La Femme et le Cancer du sein

Jacques Saglier

• Éditeur: Odile Jacob
• Année: 2005
• Imprimer l'ISBN: 9782738116062
• ISBN de l'eBook: 9782738188311
• Sujet: Médecine
• Sujet: Oncologie

Le diagnostic et la prise en charge du cancer du sein ont beaucoup bénéficié au cours des vingt dernières années des avancées de la recherche. Même si cette maladie concerne une femme sur huit, le dépistage précoce et les traitements actuels permettent de guérir dans la majorité des cas. Les femmes veulent des réponses précises à leurs questions : • À partir de quel âge et à quel rythme faut-il faire une mammographie ?• Suis-je particulièrement à risque ? Les hormones sont-elles dangereuses ?• La chirurgie est-elle toujours nécessaire ?• Quels sont les réels bénéfices de la radiothérapie, de la chimiothérapie et de l'hormonothérapie ?• Que vont devenir mes seins ? Les cancers du sein sont multiples et les traitements doivent être adaptés à chaque cas particulier. Une information objective permet de mieux vivre. Le Dr Saglier répond à toutes les questions générales et personnelles et explique de manière claire les différents traitements et les grandes avancées de la recherche. Le Dr Jacques Saglier est chirurgien, spécialisé en cancérologie et en chirurgie plastique reconstructrice et esthétique. Il exerce à Paris.

Chapitre 4

Le traitement

Le traitement du cancer du sein n’est pas simple à schématiser.

Afin de rester aussi clair que possible et notamment éviter trop de redites, nous emploierons donc une présentation simple : d’abord une description des méthodes thérapeutiques, puis l’étude des différentes situations.

Les méthodes de traitement

La chirurgie

On distingue les traitements conservateurs du sein et les traitements radicaux ou non conservateurs. La chirurgie de reconstruction du sein fera l’objet d’un chapitre particulier.

Les traitements conservant le sein

Une large majorité des cancers du sein bénéficient maintenant d’un traitement conservateur.

Le principe est de réaliser l’ablation d’une zone malade en conservant le reste du sein.

L’objectif est d’enlever toute la tumeur.

Il faut passer suffisamment à distance de la tumeur, en respectant une marge de sécurité. La taille de cette marge ne fait pas l’objet d’un consensus. Elle varie d’une équipe à l’autre entre 1 et 10 millimètres.

En pratique, elle devra être d’autant plus importante que :

• – la patiente est jeune ;
• – la tumeur est agressive (SBR3), qu’elle présente de nombreuses cellules en phase de division (index mitotique élevé) ;
• – il existe des lésions de carcinome intracanalaire.

On réalise un examen extemporané afin de vérifier pendant l’opération la qualité des marges. En cas de doute, l’anatomopathologiste demande une recoupe à distance pour assurer une meilleure sécurité. Il arrive parfois qu’un envahissement d’une marge ne soit pas vu en extemporané mais seulement sur l’examen définitif quelques jours après. Il peut être alors nécessaire de réopérer pour s’assurer que la zone de sécurité est satisfaisante.

Les traitements conservateurs portent différents noms : tumorectomie, zonectomie, quadrantectomie… selon la quantité de tissu mammaire enlevée autour de la tumeur.

Le problème est qu’il n’existe aucune définition universelle à ces termes : un même mot pourra, selon le chirurgien qui l’emploie, signifier tout autre chose que chez un autre. En définitive, seules compteront objectivement la description de la taille de la tumeur et la mesure des marges.

Il faut respecter l’esthétique du sein : cet objectif est désormais un standard. Il est illogique de faire un traitement conservateur si le résultat doit conduire à une catastrophe esthétique (ne pas punir…). La maîtrise des techniques de chirurgie plastique du sein permet de faire face aux problèmes posés par l’ablation d’une tumeur volumineuse, ou simplement mal placée (une tumeur située à la partie inférieure du sein par exemple). Elle peut apporter aussi un réel bénéfice en termes de sécurité.

Les cicatrices doivent être suffisantes, sans excès inutiles.

La taille de la cicatrice doit être suffisante pour permettre l’ablation de la tumeur dans de bonnes conditions, sans acrobatie. L’enjeu est clair en termes de sécurité.

En revanche, la cicatrice a tout à fait le droit d’être discrète (figure 5) :

• Il n’est pas forcément nécessaire que l’incision soit faite en regard de la zone à retirer. On peut très souvent faire l’incision à un endroit où la cicatrice sera ultérieurement peu visible : autour de l’aréole (périaréolaire), ou dans le pli qui est sous le sein (sous-mammaire).

• Si, malgré tout, l’incision doit être faite « en plein sein », il faut respecter certaines règles visant à éviter les cicatrices disgracieuses ou déformant le sein (par exemple les cicatrices qui risquent de déformer ou déplacer l’aréole).

• Il est le plus souvent inutile de retirer de la peau. Ce geste n’est indiqué qu’en cas d’envahissement cutané par une tumeur superficielle, ce qui est rare1. Bien que dénuée de toute justification scientifique, il s’agit pourtant d’une habitude assez répandue, qui rend plus difficile la correction des conséquences de l’ablation de la tumeur.

• Il peut toutefois arriver que l’on soit amené à retirer de la peau de façon délibérée, dans un but esthétique. Dans le cas d’une tumeur très volumineuse ou mal placée, on pourra, nous l’avons vu, réaliser une véritable plastie mammaire, avec une technique comparable à celles employées en chirurgie esthétique. Les cicatrices sont alors celles que l’on retrouve classiquement après cette chirurgie (cicatrice en T inversé).

• La qualité des sutures est importante. On utilise de préférence un faufilage à l’intérieur du derme (surjet intradermique) plutôt que des points sur la peau, qui laissent des cicatrices en échelle.

Figure 5 : Les cicatrices.

Les traitements non conservateurs

L’ablation totale du sein est une mastectomie ou mammectomie.

La technique employée de façon quasi universelle est l’opération de Patey ou mastectomie radicale modifiée2.

Le principe est de retirer la totalité du tissu glandulaire. Sauf cas très particulier, elle ne touche pas aux muscles.

Cette opération n’a, bien sûr, de raison d’être que si elle est complète, sinon ce n’est pas la peine… La difficulté réside dans le fait que la glande est parfois très étalée et qu’il n’existe pas toujours de limite bien définie entre la peau et la glande. Sauf dans les cas où l’on planifie une reconstruction immédiate, il n’est pas nécessaire, ni même souhaitable, de laisser trop de peau en place. La fermeture de la peau doit se faire sans tension.

La cicatrice sera dans l’ensemble horizontale ou très légèrement oblique.

Nous avons déjà vu, en évoquant la chirurgie préventive chez les femmes à risque, la mastectomie sous-cutanée et la mastectomie avec conservation de l’étui cutané. Ces interventions n’ont d’intérêt qu’accompagnées d’une reconstruction immédiate, et nous les retrouverons au chapitre consacré à la chirurgie de reconstruction.

Les ganglions de l’aisselle

Le traitement chirurgical des cancers infiltrants nécessite un examen des ganglions lymphatiques de l’aisselle. Deux buts sont recherchés :

Le premier but est pronostique, car l’examen des ganglions va permettre de classer la tumeur en N– ou N+, selon l’absence ou la présence de cellules malignes à l’intérieur de ces ganglions. Ce classement aura une grande importance pour la détermination de l’indication du traitement postopératoire. Pour que le résultat soit exploitable, le nombre de ganglions prélevés doit être suffisant, de l’ordre d’une dizaine.

Le second but est thérapeutique, l’ablation de ganglions malades permettant d’éradiquer des foyers de la maladie, qui pourraient autrement être à l’origine d’éventuelles rechutes.

Les cancers in situ ne nécessitent théoriquement pas de prélèvement ganglionnaire. En revanche, la présence d’une zone d’infiltration, même microscopique, diagnostiquée sur la biopsie, fait qu’il existe un risque théorique d’atteinte ganglionnaire.

Le prélèvement des ganglions de l’aisselle se fait classiquement par curage ganglionnaire. Une alternative, réalisable dans certaines conditions que nous verrons, est représentée par l’étude du ganglion sentinelle.

Le curage ganglionnaire

C’est l’ablation des ganglions lymphatiques du creux axillaire, respectant les éléments anatomiques importants, en particulier les nerfs.

Au cours d’un traitement conservateur, le curage ganglionnaire nécessite une cicatrice séparée. Celle-ci est située dans le creux de l’aisselle à la limite de la zone pileuse. En revanche, au cours d’une mastectomie, le curage est effectué en « monobloc » avec le sein, par la même incision.

La technique chirurgicale du curage est très « réglée », dans le but d’apporter un maximum d’information, d’éradiquer les foyers de la maladie et de minimiser les séquelles. Les « gros bras » que l’on observait autrefois après chirurgie du cancer du sein ont pratiquement disparu grâce au respect des vaisseaux lymphatiques provenant du membre supérieur et à une meilleure connaissance de l’anatomie. Il n’en reste pas moins que le curage ganglionnaire peut entraîner un certain nombre de conséquences indésirables, certes bénignes mais parfois pénibles.

• Les écoulements de liquide lymphatique persistants sont très fréquents : ils surviennent chez près de la moitié des patientes. Ils se manifestent le plus souvent par l’apparition d’une poche liquidienne sous la cicatrice, parfois volumineuse (lymphocèles). Ils se traitent par ponctions, lesquelles sont strictement indolores. Plusieurs ponctions sont en général nécessaires, mais l’écoulement se tarit en règle au bout d’une à deux semaines.

• Les troubles sensitifs sont également fréquents : diminution de la sensibilité de la face interne du bras, parfois mais pas toujours définitive ; sensations de piqûre ou de brûlure du bras, en général transitoires. Un certain degré de limitation douloureuse des mouvements de l’épaule n’est pas rare.

• Bien que le classique gros bras ait maintenant disparu, il peut arriver que le membre supérieur, et en particulier la main, soit le siège d’un œdème plus ou moins marqué. Ce lymphœdème est d’apparition parfois très tardive après la chirurgie. Sa fréquence a nettement diminué depuis l’abandon quasi total de la radiothérapie de l’aisselle et la limitation de l’agressivité du curage. Il est important d’en prévenir l’apparition en respectant un certain nombre de précautions (voir encadré).

• Le traitement du lymphœdème est difficile. Il fait largement appel à la kinésithérapie, les traitements médicamenteux étant peu efficaces. On donnait autrefois de la coumarine (Lysedem^®), maintenant interdite en raison de sa toxicité sur le foie.

Précautions après un curage axillaire

Éviter toute plaie ou brûlure du côté opéré : mettre des gants de jardinage, un dé pour coudre, etc.

Désinfecter soigneusement et traiter éventuellement par antibiotiques les plaies du côté opéré.

Éviter les prises de sang de ce côté.

Éviter la prise de tension artérielle de ce côté.

Éviter le port de charges lourdes, l’exposition solaire excessive.

Éviter les vêtements à emmanchures trop serrées.

Le ganglion sentinelle

Comme on le voit, la réalisation d’un curage axillaire n’est pas strictement anodine : ce geste comporte des conséquences (« morbidité ») qui sont parfaitement acceptables si le curage est utile et informatif, mais qui sont regrettables dans le cas contraire. Le problème est en fait que, dans les formes précoces ou peu étendues de la maladie, la majorité des curages seront négatifs et donc, d’une certaine façon, inutiles. De l’inutile au nuisible, il n’y a en l’occurrence qu’un pas, qu’ont franchi ceux qui se sont efforcés de réfléchir à la façon d’« alléger » ce geste.

Les premières tentatives de curages « light » ou mini-invasifs, par liposuccion ou par vidéo-endoscopie ont été des échecs et ces techniques sont maintenant abandonnées, au profit de la recherche du ganglion sentinelle.

Le principe : isoler le premier ganglion lymphatique drainant la tumeur. S’il est indemne d’envahissement, les autres situés plus en aval le seront aussi. Le prélèvement d’un seul ganglion n’entraîne pratiquement aucun des désagréments du curage, lequel ne sera rendu nécessaire que si et seulement si le ganglion sentinelle est envahi.

Les méthodes : il y a deux façons de repérer le ganglion sentinelle, par coloration et par marquage radioactif :

• – la coloration est la méthode la plus simple. On injecte quelques cm³ d’un colorant spécial (bleu patente^®) dans le sein ...

Table des matières

• Couverture
• Titre
• Copyright
• Préface
• Avertissement
• Chapitre premier - Les étapes du progrès
• Chapitre 2 - L’histoire naturelle des cancers du sein
• Chapitre 3 - Le diagnostic
• Chapitre 4 - Le traitement
• Chapitre 5 - La surveillance après traitement
• Chapitre 6 - La reconstruction du sein
• Conclusion
• Annexes
• Index