Kollagenosen

Der aktuelle Wissensstand zu Diagnostik, Klinik und Therapie

Torsten Witte, Matthias Schneider, Torsten Witte, Matthias Schneider

• Editore: De Gruyter
• Anno: 2020
• ISBN:
  9783110549393
• Edizione: 1
• Argomento: Medizin
• Categoria: Rheumatologie, Orthopädie & Prothetik

Sjögren-Syndrom, Lupus erythematodes (SLE), Sklerodermie – dies sind nur einige der verschiedenen Formen der Kollagenose. Diese Autoimmunerkrankungen sind äußerst komplex und gehören sehr oft zu den Differentialdiagnosen entzündlicher Erkrankungen. In diesem Buch stellen Experten die einzelnen Kollagenosen vor. Die Thematik des Buchs erstreckt sich von der Epidemiologie bis hin zu Pathogenese, Autoantikörpern/Biomarkern, Krankheitsmanifestationen und Therapie der verschiedenen Organmanifestationen. Verständlich für den Hausarzt und Internisten erläutert sind die klinischen Bilder, die Diagnostik und die Therapie, für den Rheumatologen werden interessante Neuerungen in Diagnostik und Therapie vorgestellt.

1 Systemischer Lupus erythematodes

Matthias Schneider

Synonyme: Lupus erythematodes disseminatus, Lupus.

1.1 Einleitung

Die Diagnose systemischer Lupus erythematodes (SLE) ist für die meisten Betroffenen heute noch ein Schock. Unabhängig von der Ausprägung stellt die Erkrankung für alle Beteiligten eine große Herausforderung dar; dieser sollte man sich stellen, wenn man einen angemessenen Beitrag für ein weitgehend normales Leben, das für viele heute möglich ist, für die Betroffenen leisten will. Das gilt zuallererst für die Betroffenen selbst, die die größte Aufgabe haben, weil sie sich idealerweise vom passiven Betroffensein lösen und zum Manager ihrer chronischen Erkrankung werden. Alle anderen Beteiligten (Angehörige, Ärzte, Physiotherapeuten, Pflegekräfte, Sozialarbeiter, Psychologen und viele andere) haben nicht nur die Aufgabe den Betroffenen im Alltäglichen zu helfen und besser noch zu unterstützen, sondern haben auch den Auftrag empathisch die Entwicklung zum Selbstmanagement kontinuierlich zu fördern. Das fällt auch heute noch vielen Ärzte schwer, weil sie es den Erkrankten aufgrund der Komplexität der Erkrankung nicht zutrauen, sie nicht überfordern wollen.

Die hier kurz beschriebenen Herausforderungen beruhen auf verschiedenen Entwicklungen zum SLE und in der medizinischen Versorgung allgemein, wie z. B. die Verschiebung der Perspektive auf den SLE hin zu einer chronischen Erkrankung, den zunehmenden Erkenntnissen in Spezialgebieten der Medizin oder auch die Veränderungen in der Arzt-Patienten Beziehung über „shared decision making“ hin zu „Patient-Empowerment“. Dieses Kapitel in einem Spezialbuch zu Kollagenosen möchte vor allem Ärzten eine Grundlage bieten, mit deren Hilfe sie ihrer großen Verantwortung gerecht werden können. Dazu wird soweit verfügbar auf bestehende Evidenz, vor allem aus Leitlinien zurückgegriffen, wohlwissend, dass diese nur die Basis legen, auf deren Grundlage dann die klinischen Entscheidungen individuell getroffen werden. Diese hängen letztendlich sehr von der einzigartigen Situation der Erkrankten ab, die ja kaum komplexer sein kann als beim SLE. Und um dieser immer wieder herausfordernden Situation gerecht zu werden, braucht es deshalb zusätzlich zu den Empfehlungen für Einzelbefunde und -symptome ein Konzept, wie man diese zu einem Gesamtbild zusammensetzt. Auch wenn dieses Buch versucht über einige klinische Fälle Beispiele zu geben, so wird es doch nicht gelingen alle möglichen Optionen abzubilden. Wegen der Vielzahl der möglichen Ausprägungen des SLE muss ein solches Konzept auf einer übergeordneten Ebene stattfinden. Denn am Ende braucht es für die oben angesprochene Aufgabe einen selbstkritischen und zugleich selbstbewussten Arzt (siehe Case 1).

1.2 Diagnose

Case 1

Bei Ihnen stellt sich eine 30-jährige Frau vor, bei der im Rahmen einer Routineuntersuchung antinukleäre Antikörper mit einem Titer von 1:320 und fein granulärem Muster festgestellt wurden. Sie will von Ihnen wissen, was das für ihr weiteres Leben bedeutet.

Was machen Sie?

• –
  Sie suchen nach weiteren positiven Kriterien aus der Liste der Klassifikationskriterien …
• –
  Sie bestimmen das genetische Risikoprofil …
• –
  Sie beruhigen sie, wenn sie klinisch keinen weiteren Anhalt für einen SLE finden …
• –
  Sie kontrollieren den Wert und analysieren spezifisch ENA …
• –
  Sie diagnostizieren vorsichtshalber eine undifferenzierte Kollagenose (UCTD) …
• –
  Sie behandeln präventiv mit Antimalariamitteln …

Die Auflösungen für die Spiegelstriche finden sich im Text

Alles beginnt mit der schwierigsten und auch wichtigsten Aufgabe, der Diagnose. Die Herausforderung besteht hier primär in den vielfältigen Symptomen und Manifestationen, die bereits zu Beginn des SLE vorliegen können. Je spezifischer eine Manifestation für den SLE ist (z. B. ein Schmetterlingserythem), das heißt häufig auch, je schwerer (z. B. eine Lupus-Nephritis) die Krankheitszeichen sind, desto einfacher wird die Diagnose.

Allgemeinsymptome wie Fieber, Müdigkeit und Abgeschlagenheit sind die Begleitsymptome der systemischen Autoimmunreaktion dieser Erkrankung. Sie sind gerade zu Beginn häufig, allerdings völlig unspezifisch und damit für die Einordnung der Erkrankung wenig hilfreich. Spezifischere Symptome bilden die Basis für die sog. Klassifikationskriterien. Von ihnen kann man sich einen Anhalt für die Diagnose holen, obwohl diese Kriterien, von denen aktuell 3 unterschiedliche Versionen zur Verfügung stehen [1,2,3], für die Klassifikation, also für den Einschluss von Patienten in klinische Studien zum SLE, entwickelt wurden. Abgesehen davon, dass die Diagnosestellung immer eine ärztliche Aufgabe ist, gehen bei diesen Kriterien viele Informationen verloren, die man zur Diagnose verwenden kann, wie die Verknüpfung von Befunden auch unter Einschluss weicherer Befunde wie Fieber oder Fatigue.

Für die SLICC [2] und die ACR/EULAR Kriterien [3] (Tab. 1.1) gilt als zentraler Anker für die Zuordnung eines Symptomenkomplexes zum Lupus die Verbindung einer entsprechenden Klinik mit einem positiven Zellkernantikörper-Befund (Abb. 1.1). Bei Verwendung der heute üblichen HEp2-Zellen in der Autoantikörperdiagnostik ist ein aktiver Lupus nahezu ausgeschlossen, wenn ANA nicht nachweisbar sind (nach Analyse im Rahmen der ACR/EULAR Kriterien reicht dabei jeder positive Titer ab 1:80). Der sog. ANA-negative SLE ist eine extreme Ausnahme, wenn er denn überhaupt existiert! Positive ANA, in welcher Titerhöhe auch immer, erlauben allein ohne klinische Manifestationen auch nicht die Diagnose SLE.

Tab. 1.1:ACR/Eular Klassifikationskriterien: der Cut-off liegt bei 10 Punkten, Eingangskriterium zur Verwendung der Kriterien ist ein positiver ANA Titer [3].

renal	Class III/IV Nephritis	10	Class II/V Nephritis	8	Proteinuria ≥ 0,5 g/d	4
spezifische Antikörper	anti-Sm oder anti-dsDNA	6
mukokutan	ACLE	6	SCLE oder DLE	4	Alopezie oder orale Ulcera	2
Serosa	akute Perikarditis	6	Erguss	5
muskuloskeletal	Arthritis	6
ZNS	Krampfanfälle	5	Psychose	3	Delir	2
Blut	Autoimmun-Hämolyse oder Thrombozytopenie	4	Leukopenie	3
Komplement	erniedrigtes C3 und C4	4	erniedrigtes C3 oder C4	3
Anti-Phospholipid	anti-Cardiolipin oder anti-β2-GPI oder Lupus-Antikoagulans	2
Konstitutionell	Fieber	2

Abb. 1.1: Inzidenz-Raten für den SLE in den USA in Abhängigkeit von Alter und Ethnizität [6].

Ergänzend nachgewiesene spezifische Autoantikörper wie gegen doppelsträngige DNA (dsDNA; Antikörper gegen einzelsträngige DNA sind unspezifisch), Sm oder auch SS-A/Ro und SS-B/La, verbessern die diagnostische Sicherheit (Case 1). Diese Antikörper können bei vielen Erkrankten bereits Jahre vor Ausbrechen der Erkrankung nachgewiesen werden [4]. Auch ihr Nachweis allein belegt noch keine Diagnose (Case 1)!

Allerdings sind ANA auch nicht sehr spezifisch; man sollte aufgrund einer bestimmten Klinik Hinweise auf einen Lupus oder eine andere Kollagenose haben und bei höherer Prätest-Wahrscheinlichkeit dann gezielt ANA bestimmen. Wichtige Indikatoren dafür sind Symptome an mehr als einem Organ, eine klinisch auffällige Allgemeinsymptomatik (Arthralgien, Fieber, Müdigkeit und Abgeschlagenheit sind die häufigsten Symptome zu Beginn), selbstverständlich ein weibliches Geschlecht und auch die fehlende akute Phase Reaktion (normales CRP!), die irgendwie nicht zur „entzündlichen“ Klinik passt (Case 1). Weitere Indikatoren in diese Richtung sind eine Leukozyto- und Thrombozytopenie, die sich ja auch in allen Klassifikationskriterien finden. Auch wenn das typische Bild die Erstmanifestation bei jungen Frauen nach der Pubertät ist, beginnen die Symptome bei vielen Betroffenen später (siehe Kap. 1.4). Letztendlich kann die Erkrankung in jedem Alter auftreten, und immerhin sind auch 10 % der Erkrankten Männer.

Einen interessanten Ansatz wählte eine englische Studie, die das Krankheitsverhalten vor Diagnosestellung eines SLE untersuchte. Arthritis oder Arthralgien, Hautveränderungen, Fatigue, Kopfschmerzen und Depression waren die häufigsten klinischen Befunde der Betroffenen. Ein nephrotisches Syndrom, ein Raynaud-Syndrom, eine Thrombozytopenie, die Familienanamnese für eine Rheumatoide Arthritis oder eine vorherige Diagnose einer anderen systemischen Bindegewebserkrankung diskriminierten SLE-Fälle am besten von Kontrollpatienten [5] (Case 1). Letztendlich setzte sich das beste Prädiktionsmodell aus den Variablen Alte...