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CAPÍTULO 1
ORIGEN DE LAS UNIDADES DE CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA
González Cano, J.; Cruz Muñoz, A.; Mera Velasco, S.
La Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA) es un modelo de asistencia sanitaria definido por la International Association for Ambulatory Surgery (IAAS) como «el conjunto de procedimientos quirúrgicos en los que el paciente es dado de alta el mismo día de la cirugía». Por su parte, y en una línea similar, el Ministerio de Sanidad y Consumo habla de «un conjunto de procedimientos quirúrgicos, tanto diagnósticos como terapéuticos, realizados bajo anestesia general, locorregional o local, que van a necesitar cuidados postoperatorios de corta duración, por lo que no requieren ingreso hospitalario».
Aunque entre 1950 y 1970 ya se habían establecido en EEUU los primeros centros de CMA, su desarrollo en España no comienza hasta los años 90. Si bien, en 1988, Rivera et al. ya publicó un primer trabajo, no fue hasta 1990 cuando se funda en el Hospital de Viladecans, en Barcelona, la primera unidad de cirugía sin ingreso, llegándose a crear, dos años después, la primera Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria (UCMA) en el Hospital de Toledo.
Desde entonces, la CMA como modalidad asistencial ha tenido un continuo desarrollo, fundándose la Asociación Española de Cirugía Mayor Ambulatoria (ASECMA) y, en 1995, la International Association for Ambulatory Surgery.
Dicho aumento ha sido en gran parte motivado por aspectos económicos, pues se estima que para el año 2025 los costes en sanidad aumenten un 50 %. Así, en el contexto de un continuo aumento de la demanda sanitaria, las largas listas de espera quirúrgica para procesos de baja o media complejidad y el consecuente déficit de camas hospitalarias, la CMA se ha convertido en la mejor vía para hacer frente al panorama sanitario actual, al mejorar la eficiencia en la atención de pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos y conseguir resultados equivalentes a la cirugía convencional, pero a un menor coste, sin que ello suponga disminuir la calidad asistencial.
Además, cabe resaltar la importancia que ha tenido en su desarrollo la gran evolución en farmacología y técnicas anestésicas, facilitando el proceso de recuperación postquirúrgica y permitiendo el alta del paciente el mismo día de la intervención.
Este crecimiento lo podemos analizar con los indicadores de eficiencia de CMA, como son el índice de ambulatorización (IA) o el índice de sustitución (IS), definidos como el número de intervenciones totales o específicas por procedimientos realizados en CMA frente al total de intervenciones. Así, si nos fijamos en datos del Ministerio de Sanidad y Consumo, en el año 2015 se llevaron a cabo más de 1.600.000 procedimientos quirúrgicos mediante esta modalidad en España, lo que supone un 43 % de todas las intervenciones quirúrgicas realizadas, respecto a un 31 % en 2005.
A pesar de las definiciones dadas por los diferentes organismos, sigue habiendo gran disparidad, tanto dentro como fuera de un mismo país, en lo referente al tipo de intervenciones que abarca la CMA, pues en este concepto se llegan a englobar desde procedimientos de cirugía menor hasta aquellos en los que la estancia del paciente es menor de 24 horas, aunque implique pernoctar en el hospital. Por lo tanto, resulta imprescindible unificar criterios en pro de conocer la situación actual real de la CMA.
En los lugares donde se realiza un gran número de procedimientos de CMA, estos se llevan a cabo en unidades específicas e independientes llamadas UCMA (Unidad de CMA), que requieren de condiciones estructurales, funcionales y también de recursos que garanticen un funcionamiento eficiente y de calidad, así como la seguridad de los pacientes.
La continua progresión y adquisición de experiencia por parte de estas unidades está permitiendo incorporar técnicas de mayor complejidad, siendo cada vez más los procedimientos incluidos en la cartera de servicios de una unidad de CMA. A pesar de ello, no todas las intervenciones son subsidiarias de realizarse bajo este sistema, pues ha de asegurarse tanto un control satisfactorio de los síntomas postoperatorios como la correcta evolución del paciente en su domicilio.
Por tanto, debemos ser conscientes de que, aunque la CMA tiene innumerables ventajas y los datos indican que con el paso de los años adquirirá un mayor peso en el sistema sanitario, es imprescindible asegurar que dicho aumento no compromete la calidad asistencial, un hecho al que nos exponemos al incluir intervenciones quirúrgicas de mayor complejidad que pueden aumentar el riesgo de complicaciones postquirúrgicas y de reingresos.
Bibliografía
Aguayo JL. Cirugía Mayor Ambulatoria: un éxito del sistema. Rev Calid Asist. 2003 18(5):261-5.
Colomer J, Ondategui S, Esteban E. Índices de sustitución en cirugía mayor ambulatoria: medir, contar y comparar. Gac Sanit. 2001;15(6):523-6.
Ford JL, Reed WA. The surgicenter. An innovation in the delivery and cost of medical care. Ariz Med. 1969;26(10):801-4.
Martínez Ródenas J, Codina Grifell J, Deulofeu Quintana P, Garrido Corchón J, Blasco Casares F, Gibanel Garanto X, et al. Indicadores de calidad asistencial en cirugía mayor ambulatoria (2010-2012). Rev Calid Asist. 2014;29(3):172-9.
Muñoz E, Muñoz W, 3rd, Wise L. National and surgical health care expenditures, 2005-2025. Ann Surg. 2010;251(2):195-200.
Portal Estadístico del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad [Internet]. Citado 10/12/2018. Disponible en: http://pestadistico.inteligenciadegestion.msssi.es/publicoSNS/Comun/Cubo.aspx?IdNodo=14040.
Rivera J, Giner M, Subh M. Cirugía ambulatoria: estudio piloto. Cir Esp. 1988;44:865-74.
Urman RD, Desai SP. History of anesthesia for ambulatory surgery. Curr Opin Anaesthesiol. 2012;25(6):641-7.
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CAPÍTULO 2
DISTRIBUCIÓN ORGANIZATIVA DE ESPACIOS
Sedeño Martín, G.; De la Torre Franco, S.; Ortiz Escalante, L.
2.1 Diseño de la UCMA
Existen varias clasificaciones de tipología administrativa de las UCMA, entre las que se ha seleccionado la siguiente que utiliza la relación física y organizativa con el hospital como criterios de clasificación:
■ Unidades integradas (incluidas organizativa y físicamente dentro de los hospitales):
• Tipo I: se comparten todos los recursos con el resto del hospital.
• Tipo II: existe una organización independiente, pero se comparten elementos –quirófanos– con el resto del hospital.
■ Unidades autónomas: organización independiente y delimitación arquitectónica con el resto del hospital.
■ Unidades satélites: dispuestas en edificios más o menos alejados del hospital general, pero con una dependencia administrativa del mismo.
■ Unidades independientes (freestanding): organización y estructura totalmente independiente de un hospital general. Se puede corresponder con un «centro de CMA» (C.2.5.4. del R.D. 1277/2003) o estar integradas en otros tipos de centros de carácter ambulatorio, como los «centros de alta resolución».
Probablemente, las tipologías más adecuadas son las unidades autónomas y satélites, siendo asimismo las que tienen la relación costo-efectiva más favorable.
2.2 Estructura y organización de la UCMA
La estructura de las unidades de CMA debe dar cobertura a las diferentes etapas del proceso asistencial: admisión, preparación preoperatoria, intervención quirúrgica, recuperación postanestésica, alta-ingreso.
El mayor problema es el control de flujos y es precisa una buena organización de los circuitos: circuito del paciente, circuito médico y circuito del material.
La unidad debe estar ubicada lo más próximo posible a una de las entradas del hospital, que no penetre en el espesor del hospital, evitando la visión y contacto con áreas donde pueda haber pacientes de mayor gravedad.
Es recomendable que exista un aparcamiento de vehículos reservado para los pacientes y que se encuentre situado lo más próximo a la entrada a la UCMA, con el objeto de que al alta médica el paciente tenga que hacer el mínimo recorrido posible. La ubicación de la UCMA estará perfectamente señalizada para que sea de fácil acceso.
Circulación de pacientes en el proceso de atención en UCMA. Acceso |
Secuencia | Localización | Acto | Requisitos |
Referencia | Desde Atención Primaria. Desde consultas quirúrgicas. Desde Listas de espera quirúrgicas. | Diagnóstico del proceso y de la indicación quirúrgica. Selección previa. | Evitar rechazo de pacientes en el UCMA. Conocimiento detallado de: • Cartera de Servicios de la UCMA. • Criterios locales de selección. |
Las áreas arquitectónicas independientes y dependientes de la UCMA son:
■ Acceso: es deseable la localización de la UCMA en planta...
