Les Borderlines

Bernard Granger, Daria Karaklic

• Éditeur: Odile Jacob
• Année: 2012
• Imprimer l'ISBN: 9782738127402
• ISBN de l'eBook: 9782738182166
• Sujet: Psychologie
• Sujet: Histoire et théorie en psychologie

Une personnalité borderline, c'est quelqu'un qui est d'humeur changeante, qui a des émotions intenses et excessives, une altération de la perception et du raisonnement. Elle peut éprouver un sentiment d'abandon, de persécution, voire de vide, s'automutiler, et même attenter à sa vie. Que faire alors si on est soi-même borderline ou si un proche l'est ? À qui s'adresser ? Quel doit être le comportement de l'entourage ? Dans ce livre, Bernard Granger et Daria Karaklic montrent que la dégradation, la violence et l'autodestruction ne sont pas une fatalité. Des solutions sont possibles et ce trouble a même de grandes chances d'être surmonté à condition qu'on soit bien soigné. Le professeur Bernard Granger est psychiatre et psychothérapeute, membre de l'Association française de thérapies cogni-tives et comportementales, professeur à l'université Paris-Descartes et responsable de l'unité de psychiatrie de l'hôpital Tarnier (Assistance publique-Hôpitaux de Paris). Daria Karaklic est docteur en psychologie clinique, attachée d'enseignement et de recherche en psychopathologie à l'Institut de psychologie de l'université Paris-Descartes. 

CHAPITRE 1

Une maladie à l’histoire mouvementée

Appliqué à la littérature médicale, le terme borderline est d’apparition récente, puisqu’il remonte à la fin du XIX^e siècle. L’histoire de ce concept montre que sa signification a considérablement varié au fil du temps et qu’il a désigné des manifestations psychiatriques fort différentes. Il a son acception actuelle depuis les années 1970-1980, mais rien ne dit que ce sens ne sera pas infléchi au cours des décennies à venir. Il est intéressant de noter d’ailleurs que ce qui se dit à propos du trouble borderline, et pour une période d’environ un peu plus d’un siècle, se vérifie aussi à propos d’autres concepts plus anciens en psychiatrie, comme ceux de mélancolie, de manie ou d’hystérie, qui sont utilisés depuis plusieurs millénaires, mais qui ne désignent pas la même chose aujourd’hui qu’initialement et dont la définition et la délimitation mêmes fluctuent considérablement depuis plus d’un siècle et encore aujourd’hui.

Les états limites ou troubles de la personnalité borderline ont fait l’objet de travaux de plus en plus nombreux au cours de ces dernières années. Si l’on procède à une recherche dans la banque de données Pubmed, qui recense les publications médicales les plus importantes, au premier trimestre 2011, on trouve 5 883 publications recensées pour la personnalité borderline, alors qu’il n’y en avait que 3 903 fin 2007. Pour la personnalité hystérique, appelée désormais personnalité histrionique, aux mêmes dates, on trouve respectivement 4 047 et 3 598 publications. En l’espace de trois ans et trois mois, on le voit, l’augmentation a été beaucoup plus grande pour les troubles de la personnalité borderline : 1 980 publications supplémentaires, contre seulement 449 pour l’hystérie.

Le terme borderline signifie « limite ». Il peut vouloir dire à la fois « à cheval », c’est-à-⁠dire dans une région intermédiaire entre deux pathologies, ou « près du bord », soit une pathologie proche d’une pathologie bien établie. On voit d’emblée la difficulté que crée le fait de définir un trouble par un terme qui semble vouloir dire « qui n’en est pas réellement un » : c’est toute l’ambiguïté, la richesse et l’intérêt de la pathologie borderline.

Lorsqu’il est apparu dans la littérature médicale en 1884 sous la plume du psychiatre américain C. H. Hughes, ce terme désignait des patients ayant des symptômes physiques au cours d’affections psychiatriques. À la même époque, le psychiatre allemand Emil Kraepelin qualifiait de borderlines, ou de limites, des criminels qui n’étaient ni normaux ni psychotiques. On voit donc d’emblée que, pour Hughes, on était dans le chevauchement, tandis que pour Kraepelin, on était proche de la pathologie, mais sans y être complètement.

En 1890, le psychiatre américain Ervin Ross utilise le terme borderline pour qualifier des sujets ayant des symptômes psychotiques, mais n’étant pas psychotiques. Cette définition peut sembler assez comparable à la signification que prendra le terme borderline par la suite. En réalité, si l’on examine les cas décrits par Ervin Ross, on doit constater qu’aucun ne serait qualifié de borderline aujourd’hui.

Les débuts

On peut différencier trois grandes périodes dans l’histoire du concept d’état limite ou de trouble borderline. Au cours de la première, qui s’étend de la fin du XIX^e siècle aux années 1970, ce concept se développe dans la littérature psychanalytique, qui y voit des cas frontières avec la psychose. Des études plus cliniques et empiriques vont démarrer à la fin des années 1960 pour aboutir aux critères diagnostiques proposés en 1980 par le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, troisième édition, de l’Association américaine de psychiatrie (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, troisième édition, plus communément appelé DSM-III). Par la suite, le concept sera précisé par des études empiriques longitudinales qui insisteront sur l’évolution favorable du trouble à terme et sur ses liens avec les troubles de l’humeur, en particulier les troubles bipolaires.

Avant les années 1930, période à partir de laquelle le concept de borderline sera développé par les psychanalystes, d’autres termes avaient déjà été utilisés en psychiatrie pour décrire des cas frontières ou situés aux confins d’une pathologie typique. C’est ainsi qu’en 1890 le psychiatre allemand Karl Ludwig Kahlbaum décrira l’héboïdophrénie, cas frontière entre la schizophrénie d’une part et les troubles des conduites antisociales, ou psychopathies d’autre part. On pourrait citer aussi la description par le psychiatre français Henri Claude des schizonévroses au début du XX^e siècle. Enfin, de nombreux psychiatres ont souligné combien il était parfois difficile de tracer une frontière entre une pathologie constituée, évidente, et un trouble de la personnalité qui, sans atteindre les manifestations typiques d’un trouble, en est néanmoins proche. On pourrait donner comme exemple la schizotypie ou schizoïdie, type de personnalité proche de la schizophrénie, ou encore la cycloïdie, constitution de la personnalité proche des troubles maniaco-dépressifs. On pourrait se référer aussi à Jacob Kasanin avec son concept de malade schizo-affectif, c’est-à-⁠dire relevant en partie de la schizophrénie et en partie des troubles de l’humeur. Tous ces exemples soulignent la difficulté qu’il y a à séparer de façon nette des entités pathologiques, plutôt qu’ils ne préfigurent le concept d’état limite tel qu’il se présente aujourd’hui.

L’apport de la psychanalyse

La première référence importante dans l’histoire des états limites remonte à 1938 avec la parution dans la revue Psychoanalytic Quarterly d’un article d’Adolphe Stern intitulé « Psychoanalytical investigation and therapy in the borderline group of neurosis », qui a été traduit en français sous le titre « Les mouvements transférentiels atypiques chez des névrosés ». Adolphe Stern, qui d’une certaine façon est le père du trouble borderline, est né en 1879 et il est mort en 1958. C’était un représentant de la première génération des psychanalystes américains puisqu’il a pratiqué cette discipline dès 1910. Il est devenu membre de l’Association psychanalytique américaine en 1915 et a été analysé par Sigmund Freud en 1920. Selon lui, les borderlines se caractérisent par une idéalisation et une dévalorisation des proches et de l’analyste, ainsi que par des difficultés à faire face aux situations stressantes. Ils utilisent comme mécanismes de défense des mécanismes projectifs et le clivage. Adolphe Stern parle également à leur sujet d’hémorragie psychique.

La littérature psychanalytique poursuivra l’exploration de ce concept. Citons par exemple la notion de schizophrénie ambulatoire proposée par Gregory Zilboorg en 1941 ; Hélène Deutsch parlera en 1942 de certaines formes de perturbations émotionnelles et de leur relation à la schizophrénie et définira la personnalité as if (« comme si ») qui donnera naissance à la notion de « faux-self » de D. H. Winnicott. Melitta Schmideberg, la fille de Melanie Klein, aura cette heureuse formule en 1947 à propos des borderlines : ils sont « instables de façon stable ». Le terme sera consacré en 1951 par Victor W. Eisenstein, qui développera l’idée que des symptômes psychotiques peuvent survenir en dehors d’une psychose. Un autre auteur psychanalytique, Robert P. Knight, proposera en 1953 des critères plus objectifs pour définir les borderline states (« états limites »). Par la suite, deux auteurs psychanalytiques auront une importance toute particulière dans le développement du concept d’état limite, Otto F. Kernberg à partir des années 1960, aux États-Unis, et Jean Bergeret, en France, à compter de 1970.

Otto F. Kernberg est né en 1928 à Vienne. Il a fui avec sa famille l’Allemagne nazie en 1939 pour émigrer au Chili. Il est allé aux États-Unis pour la première fois en 1959 pour se former à la recherche dans le domaine des psychothérapies. En 1961, il a émigré aux États-Unis pour travailler au Menninger Memorial Hospital, dont il a été plus tard le directeur. Sa carrière brillante s’est poursuivie dans certaines institutions psychanalytiques, notamment la Menninger Foundation, dont il a dirigé le projet de recherche sur les psychothérapies. En 1973, il s’est installé à New York pour devenir directeur du service clinique de l’Institut de psychiatrie de l’État de New York. Il a été nommé professeur de psychiatrie clinique à l’Université Columbia en 1974. En 1976, il a été nommé professeur de psychiatrie à l’Université Cornell et directeur de l’Institut pour l’étude des troubles de la personnalité au Centre médical Cornell. Il a été président de l’Association psychanalytique internationale de 1997 à 2001. Ses principales contributions concernent le narcissisme, la théorie de la relation d’objet et les troubles de la personnalité. Son apport théorique à la notion d’état limite est fondamental. Sa première publication importante remonte à 1967 dans le journal de l’Association psychanalytique américaine, où il a publié un long texte intitulé « Borderline personality organization » (« Organisation de la personnalité borderline, la personnalité limite »). L’année suivante, il a publié dans le Journal international de psychanalyse un texte consacré au traitement des états limites. Son livre Les Troubles limites de la personnalité a été traduit en français en 1979, et La Personnalité narcissique en 1980. Pour Kernberg, l’état limite est une névrose à expression psychotique. Il considère que c’est une organisation stable et spécifique de la personnalité de type névrotique, mais qu’elle s’en distingue par une expression pulsionnelle archaïque des mécanismes de défense organisés autour du clivage, de l’idéalisation primitive, de l’identification projective, de l’omnipotence, de la dévalorisation et du déni. Il en découle des relations d’objet pathologiques spécifiques.

En France, le principal auteur à s’être illustré dans le domaine des états limites est le psychanalyste Jean Bergeret. Il est né à Lyon en 1923. Ses études de médecine ont été interrompues par la Seconde Guerre mondiale, à laquelle il a participé comme résistant, puis dans l’armée française. Il s’est installé au Maroc après la guerre. C’est là qu’il est initié à la psychanalyse. De retour à Lyon en 1955, il fonde avec d’autres psychanalystes le Groupe lyonnais de psychanalyse. Son ouvrage le plus connu s’intitule La Dépression et les états limites. Il a été publié en 1975. Il présente une conception de la pathologie borderline en opposition avec celle de Kernberg. Ce dernier parle d’un état ou d’une structure borderline, alors que pour Bergeret cette pathologie correspond à une absence de structuration psychique. Il considère que l’état limite est une entité pathologique « indépendante à la fois des névroses et des psychoses » et une « lignée psychopathologique originale », une maladie du narcissisme. Le moi se situe dans une position intermédiaire entre le morcellement psychotique et les conflits névrotiques, courant deux dangers, celui de l’angoisse dépressive et de la dépendance à l’autre. Il ne s’agit donc pas d’une structure fixée, mais d’un fonctionnement qui emprunte tantôt au fonctionnement névrotique, tantôt au fonctionnement psychotique, tantôt au fonctionnement caractériel ou pervers.

Parmi les autres auteurs français à s’être intéressés aux états limites, on pourrait aussi mentionner Daniel Widlöcher, qui les considère comme un « vaste territoire aux limites floues » caractérisé par « le manque de tolérance à l’angoisse, le manque de contrôle des pulsions, l’insuffisance de développement des voies sublimatoires […], des défenses archaïques sans élément dissociatif, l’attachement à des images morcelées sans morcellement de l’identité ».

Comme on le voit, même dans le développement du concept d’état limite par les psychanalystes, les conceptions ne sont pas fixées et, finalement, si un certain accord règne sur les manifestations les plus visibles du trouble, la psychopathologie sous-jacente, notamment en référence à la doctrine freudienne, reste discutée. C’est sans doute la raison pour laquelle se sont parallèlement développées à partir de la fin des années 1960 des études empiriques visant à mieux caractériser la symptomatologie du trouble borderline, sa définition par critères et son évolution.

Vers un diagnostic plus précis

Une des premières études empiriques est due à Grinker, Werble et Drye. Ils ont publié leur travail sous le titre The Borderline Syndrome chez Basic Books en 1968. Ils ont identifié cinquante et une variables comportementales qui se répartissent en quatre composantes fondamentales : l’agressivité, le mode de relation anaclitique (dépendant), le trouble de l’identité, une forme de dépression. Ils ont ainsi distingué quatre sous-types d’état limite : l’état limite psychotique, le noyau de l’état limite, la personnalité as if et l’état limite névrotique. L’état limite psychotique se caractérise par des comportements inappropriés, des conduites pathologiques, des colères, un défaut de perception de soi. Le noyau de l’état limite est constitué par l’instabilité relationnelle, les passages à l’acte agressif, la dépression, le trouble de l’identité. La personnalité as if correspond à une pauvreté des affects, à un repli sur soi, à une intellectualisation de la vie et à une adaptation de surface. Le sous-type d’état limite névrotique se caractérise par l’anxiété et la dépression.

Toutefois, ce sont les travaux de John Gunderson, professeur de psychiatrie à Harvard, qui ont dominé ces quarante dernières années. Ses études ont favorisé la transformation de l’état limite en un trouble validé empiriquement et accepté internationalement au-delà des cercles psychanalytiques où il a pris naissance. Il a publié dans l’American Journal of Psychiatry en 1975 une revue de la littérature pour chercher à définir les patients borderlines. Cet article, écrit en collaboration avec M. T. Singer, a conduit à identifier six caractéristiques qui permettent de diagnostiquer de façon opérationnelle le trouble borderline au cours d’un entretien initial : la présence d’émotions intenses, en général dépressives ou hostiles ; des antécédents de comportements impulsifs ; une relative inadaptation sociale ; des expériences psychotiques brèves ; un relâchement de la pensée dans des situations non structurées ; des relations oscillant entre une superficialité transitoire et une dépendance intense. Avec W. T. Carpenter Jr et John S. Strauss, Gunderson a publié la même année dans la même revue une étude comparative de patients schizophrènes et de patients borderlines suivis pendant deux ans (« Borderline and schizophrenic patients : A comparative study »). Leurs observations n’ont pas permis de mettre en évidence une différence évolutive majeure en dehors du fait que, chez les états limites, les épisodes psychotiques n’étaient pas bien définis ni durables. Le suivi était sans doute trop court pour aboutir à des conclusions plus nettes.

En 1978, avec J. E. Kolb, Gunderson publie un article rapportant la comparaison de patients atteints de schizophrénie, de patients déprimés atteints de dépression névrotique et d’un groupe de patients ayant différents diagnostics. Le but de cette étude était de voir si les patients borderlines pouvaient être différenciés des autres groupes psychopathologiques et si on pouvait définir une liste de caractéristiques permettant d’isoler les patients borderlines des autres patients étudiés. Il s’agissait alors pour Gunderson et ses collaborateurs de définir quels critères précis et quels moyens pratiques devaient être utilisés pour établir le diagnostic de personnalité borderline.

Par la suite, Robert L. Spitzer a publié plusieurs travaux destinés à définir les critères diagnostiques tels qu’ils ont été proposés dans le DSM-III. À la suite de la parution de ce manuel, qui a marqué une date importante non seulement pour le trouble borderline mais dans l’histoire des classifications psychiatriques, Gunderson et ses collaborateurs ont mis au point un entretien diagnostique pour le trouble de la personnalité borderline (The Diagnostic Interview for Borderline Patients, paru en 1981, et The Revised Diagnostic Interview for Borderline Patients en 1989). Il est trop tôt pour dire ce que deviendra le trouble de la personnalité borderline dans le DSM-V à paraître en 2013.

Après le DSM

Une fois les critères du DSM-III adoptés, des études portant sur des cohortes de patients relativement homogènes ont pu être menées dans le but de mieux connaître les caractéristiques du trouble borderline et d’étudier la validité de ce diagnostic. Ces études, comme celles d’Hagop S. Akiskal, ont cherché aussi à établir des liens entre les troubles de l’humeur, en particulier le trouble bipolaire, et la personnalité borderline. Une étude importante menée dans quatre centres aux États-Unis, Boston, New Haven, Providence et New York, par Gunderson et collaborateurs, la Collaborative Longitudinal Personality Disorders Study, a cherché à étudier le devenir de quatre troubles de la personnalité : la personnalité schizotypique, la personnalité évitante, la personnalité obsessionnelle et la personnalité borderline. Il s’agissait notamment d’étudier la stabilité temporelle des critères diagnostiques du DSM-III. Publiée en 2003, cette étude a montré que, à un an, 59 % des borderlines n’ont plus les critères diagnostiques du trouble. Par la suite, le DSM-III-R (1987) puis le DSM-IV (1994) ont proposé d’autres critères pour la personnalité borderline montrant que ce cadre conceptuel restait mouvant.

En dehors de l’étude de la stabilité temporelle des critères, les études empiriques ont cherché par des analyses factorielles à identifier des dimensions à l’intérieur du trouble de la personnalité borderline. C’est ainsi par exemple que, dans l’American Journal of Psychiatry d’octobre 2000, C. A. Sanislow, C. M. Grilo et T. H. McGlashan ont identifié trois facteurs principaux dans le trouble de la personnalité borderline : perturbation des relations (relations instables, perturbation de l’identité, sentiment de vide chronique), dérégulation comportementale (impulsivité, comportement suicidaire ou automutilations), déré...

Table des matières

• Page de Titre
• Copyright
• Introduction
• Chapitre 1. Une maladie à l’histoire mouvementée
• Chapitre 2. Qu’est-ce que le trouble borderline ?
• Chapitre 3. Quels symptômes ?
• Chapitre 4. Des causes multiples
• Chapitre 5. La psychothérapie, traitement par excellence
• Chapitre 6. Le traitement médicamenteux, un appoint souvent utile
• Chapitre 7. L’évolution dans le temps
• Chapitre 8. En pratique, que faire ?
• 4ème de couverture