Le Cancer de la prostate

Les questions que tous les hommes doivent se poser

Ilya Savatovsky

• Éditeur: Odile Jacob
• Année: 2011
• Imprimer l'ISBN: 9782738126917
• ISBN de l'eBook: 9782738184733
• Sujet: Medicine
• Sujet: Oncology

Avec environ 72 000 cas par an, le cancer de la prostate est le plus fréquent des cancers. Un homme sur huit sera concerné au cours de sa vie. Heureusement, son diagnostic et son traitement ont connu une véritable révolution : prélèvements ciblés, découverte d'un marqueur dosable par une simple prise de sang, progrès considérables des moyens de traitement. Ce livre, écrit par un chirurgien urologue qui a vécu cette évolution, est destiné à aider les patients atteints par cette maladie et, plus largement, à tous les hommes soucieux de leur santé.  Comment bien choisir son urologue ? son chirurgien ? Quels examens sont indispensables et lesquels ne le sont pas ? En cas de maladie déclarée, la chimiothérapie est-elle inévitable ? La qualité de vie sera-t-elle affectée pour toujours ? Du dépistage aux traitements, des conseils et des réponses aux questions que vous vous posez sur la maladie, son évolution, ses différentes formes, et sur la qualité de vie après la guérison. Le Dr Ilya Savatovsky, urologue, a dirigé le service d'urologie du centre hospitalier d'Aulnay-sous-Bois pendant plus de vingt ans.  

Chapitre 1

Quelques notions
 d’anatomie :
 qu’est-ce que la prostate ?

La prostate est une glande située au carrefour des voies urinaires et séminales de l’homme (Illustration 1).

Le chemin de l’urine commence par le rein. Le rein filtre le sang des substances à éliminer et sécrète l’urine qui est recueillie dans les calices. Ceux-ci convergent pour former le bassinet rénal qui se jette dans l’uretère (le canal qui va du rein à la vessie). Sauf anomalie congénitale, ce système est double et symétrique, un à droite, un à gauche.

Chaque uretère s’ouvre dans la vessie par un petit orifice appelé méat urétéral, situé très bas dans la vessie, près du col de cette dernière qui, à son tour, s’ouvre dans l’urèthre1 (le canal qui conduit l’urine à l’extérieur à travers le pénis). L’acte d’uriner s’appelle la miction. Ne pas confondre l’uretère qui va du rein à la vessie et l’urèthre qui va de la vessie à l’extérieur.

La voie du sperme commence dans le testicule qui produit les spermatozoïdes, recueillis par l’épididyme qui se continue par le canal déférent. Celui-ci chemine dans le cordon spermatique avec les veines et l’artère du testicule, dans le canal de l’aine. Le canal déférent quitte ensuite les veines et l’artère, change de direction et passe derrière la vessie. Là, il se dilate pour former l’ampoule du déférent, sur laquelle se branche en dérivation la vésicule séminale qui est le réservoir du sperme entre les éjaculations. Celle-ci se vide par le canal éjaculateur qui traverse la prostate pour déboucher dans le canal de l’urèthre au niveau d’une petite protubérance appelée veru-montanum.

Pour que le sperme soit expulsé vers l’extérieur lors de l’éjaculation, il est indispensable que le col vésical soit en bon état et qu’il puisse se fermer par la contraction de sa musculature. Sans cela l’éjaculation se fera vers la vessie. La résection endoscopique de la prostate (c’est-à-dire l’ablation de la partie de la glande qui entoure le canal de l’urèthre et qui peut l’obstruer), que nous verrons plus loin, détruit le col vésical et a pour conséquence une éjaculation rétrograde dans la vessie, le sperme étant éliminé avec l’urine à la prochaine miction.

L’appareil séminal est également double et symétrique.

La prostate est une glande de la taille d’une châtaigne chez le jeune homme, plus volumineuse chez l’homme qui vieillit. Elle est située sous le col de la vessie, autour de la partie débutante du canal de l’urèthre qui la traverse. À sa sortie de la prostate, l’urèthre est entouré par un manchon musculaire, le sphincter volontaire, appelé aussi sphincter strié, qui contribue à retenir l’urine. De chaque côté de la prostate, collés à elle, cheminent les nerfs de l’érection. Ces deux éléments doivent être si possible préservés lors de l’ablation totale de la prostate. Le médecin peut la toucher facilement en introduisant un index dirigé vers le haut dans le rectum d’un homme couché sur le dos ; elle se trouve à 8 centimètres environ sous la paroi du rectum qui est fine, ce qui permet de palper son volume et sa consistance. La prostate participe à la composition du sperme auquel elle fournit un support nutritionnel pour les spermatozoïdes, contribuant à leur fécondité. C’est d’ailleurs sa seule fonction.

Illustration 1. Représentation fruitière de l’anatomie.

Le demi-pamplemousse représente la vessie en coupe ; les deux pailles symétriques qui le pénètrent figurent les uretères qui conduisent l’urine venant des reins à la vessie.

La demi-mandarine représente, en coupe, la prostate qui est située sous la vessie ; la paille qui la traverse figure le canal de l’urèthre conduisant l’urine à l’extérieur du corps à travers le pénis – non représenté ici.

Les deux feuilles sont les vésicules séminales.

1- Deux orthographes sont admises pour ce dernier : urèthre avec un h et urètre sans h. Nous utiliserons la première pour mieux le distinguer de l’uretère.

Chapitre 2

Le dépistage

Dois-je me faire dépister ?

Avant de répondre à cette question, il est nécessaire de préciser quelques étapes de l’évolution naturelle de ce cancer. Tout commence par l’apparition de quelques cellules cancéreuses, indétectables par les outils médicaux actuels. Puis, elles prolifèrent, en général lentement, pour former un petit cancer de quelques millimètres, détectable à ce stade bien que le sujet ne ressente rien d’anormal. Ensuite, en quelques années, cette tumeur cancéreuse grandit et, lorsqu’elle atteint sept à dix millimètres de diamètre, devient palpable au toucher rectal. À un stade ultérieur, elle se développe de façon plus importante en dehors de la prostate, en suivant le trajet des nerfs qui, en pénétrant dans la glande, perforent son enveloppe créant ainsi des points faibles. Le cancer progresse ensuite dans les canaux lymphatiques pour atteindre les ganglions (ou nœuds lymphatiques). S’il n’est pas traité à ce stade, il colonise les organes voisins : l’urèthre, gênant l’évacuation de la vessie, ce qui entraîne des difficultés à la miction dont se plaignent les patients ; les uretères, gênant l’évacuation des reins, ce qui peut entraîner une altération de leur fonction. À un stade encore plus avancé, le cancer migre dans d’autres organes à distance, les os le plus souvent, qu’il colonise en formant les métastases. Cette évolution peut s’étaler sur dix, quinze ou vingt ans.

On considère que 30 % des hommes de 65 ans et 60 % des hommes de 80 ans ont quelques cellules cancéreuses dans la prostate, indétectables actuellement ; on détecte 71 500 nouveaux cas par an en France, soit un homme sur huit ; ce cancer engendre 10 000 décès par an, ce qui en fait la seconde cause de mortalité par cancer chez l’homme après le cancer du poumon.

Compte tenu de l’augmentation de la durée de la vie, puisqu’un homme actuellement âgé de 65 ans a une espérance de vie moyenne de 80 ans, il y a de plus en plus de chances, ou plutôt de risques que le cancer se manifeste. D’autre part, si l’évolution est en général lente, ce n’est toutefois pas toujours le cas. Il existe en effet des formes agressives, qui pourront être identifiées lors du dépistage.

On sait maintenant que certaines personnes présentent un risque plus grand que d’autres d’être atteintes : ce sont celles qui ont d’autres cas dans la famille – frère, père, oncle, fils éventuellement –, ainsi que les personnes noires de peau ; de plus, il a été récemment décrit aux Antilles un risque plus élevé dans les régions où la chlordécone a été utilisée comme pesticide dans les plantations de bananes.

On a d’ailleurs incriminé tous les pesticides, ainsi que les bisphénols contenus dans les matières plastiques en contact avec les aliments, car tous ces produits modifient les hormones sexuelles, or le cancer prostatique est sous leur dépendance.

Compte tenu de ces données, la nécessité du dépistage dépend de votre âge, de l’existence éventuelle de facteurs de risque, et de votre espérance de vie. Si vous ne souffrez d’aucune autre maladie, que vos parents ont vécu longtemps, que vous entretenez votre corps et votre cerveau, que vous vous occupez de votre santé de manière responsable, les professionnels de l’urologie vous conseilleront de vous faire dépister entre 50 et 75 ans. S’il y a d’autres cas de cancer de la prostate dans votre famille ou si vous êtes noir, il est conseillé de vous faire dépister plus tôt, à partir de 45 ans. Sachez simplement que vous aurez à subir des examens répétés et, éventuellement, une ou plusieurs biopsies.

Mais ce schéma de recommandation n’est pas admis par tous. Les spécialistes qui s’occupent de santé publique, certains groupes de médecins généralistes et même le découvreur du PSA sont d’un avis contraire, avançant que le dépistage coûte cher, qu’il est responsable d’examens inutiles et de traitements mutilants, alors que la maladie est lente et qu’elle touche des hommes âgés qui peuvent vivre leur vie avec leur cancer sans qu’il devienne trop gênant.

Les urologues français leur ont répondu par une étude montrant une réduction de la mortalité de 30 % grâce au dépistage. Son coût n’est pas supérieur à celui du dépistage du cancer du sein pour lequel on propose une mammographie tous les deux ans à partir de 50 ans ou à celui du côlon pour lequel sont faites d’innombrables coloscopies sous anesthésie. Affirmer que les hommes vont mourir avant que leur cancer de la prostate devienne gênant, c’est faire un pari stupide : faire l’autruche en espérant avoir une forme non agressive et mourir d’autre chose, est-ce là une bonne manière de conduire sa vie ? En 2011, en France, aucune campagne nationale de dépistage n’est organisée par les instances de santé, mais la plupart des médecins traitants prescrivent un dosage du PSA et adressent leur patient à un urologue en cas d’anomalie. L’ensemble de ces examens étant remboursés, on peut en déduire qu’on en reconnaît implicitement l’utilité.

Comment expliquer l’absence de dépistage organisé pour le plus fréquent des cancers ? Influence insuffisante des groupes de pression représentant les seniors de sexe masculin ? Crainte d’une explosion des dépenses de santé ? Doutes des statisticiens sur l’utilité du dépistage généralisé ?

Ce qu’il faut retenir

Résumons-nous : entre 45-50 et 75 ans, si vous souhaitez un dépistage, il est nécessaire une fois par an de faire effectuer un toucher rectal par votre médecin, ainsi qu’une prise de sang pour doser le PSA et, s’il y a une anomalie à l’un ou l’autre de ces examens, de consulter un urologue. Sachez également que les opérations de la prostate pour désobstruction d’une hypertrophie bénigne ne vous mettent pas à l’abri d’un cancer sur la partie restante, mais ni plus ni moins que les autres hommes. Après 75 ans, l’intérêt de rechercher systématiquement un éventuel cancer débutant est moindre car, même si vous en étiez porteur, il évoluerait probablement très lentement sans vous gêner. Ce n’est toutefois qu’une probabilité qui dépend de votre longévité et du degré d’agressivité du cancer.

Qu’est-ce que le PSA ?

Le Prostatic Specific Antigen ou, en français « antigène prostatique spécifique » a été découvert en 1979 par un Japonais, le Dr Wang. Son utilisation comme marqueur des maladies de la prostate s’est développée entre 1980 et 1985.

Il s’agit d’une protéine qui se dose par une prise de sang. Comme son nom l’indique, le PSA est, certes, spécifique de la prostate, mais il n’est toutefois pas spécifique du cancer de cette dernière. Chez l’homme jeune, sans maladie prostatique, il est présent dans le sang au taux de 1 à 2 nanogrammes par millilitre (ng/ml). Chez l’homme après 50 ans, ce taux peut monter modérément, avec l’augmentation de volume de la prostate, normale à cet âge et que l’on appelle hypertrophie bénigne de la prostate (ou adénome prostatique). On considère que le taux normal à cet âge est inférieur à 4 ng/ml. D’autres maladies prostatiques que le cancer peuvent l’augmenter : l’infection appelée prostatite aiguë ou chronique, l’inflammation prostatique et les poussées d’hypertrophie bénigne.

Le PSA est spécifique de la prostate, mais non du cancer, répétons-le. Toutefois, son élévation au-dessus de 4, ou une élévation progressive au cours de trois dosages successifs (par exemple 1 puis 2, puis 2,5, etc.), doit vous amener à consulter un urologue. Vous verrez parfois votre laboratoire doser le PSA total et le PSA libre, et établir le rapport des deux, qui, s’il est inférieur à 20 %, serait plutôt inquiétant, mais ce n’est qu’un argument de présomption sans valeur formelle. Bien qu’un taux de PSA total de 4 ng/ml soit la limite admise, 10 % des hommes qui ont un cancer de la prostate ont un dosage de PSA plus bas, compris entre 1 et 4, d’où la nécessité d’associer à la prise de sang un examen de la glande par un toucher rectal pour rechercher une induration.

La probabilité d’avoir un cancer augmente avec le taux de PSA : presque nulle au-dessous de 1 ; très faible au-dessous de 4 ; possible entre 4 et 10, surtout avec une augmentation progressive ; probable au-dessus de 10, surtout s’il n’y a pas d’infection ni d’hypertrophie volumineuse. Quand la prostate a été complètement enlevée pour traiter un cancer et qu’il n’y a plus nulle part de cellules cancéreuses dans l’organisme, c’est-à-dire ni métastase ni localisation dans les ganglions, le taux de PSA doit être égal à 0.

Les autres marqueurs

D’autres marqueurs ont été développés, au premier rang desquels le test PCA3 (Prostate cancer 3). Le gène PCA3 surexprimé, c’est-à-dire particulièrement présent dans le cancer de la prostate, produit un ARN, un acide ribonucléique, qui se recherche dans l’urine, après un toucher rectal appuyé. Ce test est plus fiable que le dosage du PSA. Il est intéressant quand le taux de PSA est dans une zone intermédiaire entre 4 et 10 et que la question de procéder ou non à une biopsie se pose, ou qu’un doute persiste après une première série de biopsies car le PSA continue à augmenter. Le prix de cet examen, considéré comme élevé, de l’ordre de 300 euros non remboursés par l’assurance-maladie, en limite l’utilisation en première intention.

Chapitre 3

La première consultation
avec l’urologue

Comment choisir son urologue ?

L’urologie en France est une spécialité complète qui prend en charge la plupart des actes de diagnostic et les traitements médicaux et chirurgicaux des maladies des voies urinaires des deux sexes et des organes génitaux de l’homme. Les urologues sont à la fois médecins et chirurgiens. Ce n’est pas le cas dans toutes les spécialités, par exemple pour les maladies de l’appareil digestif ou pour les maladies ostéo-articulaires, pour lesquelles les médecins confient les opérations à des chirurgiens. Le fait de maîtriser l’ensemble de la spécialité procure aux urologues une vision globale et assure la continuité des soins apportés à leurs patients. Il y a en France environ 1 000 chirurgiens urologues, soit un pour 60 000 habitants, bien répartis sur le territoire. La grande majorité a été formée en France, pendant quatre années d’internat, après une sélection sévère, puis pendant un clinicat et un assistanat qui confère le titre d’ancien(ne) interne de la ville X et ancien(ne) chef de clinique assistant des hôpitaux de X, ce qui garantit la qualité de la formation de votre urologue. Suivez également les conseils de votre médecin traitant qui lui a déjà adressé d’autres personnes et qui a pu apprécier ses résultats.

Comment se déroule la première consultation ?

Généralement, votre médecin vous adressera à son confrère urologue avec une lettre résumant votre état de santé, ce qu’il aura trouvé lors de l’examen digital rectal de la prostate, et le dosage de PSA. Parfois, il peut vous prescrire une échographie de l’appareil urinaire et de la prostate. N’oubliez pas de vous munir de tous vos résultats – en particulier tous les dosages antérieurs de PSA s’il y en a et les examens d’urine recherchant des microbes, appelés examens cyto-bactériologiques de l’urine (ECBU). Si vous le pouvez, faites un résumé écrit de votre histoire médicale, vous dégagerez ainsi un temps précieux lors de la consultation pour poser les questions qui vous semblent importantes. Venez au fait sans vous égarer, ou laissez l’urologue mener sa consultation sans vous vexer s’il vous recadre, car il est de votre intérêt qu’il règle le problème pour lequel vous êtes venu le consulter. Il vous interrogera sur les maladies éventuelles dont vous souffrez par ailleurs et sur vos éventuels traitements médicamenteux en cours. Il est très utile que vous apportiez votre ordonnance si vous prenez des médicaments de façon régulière, car elle peut renseigner votre urologue sur une éventuelle affection. Signalez particulièrement les prises d’anticoagulants ou de fluidifiants du sang, l’aspirine sous toutes ses déno...

Table des matières

• Couverture
• Titre
• Copyright
• Introduction
• Chapitre 1 - Quelques notions d’anatomie : qu’est-ce que la prostate ?
• Chapitre 2 - Le dépistage
• Chapitre 3 - La première consultation avec l’urologue
• Chapitre 4 - Comment faire le diagnostic de cancer de la prostate ?
• Chapitre 5 - Déterminer l’extension de la maladie. Faut-il subir d’autres examens ?
• Chapitre 6 - Comment décrit-on le cancer pour pouvoir prendre une décision de traitement ?
• Chapitre 7 - Les formes localisées
• Chapitre 8 - Peut-on s’abstenir de tout traitement ?
• Chapitre 9 - Les traitements éradicateurs des formes localisées
• Chapitre 10 - Comment choisir le bon traitement d’une forme localisée ?
• Chapitre 11 - Les formes localement avancées
• Chapitre 12 - Les formes métastatiques
• Chapitre 13 - Et lorsque surviennent des complications ?
• Chapitre 14 - Et ma qualité de vie ?
• Chapitre 15 - Peut-on prévenir le cancer de la prostate ?
• Chapitre 16 - Science-fiction
• Chapitre 17 - Votre santé n’a pas de prix, mais elle a un coût
• Chapitre 18 - Le cancer de la prostate, une course avec le temps
• Glossaire