In patients with highly functional autism and Asperger syndrome, a lack of social competence means that despite normal intelligence, they are unable to cope with the demands of private and professional life. Persistent stress, often leading to depression and anxiety disorders, is the consequence. This is the first German-language manual focusing on the individual psychotherapeutic treatment of this group of patients. Numerous quotations, reports by and discussions with those affected vividly convey the clinical picture of the disorder.
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Ohne sich auf die Arbeit des jeweilig anderen zu beziehen, veröffentlichten der Kinderpsychiater Leo Kanner (Kanner, 1943) und der Kinderarzt Hans Asperger (Asperger, 1944) fast zeitgleich ihre Fallbeschreibungen von Kindern mit autistischer Symptomatik. Beide Ärzte verwendeten den Begriff »Autismus« bzw »autistisch« (αὐτός, Griechisch für »selbst«), um anzuzeigen, dass die Kinder als hervorstechende Wesensart ein Alleinsein bzw. Auf-sich-selbst-bezogen-Sein zeigten. Darüber hinaus beschrieben beide Ärzte ein Beharren auf Routinen und das Beschäftigen mit abnormen Verhaltensweisen und Interessen. Die Beschreibung dieser zwei Verhaltens- und Erlebensbereiche sind als Kernsymptome von Autistischen Störungen in der Internationalen Klassifikation psychischer Störungen (ICD-10; World Health Organization [WHO], 1992) und dem Diagnostischen und Statistischen Manual Psychischer Störungen – DSM-5® (American Psychiatric Association [APA], 2013) enthalten. Sowohl Leo Kanner als auch Hans Asperger gingen davon aus, dass sich die Störung von Geburt an manifestiert und eine biologische Ursache hat. Während Kanners Arbeit, die in Englisch verfasst war, schnell ihren Weg in wissenschaftliche Fachkreise und 1978 in die dritte Ausgabe des DSM fand, blieb Aspergers Arbeit bis in die frühen 1980er-Jahren praktisch unbekannt, als Lorna Wing seine wegweisende Arbeit in einem Artikel beschrieb (Wing, 1981) und seine Dissertationsschrift schließlich von Uta Frith zehn Jahre später ins Englische übersetzt wurde (Frith, 1991). Kurze Zeit später wurde das sog. Asperger-Syndrom als eigenständige Diagnose in das ICD-10 (WHO, 1992) integriert. In beiden Klassifikationssystemen sind die Autistische Störung und das Asperger-Syndrom unter den sog. Tiefgreifenden Entwicklungsstörungen gelistet. In der Neuauflage des amerikanischen Systems DSM-5 (APA, 2013) wurden sämtliche autistische Störungen, die zuvor als separate Subtypen gelistet waren (u. a. Autistische Störung, Asperger-Syndrom, tiefgreifende Entwicklungsstörung nicht näher bezeichnet) unter die Sammelbezeichnung Autistische Störung (Autism Spectrum Disorder) subsummiert, u. a. weil die Forschung der letzten zwei Dekaden wenig Evidenz für qualitative Unterschiede erbracht hatte (v. a. zwischen dem Asperger-Syndrom und der Autistischen Störung ohne Intelligenzminderung) und die Diagnosen notorisch inkonsistent über die verschiedenen spezialisierten Forschungszentren der USA hinweg vergeben wurden, also als mangelnd trennscharf beurteilt wurden. Das Beibehalten von separaten diagnostischen Kategorien schien somit nicht gerechtfertigt. Auch die neue Ausgabe des ICD, die im Sommer 2018 vorgestellt wurde und 2019 verabschiedet werden soll, hat diese Entwicklung aufgenommen und die Diagnose Asperger-Syndrom in einer übergeordneten Diagnose Autismus-Spektrum-Störung aufgehen lassen.
1.1.2 Diagnosekriterien
Frühkindlicher Autismus & Asperger-Syndrom
Der Frühkindliche Autismus und das Asperger-Syndrom sind im ICD-10 (WHO, 1992) unter den Tiefgreifenden Entwicklungsstörungen gelistet. Diese Gruppe von Störungen verbinden qualitative Beeinträchtigungen in sozialen Interaktionen und Kommunikation und ein eingeschränktes, stereotypes, sich wiederholendes Repertoire von Interessen und Verhaltensweisen. Die qualitativen Auffälligkeiten sind situationsübergreifende Funktionsmerkmale, woraus sich der Begriff »tiefgreifend« erklärt. Um die Diagnose im Erwachsenenalter zu stellen, muss die Symptomatik bis ins Kinderalter zurück verfolgbar sein, was den Diagnostiker häufig vor Schwierigkeiten stellt, vor allem wenn Kindheitsinformationen oder -informanten wie die Eltern nicht verfügbar sind (
Tab. 1.1).
Tab. 1.1: Diagnosekriterien für den Frühkindlichen Autismus und das Asperger-Syndrom, vereinfacht nach ICD-10
Frühkindlicher Autismus, F84.0 (insgesamt treffen mindestens sechs der folgenden Unterpunkte zu)Asperger-Syndrom, F84.5
Wie in Tabelle 1.1 überblicksartig zu sehen, stimmen die diagnostischen Kriterien für den frühkindlichen Autismus und das Asperger-Syndrom überein bezüglich der qualitativen Beeinträchtigungen in sozialer Interaktion und den begrenzten, repetitiven und stereotypen Verhaltensmustern, Interessen und Aktivitäten. Beim Asperger-Syndrom fehlen die Beeinträchtigungen in der Kommunikation und ferner muss die Entwicklung bezüglich Intelligenz, adaptivem Verhalten und der Sprachfähigkeiten unauffällig verlaufen. Das Asperger-Syndrom kann somit als eine im Kern autistische Störung mit einer geringer ausgeprägten Symptomatik verstanden werden.
Autismus-Spektrum-Störungen
In den letzten Jahren setzt sich auch im deutschsprachigen Raum zunehmend der Begriff Autismus-Spektrum- Störungen durch, der ausdrückt, dass es zwischen unterschiedlichen Varianten von Autismus lediglich graduelle Unterschiede gibt und die qualitative Abgrenzung theoretisch und praktisch schwierig ist.
Hochfunktionaler Autismus
Eine Charakterisierung, die häufig anzutreffen aber nicht offiziell definiert ist, ist die des sog. Hochfunktionalen Autismus (HFA). Hiermit werden solche Fälle mit Frühkindlichem Autismus (F84.0) bezeichnet, bei denen eine durchschnittliche oder überdurchschnittlich hohe Intelligenz vorliegt (IQ > 70), vor dem Kontext der bekannten sozialen und behavioralen Symptome (
Tab. 1.1) sowie der Sprachentwicklungsverzögerung (Vogeley & Remschmidt, 2011). In der Tat ist besonders bei erwachsenen Menschen die Unterscheidung zwischen dem Asperger-Syndrom und HFA schwierig zu treffen. Denn trotz einer per Definition vorliegenden Sprachentwicklungsverzögerung beim HFA entwickeln die meisten Betroffenen schließlich sprachliche Fähigkeiten, die nicht mehr zu unterschieden sind von denen der Menschen mit einer Asperger-Syndrom-Diagnose. In der Praxis kommt es ergo nicht selten vor, dass Patient*innen eine vergleichbare Schwere an Symptomatik bezüglich sozialen Beeinträchtigungen und repetitivem, stereotypem Verhalten und Interessen präsentieren und keine auffällige Sprache sowie ein normales Intelligenzniveau aufweisen. Basierend auf den unterschiedlichen Angaben zur Sprachentwicklung, wird jedoch einer von beiden mit dem Asperger-Syndrom und der andere mit HFA diagnostiziert. Obwohl einige Forscher an einer Abgrenzung der Störungen festhalten und Unterschiede für z. B. motorische Ungeschicklichkeit und Intelligenz postulieren (z. B. Remschmidt, 2000), ist nach Erfahrung der Autorinnen die Unterscheidung für das gesprächsorientierte psychotherapeutische Setting nicht relevant.
Konzeptionalisierung & Neurodiversität
Es soll an dieser Stelle erwähnt werden, dass das Konzept der Störung gerade für den Bereich des hochfunktionalen Autismus und Asperger-Syndroms nicht von allen Klinikern und Betroffenen befürwortet wird. Zunehmend setzt sich die Konzeptionalisierung und der Begriff der Neurodiversität durch, der ein weniger defizitorientiertes Verständnis von ASS transportiert. Nach diesem Verständnis reflektieren viele als psychische Störungen bezeichnete Zustände normale neuronale Vielfalt und sollten daher nicht als Störungen oder grundsätzliches Defizit betrachtet werden. Eine solche Betrachtungsweise erlaubt ein ausgewogeneres Gesamtbild von Menschen mit ASS mit einem offeneren Blick für vorhandene Stärken und Potenziale (vgl. Bölte, 2009). Nach dem Konzept der Neurodiversität werden psychisch unauffällige Personen als neurotypischbezeichnet, um dem Fakt Rechnung zu tragen, dass sie auf dem Kontinuum neuronaler Vielfalt die Mehrheit repräsentieren, d. h., Personen mit einer typischen Merkmalsausprägung darstellen. Um dieser Sichtweise einer Andersartigkeit Rechnung zu tragen, verwenden wir in diesem Manual daher häufig die Begriffe neurotypisch und Autismus-Spektrum-Spezifik (ASS). Tatsächlich befürworten wir ein Verständnis von ASS als Hintergrundzustand, der nicht per se Behandlungsziel in einer Psychotherapie sein muss. Viele Personen mit ASS empfinden ihre Andersartigkeit als integralen Anteil ihrer Persönlichkeit, den sie nicht ändern können oder, auch wenn dies möglich wäre, nicht ändern wollen würden. Leidensdruck entsteht für diese Personen dadurch, dass gesellschaftliche Erwartungen nicht oder nur unter großer Anstrengung erfüllt werden können und dadurch zu Überforderungszuständen, Depression und Angststörungen führen. Die Betroffenen werben daher für ein gesellschaftliches Klima, dass größere psychische Vielfalt möglich macht und Inklusion erlaubt.
