Gastroenterologische Infektiologie

Christoph Lübbert, Roger Vogelmann, Christoph Lübbert, Roger Vogelmann

• Publisher: De Gruyter
• Year: 2017
• ISBN:
  9783110463781
• Edition: 1
• Topic: Medicina
• Subtopic: Gastroenterologia ed epatologia

Infektionskrankheiten sind ein stetig wichtiger werdender Bestandteil der Gastroenterologie, werden in der Fort- und Weiterbildung aber bislang noch häufig vernachlässigt. Die gastroenterologische Infektiologie erfährt derzeit einen rasanten Bedeutungszuwachs durch die weitreichenden Resistenzprobleme infolge des häufig ungezielten Einsatzes von Antibiotika (insbesondere MRGN), der zunehmenden Herausforderung einer alternden Bevölkerung mit steigender Komorbidität und Infektionsanfälligkeit sowie durch die besonderen Herausforderungen von migrationsassoziierten Infektionskrankheiten. Komplexe Interventionen in der Hochleistungsmedizin mit ihren spezifischen Infektionsrisiken stellen besondere Anforderungen an das Komplikationsmanagement und die Infektionsprävention. Nicht zuletzt dürfte auch die Mikrobiomforschung neue Ansätze für das Krankheitsverständnis und die Therapiemöglichkeiten von gastrointestinalen Infektionen generieren, wie der bereits als Behandlungsoption bei rezidivierender Clostridium difficile-Infektion etablierte fäkale Mikrobiomtransfer zeigt.

Christoph Lübbert, Roger Vogelmann

1Einführung: Infektionskrankheiten in der Gastroenterologie

Infektionskrankheiten gehören noch immer zu den häufigsten Todesursachen weltweit. In den industrialisierten Ländern nahm die Zahl schwer oder tödlich verlaufender Infektionen aufgrund der guten Lebensbedingungen einschließlich sehr guter hygienischer Verhältnisse, der Verfügbarkeit von Impfungen und Antiinfektiva sowie der wachsenden Verfügbarkeit infektiologischer Expertise innerhalb der letzten Jahrzehnte deutlich ab (s. Abb. 1.1 und Tab. 1.1).

Dazu sei beispielhaft nur die neueste Erfolgsgeschichte genannt (Stand 2017): Im Zuge einer erfolgreichen Grundlagenforschung und der daraus resultierenden Entwicklung innovativer antiviraler Substanzen ist eine epidemiologisch äußerst bedeutsame Infektionskrankheit wie die chronische Hepatitis C kaum mehr als 25 Jahre nach der Erstbeschreibung des auslösenden Erregers HCV heilbar geworden.

Entgegen dem allgemeinen Trend werden Infektionskrankheiten von großen Teilen der Bevölkerung in den Industrienationen aber noch immer – oder wieder – angstbesetzt wahrgenommen. Insbesondere sei auf die in den vergangenen Jahren laut verschiedenen Patientenumfragen in Deutschland stark angewachsene Sorge vor Krankenhausinfektionen hingewiesen. Davon unabhängig erfuhren verschiedene Krankheiten mit epidemischem Ausbreitungspotenzial weltweit enorme Aufmerksamkeit: so z. B. in den Jahren 2014/15 die Epidemie der Ebolavirus-Erkrankung in Westafrika oder Auslöser so genannter „emerging infectious diseases“ wie das Middle-East-Respiratory-Syndrome-(MERS)-Coronavirus, das sich seit 2012 von der Arabischen Halbinsel ausgehend auf mehrere Kontinente ausgebreitet hat, sowie das ursprünglich in Ostafrika nachgewiesene Zika-Virus mit massiver Ausbreitung in Lateinamerika seit 2015. Genannt werden müssen aber auch klassische gastroenterologische Krankheitsbilder wie der EHEC-Ausbruch in Norddeutschland mit mehr als 3.800 betroffenen Patienten im Jahr 2011, die Norovirus-Epidemie durch den Import von kontaminierten tiefgefrorenen Erdbeeren aus der VR China in Ostdeutschland im Jahr 2012 (mehr als 11.000 Betroffene) und natürlich die mit ca. 450.000 Erkrankungsfällen jährlich in den USA und ca. 70.000 Fällen jährlich in Deutschland fortwährend hohe Krankheitslast durch Clostridium-difficile-Infektionen.

Abb. 1.1: Verlauf der infektionsassoziierten Sterblichkeit in den USA während des 20. Jahrhunderts, verändert nach [1].

Tab. 1.1: Prozentualer Rückgang von Infektionskrankheiten nach Einführung einer wirksamen Impfung [2].

Trotz der eingangs genannten Erfolge im Kampf gegen Infektionskrankheiten stehen auch in den wohlhabenden, ressourcenstarken Industrienationen arbeitende Ärztinnen und Ärzte im Alltag vor bedeutsamen infektiologischen Problemen:

–Post-Antibiotika-Ära: Infolge des häufig ungezielten Einsatzes unterschiedlicher Antibiotika kommt es zu weitreichenden Veränderungen der Resistenzsituation verschiedenster Erreger (Beispiel: Ausbrüche durch gramnegative Enterobakterien mit Carbapenemase-Bildung).

–Unbekannte, neue Erreger: Es treten vermehrt bis dato nahezu unbekannte Erreger auf, die sich in der globalisierten Welt aufgrund der zunehmenden Mobilität der Menschen sehr schnell verbreiten (Beispiel: Zika-Virus).

–Reise- oder Tropenerkrankungen: Die gerade für Deutschland relevanten Einflüsse wachsender Migration auf das Auftreten von Infektionskrankheiten werden durch eine im Rahmen der Infektionserfassung belegbare Zunahme von gastrointestinalen Parasitosen, Tuberkulose, Bilharziose oder Malaria tertiana bei Migranten deutlich. Andere Parasitosen wie Echinokokkose oder Fascioliasis weisen eine klinische Latenzzeit von zehn Jahren und mehr auf, so dass zu vermutende Inzidenzanstiege klinisch erst deutlich später sichtbar werden.

–Infektionen bei Immunsuppression: durch die Zunahme von immunsupprimierenden Therapien (Beispiele: Transplantationen, aggressive zytostatische Chemotherapie auch bei betagten Krebspatienten, immunsupprimierende Antikörper-Therapien) bei einer stetig alternden Bevölkerung mit steigender Komorbidität,

–komplexe Interventionen: steigende Anforderungen an die Infektionsprävention sowie ein rationelles Management infektiöser Komplikationen in der Hochleistungsmedizin,

–nosokomiale Infektionen: gastroenterologisch-infektiologische Entscheidungen bei nosokomialen Infektionen von meist multimorbiden Patienten sind mit den klinischen Herausforderungen, die sich aus der Grunderkrankung ergeben, abzugleichen und dürfen nicht isoliert betrachtet werden.

Eine erfolgreiche Infektionsbehandlung bedarfmehr als einer nur mikrobiologischen Sichtweise. Häufig gelingt erst mit der klinischen Erfahrung eine richtige Diagnosestellung und Einschätzung der Krankheitssituation und erlaubt so die adäquate Einordnung der mikrobiologischen Befunde. Eine einseitige Fokussierung auf den Laborbefund und die sich daraus ergebenden Resistenzprofile ist für das klinische Gesamtkonzept nicht zielführend. Erkrankungen wie die Helicobacter-pylori-Infektion machen aber deutlich, dass eine antimikrobielle Therapie ohne aussagekräftige Resistenztestung mit zunehmender Zeit ein wachsendes Versagenspotenzial aufweist.

Infektionspatienten zeichnen in Industrieländern für 20–25% der stationären Behandlungstage im Krankenhaus verantwortlich. Im Gegensatz zu vielen Ländern, die einen Facharzt für Klinische Infektiologie haben, werden in Deutschland viele Patienten in primär gastroenterologisch ausgerichteten Fachabteilungen behandelt, da die Klinische Infektiologie als Untereinheit diesen Abteilungen organisatorisch zugeordnet ist. Infektionskrankheiten sind daher auch integraler Bestandteil der Gastroenterologie, wurden aber in der Vergangenheit häufig in der Fort- und Weiterbildung vernachlässigt. Dem wachsenden Bedarf nach infektiologischer Ausbildung innerhalb der Gastroenterologie hat die Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) Rechnung getragen und seit dem Jahr 2014 ein Zertifikatsseminar „Gastroenterologische Infektiologie“ etabliert. Mit diesem Seminar werden die schwerpunktspezifischen Besonderheiten in der Versorgung von Infektionspatienten durch Kompetenz in der Diagnostik, die rationale Antibiotika-Therapie und Präventionsmöglichkeiten von Infektionen mit (multi-)resistenten Infektionserregern adressiert. In laufenden Projekten wird die Zusammenarbeit zwischen der Deutschen Gesellschaft für Infektiologie (DGI) als „Muttergesellschaft“ für alle infektiologischen Fachangelegenheiten in Deutschland, der DGVS und der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) gestärkt, um die Fort- und Weiterbildung in der Klinischen Infektiologie zu verbessern; die DGIM unterstützt dabei fachübergreifend das mehrgliedrige Antibiotic-Stewardship-(ABS)-Kurskonzept der DGI und es wird gemeinsam an einem Konzept für die Einführung des Facharztes für Infektiologie auch in Deutschland gearbeitet.

In diesem Kontext versteht sich auch dieses Buch als ein aktiver Beitrag zur Verbesserung und Weiterentwicklung der Klinischen Infektiologie im Schnittstellenbereich mit der Gastroenterologie.

1.1 Literatur

[1]Armstrong GL, Conn LA, Pinner RW. Trends in infectious disease mortality in the United States during the 20th century. JAMA. 1999; 281(1): 61–66.

[2]Rose MA. Was haben die neuen Impfungen erreicht – und was nicht? Consilium Pädiatrie. 2014; 4; 2–6.

2Für den Gastroenterologen wichtige diagnostische Verfahren, Präanalytik

Norman Lippmann, Arne C. Rodloff

2.1Bakteriologische Verfahren, Präanalytik

2.1.1Für den Gastroenterologen wichtige mikrobiologische Verfahren

Grundsätzlich stehen für die mikrobiologische Diagnostik kulturelle, serologische und molekularbiologische Untersuchungsverfahren zur Verfügung. Daneben haben Antigen- und Toxin-Nachweise eine Bedeutung. Für die Diagnostik von Virusinfektionen werden meist serologische und molekularbiologische Verfahren verwandt (s. dort). Bei der Diagnostik von durch Bakterien oder Pilze verursachten Infektionen stehen weiterhin kulturelle Verfahren im Vordergrund, da dann die angezüchteten Erreger einer phänotypischen Resistenztestung unterzogen werden können.

Untersuchungsmaterialien sollten nach Möglichkeit so gewonnen werden, dass eine Kontamination mit physiologischer Flora vermieden wird (Punktion, Bioptat nach oberflächlicher Desinfektion). Materialien wie Sputum, Urin oder Stuhl stellen für den Mikrobiologen eine Herausforderung dar, da Erreger aus der Vielzahl von anzüchtbaren Mikroorganismen isoliert werden müssen (s. Abb. 2.1). Klinische Angaben sind gerade in diesem Zusammenhang unabdingbar, da sich die einzusetzenden Verfahren, z. B. zum Nachweis von Salmonellen, Shigellen, Vibrio oder Aeromonas und Plesiomonas, grundsätzlich voneinander unterscheiden. Das Untersuchungsmaterial sollte das mikrobiologische Labor so schnell wie möglich erreichen. Dabei ist ggf. durch den Einsatz von geeigneten Transportmedien dafür zu sorgen, dass das Material nicht austrocknet oder Erreger sich nicht vermehren oder absterben. Bei fieberhaften Erkrankungen ist neben der Gewinnung von Untersuchungsmaterialien aus dem Infektionsgebiet auch an die Abnahme von Blutkulturen zu denken. Dafür sind drei Abnahmen im Abstand von 30 Minuten mit der Beschickung von je zwei Flaschen vorzusehen.

Praxisnahe Informationen zu Transportzeiten u. a. sind in Tab. 2.1 angegeben.

Abb. 2.1: Wichtige Angaben zur Präanalytik in der Mikrobiologie („Präanalytische Grundregeln“).

Tab. 2.1: Wichtige Angaben zu Transportzeit...