par le besoin d’une relation exclusive que manifestait la mère de Pauline à l’égard de sa fille.

Les troubles du sommeil de Juliette

Prenons un autre exemple, sur lequel nous reviendrons ultérieurement, celui de Juliette. Juliette est âgée de 7 ans et demi quand je suis amené à la rencontrer pour des troubles du sommeil. Il lui est impossible de s’endormir sans la présence physique de sa mère ou de son père. Durant la nuit, elle se réveille fréquemment et va alors rejoindre ses parents dans leur lit. Ces troubles évoluent de façon chronique depuis l’âge de 5 ans et occasionnent d’importantes difficultés au niveau du couple parental : il arrive fréquemment que Juliette dorme avec sa mère, son père allant finir ses nuits dans le lit de sa fille. L’évaluation diagnostique montrera que ces troubles du sommeil pouvaient être rattachés à un trouble anxiété de séparation, auquel s’associaient d’autres troubles anxieux (anxiété généralisée, phobie sociale, phobies simples). Juliette est née dans un contexte un peu particulier. Ses deux parents étaient, chacun de leur côté, divorcés. Sa mère avait eu, de son premier mariage, deux enfants qui étaient alors âgés respectivement de 13 et 15 ans. Son père n’avait jamais eu d’enfant et cette future naissance était, pour lui et sa famille, particulièrement importante. Malheureusement, la grossesse se déroule mal : au deuxième mois est diagnostiqué un décollement placentaire. Sa mère vivra le reste de sa grossesse dans la crainte permanente de la perdre. Finalement, Juliette naîtra à terme, sans problème particulier. Ses premières années de vie sont cependant marquées par des difficultés de développement. Elle est alors décrite comme une « petite mangeuse », ces difficultés alimentaires se traduiront par la suite par un grignotage persistant, son sommeil est perturbé, elle souffre d’allergies. Entre l’âge de 4 et 6 ans, Juliette va vivre une accumulation d’événements de vie stressants. Deux de ses grands-parents décèdent. Sa grand-mère paternelle, gravement malade et dépendante, est accueillie à la maison. Par trois fois, elle déménage et change d’école. Durant sa cinquième année, pour des raidissons professionnelles, elle ne verra sa mère que le week-end. C’est à cette époque que débutent les troubles du sommeil qui m’amèneront à la rencontrer. L’étude des antécédents familiaux de Juliette retrouve, du côté maternel, de nombreux troubles anxieux et dépressifs. Sa grand-mère maternelle et son oncle maternel ont été suivis pour des troubles anxieux. La mère de Juliette elle-même a présenté, durant son enfance, des manifestations d’anxiété de séparation et a été soignée, à l’adolescence, pour un épisode dépressif. Elle rapporte aussi de nombreuses phobies simples, peur du noir, de l’eau, de l’avion, et des manifestations d’anxiété sociale, qui la gênent dans sa vie quotidienne, et pour lesquelles elle prend plus ou moins régulièrement des tranquillisants. Parallèlement, elle se décrit une mère particulièrement exigeante, toujours inquiète, toujours sur le qui-vive. Vivant elle-même le monde extérieur comme hostile, elle a toujours peur qu’il arrive « quelque chose » à Juliette, la mettant souvent en garde contre les « dangers » de la vie. Quant au père de Juliette, il apparaît comme un homme plutôt placide, ayant tendance à laisser faire, se décrivant lui-même comme « peu exigeant et manquant peut-être d’autorité ».

Là encore, on retrouve dans l’histoire de Juliette plusieurs facteurs de risque connus pour le trouble anxiété de séparation : antécédents familiaux de troubles affectifs du côté maternel, stress maternel durant la grossesse, accumulation d’événements de vie stressants durant sa petite enfance, attitudes maternelles de surprotection avec anticipation négative des événements et conduites d’évitement. Il est impossible cependant de dire précisément ce qui a causé le trouble anxiété de séparation chez Juliette. C’est la conjonction de ces différents facteurs de risque, d’ordre à la fois génétique, biologique, psychologique et éducatif, qui a concouru au développement chez Juliette d’une anxiété pathologique qui s’est manifestée sous différentes formes.

Comme je le disais en introduction de cet ouvrage, expliquer à l’enfant et à ses parents pourquoi et comment les troubles se sont développés est une étape indispensable de la prise en charge. C’est une étape préalable nécessaire pour que l’enfant et ses parents comprennent les stratégies thérapeutiques qui vont leur être proposées. Cependant, à la question fondamentale : « Pourquoi Pauline et Juliette ont-elles développé un trouble anxiété de séparation ? », les diverses hypothèses que l’on peut avancer ne peuvent apporter que des réponses partielles selon que l’on privilégie l’approche génétique, biologique, familiale, psychologique ou éducative. Pauline et Juliette présentent vraisemblablement des facteurs génétiques qui les rendent plus vulnérables aux événements de vie stressants et au développement de troubles affectifs. Mais ces facteurs sont insuffisants pour rendre compte à eux seuls du développement des troubles. Chez Juliette, ces facteurs génétiques ont vraisemblablement majoré l’impact des événements de vie stressants qu’elle a vécus sur la régulation de son système biologique du stress, la rendant encore plus vulnérable au développement de troubles affectifs. Par ailleurs, le fonctionnement familial et les attitudes éducatives observés ont vraisemblablement concouru à empêcher Pauline et Juliette de développer des stratégies de défense et d’adaptation appropriées qui leur auraient permis de contrebalancer l’effet de ces facteurs de vulnérabilité. Comme on le voit, les parents de Pauline et de Juliette ne peuvent en aucun cas être tenus pour responsables des troubles observés chez leurs filles. Les mêmes attitudes éducatives avec d’autres enfants auraient eu d’autres effets, et même des effets positifs. Ce qui importe, c’est d’essayer de comprendre l’enchaînement des opérations psychologiques et des mécanismes biologiques qui ont concouru au développement des troubles, et de repérer les facteurs sur lesquels on va pouvoir agir.

Qu’est-ce qu’un facteur de risque ?

Les enquêtes et les recherches sur les troubles anxieux de l’enfant permettent aujourd’hui d’isoler un certain nombre de facteurs de risque impliqués dans le développement de ces troubles.

Un facteur de risque est un facteur dont la présence augmente de façon significative la probabilité, pour un individu, de présenter la maladie considérée. Lorsque l’on compare deux groupes d’individus, les uns présentant la maladie, les autres non, si un facteur donné est retrouvé avec une fréquence statistiquement plus élevée dans le groupe des individus malades, ce facteur peut alors être considéré comme un facteur de risque pour la maladie en question. La notion de facteur de risque résulte d’une association statistique significative entre le facteur étudié et la maladie considérée. Une association statistique n’implique cependant pas obligatoirement un lien de causalité. Une étude réalisée sur une période donnée a, par exemple, montré un jour que les tentatives de suicide à New York augmentaient lorsqu’il pleuvait à Tokyo. Peut-on en conclure qu’il existe un lien de causalité entre le fait qu’il pleuve à Tokyo et l’augmentation des tentatives de suicide à New York ? C’est dire que d’autres critères vont intervenir pour juger si l’association statistique retrouvée témoigne d’une relation effectivement causale entre le facteur étudié et la maladie considérée.

Le déterminisme d’une maladie

Les chercheurs se sont mis d’accord sur un certain nombre de points29. Certains résultats, comme celui de l’étude précédemment évoquée, peuvent être le fruit du hasard ou liés à des erreurs de méthode. Par contre, quand un même facteur est retrouvé dans plusieurs études, sur des populations différentes, étudiées avec des méthodes différentes, on peut penser que ce facteur joue effectivement un rôle dans le déterminisme de la maladie. À ce titre, plus l’association statistique est forte, plus le risque est élevé, plus on peut penser que le facteur étudié joue un rôle dans le déterminisme de la maladie. Il en est de même si le risque de présenter la maladie augmente avec l’intensité de ce facteur. Le délai écoulé entre la présence du facteur étudié et la survenue de la maladie considérée doit aussi être compatible avec le développement de cette maladie. Enfin, il faut que la nature du facteur étudié soit compatible avec les connaissances que nous avons des mécanismes en jeu dans la maladie considérée. C’est-à-dire qu’il faut que nous disposions d’une théorie, qu’elle soit biologique, psychologique ou sociale, qui puisse rendre compte du rôle joué par ce facteur dans le déterminisme de cette maladie. À la lecture de ces critères, on peut dire qu’en définitive, l’hypothèse de la causalité reflète toujours un jugement personnel. Ceci est particulièrement vrai en psychiatrie. C’est à partir des théories que nous avons sur le développement de l’enfant que nous allons expliquer pourquoi et comment un facteur retrouvé associé au trouble anxiété de séparation peut être considéré comme un facteur de risque. Albert Einstein lui-même disait déjà : « C’est la théorie qui décide de ce que nous sommes en mesure d’observer. »

Facteurs favorisants et facteurs précipitants

On distingue habituellement, parmi les facteurs de risque, les facteurs dits « favorisants » ou « prédisposants », qui, comme leur nom l’indique, vont favoriser l’émergence de la maladie, et les facteurs dits « précipitan...

Table des matières

• Couverture
• Titre
• Copyright
• Dédicace
• Introduction
• Chapitre premier - Un enfant très ou trop attaché à sa mère, ou comment différencier le normal et le pathologique ?
• Chapitre 2 - Une anxiété rarement isolée, ou pourquoi faut-il toujours rechercher un autre trouble associé ?
• Chapitre 3 - Pourquoi cet enfant-là, ou quels sont les facteurs de risque ?
• Chapitre 4 - Que va-t-il devenir, ou quelles peuvent être les conséquences pour l’avenir ?
• Chapitre 5 - Et maintenant que faire, ou comment traiter, comment prévenir ?
• Conclusion : des nouvelles de Sarah, donner un sens à la maladie
• Notes bibliographiques
• Bibliographie
• Remerciements