CapĂtulo 1. Proceso de cicatrizaciĂłn en el paciente con heridas
Juan C. Restrepo M.
Cuando la cicatrizaciĂłn se convierte en un problema
Dilemas y controversias en el proceso de cicatrizaciĂłn
Desde 1994, se definieron conceptos bĂĄsicos en el tratamiento de las heridas, para estandarizar el lenguaje utilizado asĂ: herida se definiĂł como toda perturbaciĂłn de estructuras anatĂłmicas y funcionales normales. Sin embargo, existen innumerables clasificaciones, la mayorĂa, de difĂcil tratamiento en la clĂnica.
Tal vez, lo mĂĄs importante para la fĂĄcil comprensiĂłn de los diversos procesos que rodean la cicatrizaciĂłn sea diferenciar entre herida aguda y herida crĂłnica, basados en los conceptos de orden y temporalidad, utilizar el concepto de orden como aquella secuencia ordenada de eventos biolĂłgicos y moleculares que ocurren en la reparaciĂłn de una herida; esta secuencia tiene un orden lĂłgico definido por el mismo proceso de cicatrizaciĂłn, mientras que el proceso de temporalidad se refiere al tiempo que demora el proceso.
En este orden de ideas, herida aguda se entiende como toda aquella lesión que sigue su proceso de cicatrización ordenadamente, en un tiempo adecuado y que repone de manera correcta cada parte dañada para que se pueda recuperar la integridad anatómica y funcional de la parte de la piel dañada; por el contrario, la herida crónica, es la solución de continuidad (rotura) de la piel con pérdida de sustancia de cualquier superficie epitelial del organismo, que se caracteriza por su nula o escasa tendencia a la curación espontånea. Frecuentemente, la misma causa de la lesión implica la destrucción de tejidos que pueden llegar desde la epidermis hasta estructuras nobles como el hueso, la cåpsula articular o los tendones.
En cuanto al concepto de cicatrizaciĂłn, que las heridas crĂłnicas (HC) se diferencian de las heridas agudas, porque estas Ășltimas cicatrizan por primera intenciĂłn, mediante la superposiciĂłn de planos, en un perĂodo de 7 a 14 dĂas, mientras que una HC requiere para su cicatrizaciĂłn de perĂodos muy prolongados, ya que lo hace por segunda intenciĂłn en un complejo proceso que elimina y reemplaza el tejido dañado.
Algunos autores diferencian tambiĂ©n entre herida y Ășlcera; esta Ășltima, producida porque la primera pasa mĂĄs de tres semanas sin resolverse. En este contexto, no es correcta la utilizaciĂłn del tĂ©rmino «Ășlcera crĂłnica» ya que el mismo concepto de Ășlcera es indicativo de cronicidad, sobre todo cuando se presentan en la extremidad inferior (herida crĂłnica).
Existe una gran diferencia en el proceso de cicatrización tisular de ambos tipos de lesiones. Hay dos tipos de procesos de cicatrización: el clåsico (que puede llamarse de la herida aguda) y el proceso «alterado» (de la herida crónica).
Proceso de cicatrizaciĂłn por fases (clĂĄsico)
La reparaciĂłn de una HC empieza cuando se da un traumatismo o agresiĂłn en las diferentes capas de la piel y en los tejidos adyacentes; este proceso es una integraciĂłn de procesos interactivos y dinĂĄmicos, cuya secuencia se superpone en el tiempo. La intensidad de la agresiĂłn y el efecto en los tejidos condicionan el proceso y el esfuerzo que el organismo debe realizar para la cicatrizaciĂłn.
Desde que se produce la herida, se ponen en funcionamiento una serie ordenada y cronolĂłgica de mecanismos fisiolĂłgicos para la reparaciĂłn del tejido dañado, lo que se conoce como proceso de cicatrizaciĂłn, el cual encadena una serie de procesos especĂficos para esto.
Con fines didĂĄcticos, el proceso de cicatrizaciĂłn se divide en 4 fases:
âąFase de hemostasia.
âąFase inflamatoria.
âąFase proliferativa.
âąFase de remodelado.
Estas fases son comunes a la cicatrizaciĂłn de primera y de segunda intenciĂłn; aunque como se mencionĂł, en las HC por sus caracterĂsticas especiales, este proceso puede prolongarse por mĂĄs tiempo, lo que hace que el organismo deba hacer un mayor esfuerzo en ciertos procesos como el de eliminar la gran cantidad de tejido desvitalizado (tabla 1-1).
Tabla 1-1. Fases y subfases del proceso de cicatrizaciĂłn.
Fases | Subfases |
I. Fase de hemostasia | AgregaciĂłn de plaquetas y liberaciĂłn de citocinas. |
II. Fase inflamatoria | InflamaciĂłn temprana (neutrĂłfilos). InflamaciĂłn tardĂa (monocitos, macrĂłfagos y linfocitos). |
III. Fase proliferativa | FormaciĂłn de tejido de granulaciĂłn (proliferaciĂłn de fibroblastos y de cĂ©lulas endoteliales). FormaciĂłn de la matriz extracelular (sĂntesis de los fibroblastos). ReepitelizaciĂłn (proliferaciĂłn y migraciĂłn de queratinocitos). |
IV. Fase de remodelado | Remodelado (degradaciĂłn de la matriz extracelular y reordenamiento del tejido conectivo). |
Tomada de: Cruz A. BiologĂa de la cicatrizaciĂłn. Volumen 11; NĂșmero 1, febrero 2003. p. 45-62.
Es importante aclarar que, aunque el proceso de cicatrizaciĂłn es un proceso continuo y por fases, en ocasiones puede ocurrir un solapamiento entre fases, es decir, en una misma herida es posible encontrar zonas con diferentes estadios de cicatrizaciĂłn.
Existen autores que se refieren al proceso de cicatrizaciĂłn de manera mĂĄs amplia y subdividen el proceso en 8 subfases; otros, lo clasifican en funciĂłn del consumo energĂ©tico, dividiĂ©ndolo en dos fases: la catabĂłlica (inflamaciĂłn, postraumĂĄtica y perĂodo destructivo) y la anabĂłlica (granulaciĂłn, epitelizaciĂłn y contracciĂłn).
Fase de hemostasia
Esta fase comienza inmediatamente aparece la herida. El primer objetivo del organismo es controlar la posible hemorragia, lo cual se consigue m...