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Diabete e attivitĂ fisica
Gian Pasquale Ganzit, Luca Stefanini
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Diabete e attivitĂ fisica
Gian Pasquale Ganzit, Luca Stefanini
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GiĂ alla fine del diciannovesimo secolo Apollinaire Bouchardat, primo diabetologo pratico e capostipite di una famiglia di diabetologi, raccomandava ai suoi pazienti "la caccia, la scherma, il remare, il pattinaggio, il gioco della pallacorda". PiĂč di un secolo dopo l'attivitĂ fisica continua a essere considerata un elemento primario nella terapia del diabete. L'esercizio praticato con regolaritĂ migliora le alterazioni metaboliche indotte dalla patologia, diminuisce il rischio cardiovascolare e consente di tenere sotto controllo il peso corporeo."Diabete e attivitĂ fisica" illustra quali sono gli sport da evitare e quelli consigliati per i pazienti diabetici.
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MĂ©decine du sport1. Introduzione
Ă ormai noto che, nella gestione del diabete, lâacquisizione di un corretto stile di vita, consistente in unâalimentazione equilibrata e in un esercizio fisico adeguato, rappresenta un supporto fondamentale alla terapia farmacologica: lâesercizio aerobico regolare migliora il compenso glicemico nel diabete mellito non insulino-dipendente e riduce il rischio di complicanze legate alla patologia, quale la mortalitĂ per eventi cardiovascolari. Ă inoltre evidente che lâaumento dellâincidenza del diabete di tipo II che caratterizza le popolazioni occidentali sia in gran parte associato alla diminuzione di attivitĂ fisica, con conseguente incremento della prevalenza dellâobesitĂ .
CiĂČ nonostante lâattivitĂ fisica risulta essere poco praticata: dati della World Health Organization indicano che almeno il 60% della popolazione mondiale non raggiunge la raccomandazione di praticare 30 minuti di attivitĂ fisica moderata-intensa al giorno.
Pertanto Ăš importante che sia il medico stesso a promuovere lâesercizio come una componente essenziale della prevenzione e del controllo del diabete: affinchĂ© tutti i pazienti possano trarre il dovuto beneficio dallâattivitĂ fisica si dovrĂ da un lato porre enfasi sulla capacitĂ dello sport di migliorare le alterazioni metaboliche indotte dalla patologia, e dallâaltro individuare unâattivitĂ fisica che sia in accordo con i desideri e gli obiettivi del singolo individuo, in modo tale da incentivarne la pratica costante e continuativa.
Da un punto di vista pratico, quindi, Ăš necessario che il medico valuti con attenzione le caratteristiche di ciascun paziente per determinare il rapporto rischio/beneficio connesso con la pratica dellâattivitĂ fisica. Prima di iniziare un programma di esercizio, il paziente che soffre di diabete deve essere sottoposto a un accurato controllo medico che ricerchi in modo approfondito la presenza di complicazioni che possano essere aggravate dalla pratica di uno sport. CiĂČ permetterĂ lâelaborazione di unâattivitĂ personalizzata che sia in grado di minimizzare il rischio per il paziente. Lâindividuo giovane con buon controllo dei parametri metabolici potrĂ sicuramente svolgere senza eccessive restrizioni la maggior parte delle attivitĂ sportive. Nel caso di paziente di mezza etĂ o anziano sarĂ invece necessario tener conto del processo di invecchiamento che porta a una degenerazione dei muscoli, dei legamenti e delle articolazioni e il diabete puĂČ esacerbare questi problemi: nonostante ciĂČ anche in questi pazienti lâintraprendere unâattivitĂ fisica a impatto lieve o moderato, ma costante, deve essere incentivato.
2. Effetti dellâattivitĂ fisica sullâorganismo umano
Effetti positivi
Gli effetti dellâattivitĂ fisica sullâorganismo umano sono in relazione alla risposta funzionale immediata e allâadattamento nel tempo in rapporto allâintensitĂ e alla ripetizione dello stimolo. Entrambe sono in relazione al tipo di stimolo e allâimpegno dellâapparato neuromuscolare, cardiocircolatorio e metabolico.
LâattivitĂ di tipo aerobico comporta lâintervento progressivo dellâapparato respiratorio e cardiocircolatorio e lâadattamento a lungo termine si evidenzia fondamentalmente nellâaumento del massimo consumo di ossigeno, espressione dellâefficienza fisica globale di un soggetto. Tale aumento avviene a qualsiasi etĂ , ma quantitativamente varia in funzione delle caratteristiche genetiche dei soggetti, della situazione di sedentarietĂ iniziale e del tipo di allenamento intrapreso.
La funzionalitĂ respiratoria normalmente non Ăš un limite allâadattamento allâesercizio aerobico e non si verificano variazioni delle capacitĂ di ossigenazione; piĂč importanti sono invece gli adattamenti cardiocircolatori. I piĂč evidenti sono gli aspetti funzionali con una riduzione della frequenza cardiaca sia a riposo che per un dato carico di lavoro: ciĂČ significa un aumento della gittata sistolica e, tenuto conto che la frequenza cardiaca massima non varia, un aumento della portata cardiaca massima. Lâincremento della gittata sistolica Ăš determinato dalla crescita delle dimensioni cardiache ma soprattutto da effetti riflessi dei muscoli allenati con aumento del volume telediastolico e riduzione del volume telesistolico. Lâincremento di prestazioni Ăš superiore allâeventuale ingrandimento di dimensioni del cuore, il che significa un aumento delle capacitĂ contrattili.
Il maggiore flusso ematico si traduce soprattutto in un aumento del flusso a livello muscolare in rapporto allâaumento del letto vascolare per aumento delle dimensioni dei vasi e del numero di capillari pervi. La capillarizzazione muscolare Ăš uno degli effetti principali dellâallenamento aerobico. La modificazione acuta connessa allâesercizio Ăš rappresentata dallâincremento del flusso ematico muscolare 50-100 volte il valore di riposo. In fase immediatamente iniziale Ăš la pompa muscolare, individuata nei muscoli che si contraggono e si rilasciano, a incrementare il flusso ematico. Con il prosieguo dellâesercizio sono i metaboliti con effetto vasodilatatore liberati nel fluido interstiziale ad agire sulle arteriole terminali. Queste sostanze vasoattive sono costituite da ioni potassio, da adenosina e da ossido di azoto (NO). Questâultimo Ăš liberato dai muscoli attivi e trasportato legato allâemoglobina. La vasodilatazione sembra iniziare dai microvasi e trasmettersi progressivamente ai vasi prossimali di dimensioni maggiori. Lâaumento del flusso determina uno stress sulla parete dei vasi che stimola la produzione di NO e induce unâulteriore vasodilatazione. In caso di alterazione della funzionalitĂ endoteliale la produzione di NO si riduce. Lâesercizio fisico, tramite lo stress sulle pareti dei vasi determinato dal flusso laminare, concorre a ridurre o normalizzare la disfunzione endoteliale, responsabile dei fenomeni di aterosclerosi.
Nel contempo lâallenamento produce un aumento delle capacitĂ ossidative per crescita del numero di mitocondri e degli enzimi del metabolismo aerobico associato a modificazioni della mobilizzazione, immagazzinamento e trasporto di carboidrati, lipidi e proteine.
Lâallenamento con carichi superiori al 30% della forza volontaria massima di un muscolo determina invece un incremento della forza e della massa muscolare per ipertrofia delle fibre senza adattamenti significativi dellâapparato cardiocircolatorio. Esso Ăš solitamente piĂč marcato dellâaumento di massa perchĂ© migliorano le capacitĂ di reclutamento delle unitĂ motorie e quindi della capacitĂ di coordinazione neuro-muscolare.
Questa migliore capacitĂ di muoversi puĂČ essere importante in ogni fase della vita ma in particolare negli anziani e nelle patologie disabilitanti.
Lâesercizio di tipo anaerobico non necessita di un intervento diretto del sistema cardiocircolatorio, ma non puĂČ prescindere da esso e, determinando un aumento delle resistenze periferiche per lâelevata tensione muscolare, richiede un brusco e intenso incremento dellâattivitĂ cardiaca.
Il metabolismo da esercizio fisico comporta lâintervento del sistema ormonale ai fini di regolare lâafflusso ai muscoli delle sorgenti energetiche piĂč importanti, ossia glucosio e acidi grassi liberi. Si avrĂ quindi una risposta immediata ma anche un adattamento cronico. Gli ormoni piĂč importanti da questo punto di vista sono lâinsulina e gli ormoni della controregolazione: glucagone, catecolamine e cortisolo. Lâaspetto piĂč interessante Ăš che lâesercizio fisico aumenta la sensibilitĂ dei recettori periferici dellâinsulina, diminuendone la secrezione a paritĂ di stimolo. Questa maggiore sensibilitĂ allâinsulina Ăš perĂČ di breve durata: una settimana di mancanza di attivitĂ fisica riporta la sensibilitĂ a livello di quella dei soggetti non allenati. La risposta pancreatica a uno stesso valore di glicemia rimane invece ancora ridotta negli allenati per un periodo piĂč lungo di tempo.
Livelli piĂč bassi di insulina facilitano poi la mobilizzazione dei grassi di deposito. Lâallenamento fisico aumenta la capacitĂ di idrolizzare i trigliceridi e il rilascio di acidi grassi dal tessuto adiposo ma soprattutto incrementa la capacitĂ del muscolo di rimuovere acidi grassi dal circolo ematico e di utilizzarli come sorgente di energia potenziando la beta-ossidazione.
Una conseguenza di questo fatto puĂČ essere la riduzione dei trigliceridi ematici, la riduzione del colesterolo LDL, lâaumento del colesterolo HDL con valori invariati del colesterolo totale nei soggetti allenati rispetto ai sedentari, giĂ a partire dallâetĂ giovanile.
Lâutilizzazione di grassi insieme allâaumento del dispendio energetico favoriscono il controllo del peso corporeo, stante lâapporto calorico oculato, poichĂ© il peso corporeo Ăš il risultato di un bilancio energetico. Lâesercizio fisico determina la secrezione di catecolamine che aumenta con lâintensitĂ dellâesercizio e si riduce con la durata.
Lâallenamento tende a ridurre la liberazione di catecolamine a paritĂ di intensitĂ di esercizio. Le catecolamine stimolano la lipolisi e lâaumento degli acidi grassi liberi nel sangue: quando questo incremento non avviene grazie a uno stimolo indotto dallâesercizio fisico ma a causa di una situazione di stress puĂČ avere effetti metabolici negativi per mancata utilizzazione energetica degli FFA (acidi grassi liberi). Lâaumento delle catecolamine puĂČ inoltre avere un effetto aritmogeno a livello miocardico. Lo stress da competizione puĂČ accentuare i valori di catecolamine circolanti e dei loro effetti negativi.
Il movimento e la contrazione muscolare hanno importanti effetti su tessuto connettivo, ossa, cartilagine, tendini e legamenti. Le forze applicate e la liberazione di ormoni anabolizzanti, testosterone e GH, durante e dopo un esercizio intenso determinano una crescita del tessuto connettivo nei tendini, nei legamenti e nelle fasce. Si verificano vari adattamenti che vanno dallâaumento del diametro delle fibre di collagene allâaumento del numero delle fibre e della densitĂ dei fasci di fibre. In particolare Ăš stato osservato lâincremento della resistenza della giunzione fra il tendine e la superficie ossea. Quando lâesercizio Ăš di entitĂ moderata si osserva invece soltanto un aumento del metabolismo del collagene sufficiente a sostituire le fibrille danneggiate senza un incremento netto della quantitĂ di collagene. La risposta della cartilagine articolare allâesercizio Ăš meno chiara. Il fatto che la cartilagine riceva il suo supporto nutritivo dal liquido sinoviale lega strettamente la salute dellâarticolazione al movimento. Negli animali Ăš stato osservato che lâesercizio su ergometro trasportatore aumenta lo spessore della cartilagine e il numero di cellule. Inoltre Ăš evidente nellâarticolazione del ginocchio che le aree sottoposte al carico del peso corporeo presentano uno spessore maggiore delle altre zone.
Il carico e la forza muscolare determinano un aumento e decremento del tessuto osseo. Esiste una correlazione positiva fra la forza muscolare e la densitĂ minerale delle ossa su cui i muscoli si inseriscono. Le attivitĂ che comportano un aumento della massa e della forza determinano uno stimolo di crescita sul tessuto osseo nel senso di un aumento della quantitĂ di minerali depositati nella matrice di collagene.
Questa azione Ăš specifica nel senso che le ossa interessate sono quelle specificamente stimolate dalla contrazione muscolare. Esiste un carico minimo essenziale per determinare la formazione di nuovo osso, al di sotto del quale non vi sono modificazion...