Handbuch Alzheimer-Krankheit

Grundlagen – Diagnostik – Therapie – Versorgung – Prävention

Frank Jessen, Frank Jessen

• Éditeur: De Gruyter
• Année: 2018
• ISBN:
  9783110411089
• Édition: 1
• Sujet: Medicine
• Sous-sujet: Clinical Medicine

Die neurodegenerative Erkrankung Alzheimer ist mit ca. 60% die häufigste Form der Demenzerkrankungen. Dieses Handbuch beinhaltet alle relevanten Aspekte zu den biologischen Grundlagen, zur Epidemiologie, Diagnostik und Differentialdiagnostik, zum ethischen und rechtlichen Rahmen, der Therapie (Pharmakotherapie, nicht-pharmakologische Interventionen), der Versorgung und Prävention. Es richtet sich damit an Ärzte sowie professionelle Behandler und Versorger von Patienten mit der Alzheimer-Krankheit.

Heiner Fangerau

1Geschichte der Alzheimer-Krankheit

1.1Umgang mit Demenz vor Alzheimer

1.2Alzheimer-Demenz

1.3Aktuelle Entwicklungen

Literatur

In der medizinischen Literatur werden Eponyme zur Bezeichnung von Krankheiten immer seltener verwendet. Das liegt zum einen daran, dass ein ontologisches Krankheitsverständnis, das von einer naturgegebenen Klassifikation aller Krankheiten ausgeht, zunehmend durch gradualistische und komplexe Krankheitsvorstellungen ersetzt wird, die an ihren Grenzen unscharf sind. Eine Folge dieser Verschiebung liegt darin, dass eponymische Krankheitsbezeichnungen in ihrer eindeutigen Festlegung auf eine Symptomkonstellation gelegentlich schon kurz nach ihrer Prägung überholt wirken. Zum anderen sind viele Eponyme des 20. Jahrhunderts gerade in der Neurologie und Psychiatrie mit Personen verbunden, die während des Nationalsozialismus ihre Forschungen im Umfeld oder direkt durch die Ermordung von Patientinnen und Patienten durchgeführt hatten [1]. Auch aus diesem Grund werden Eponyme als Krankheitsbezeichnungen zunehmend kritisch bewertet [2].

Diesen Entwicklungen zum Trotz haben einige Eponyme immer noch eine Konjunktur. Sie haben in die Alltags- und Popkultur Eingang gefunden [3] und sind schon deshalb kaum aus der medizinischen Fachsprache wegzudenken. Zu diesen Eponymen gehört sicherlich der 1910 von Emil Kraepelin (1856 bis 1926) eingeführte Begriff der Alzheimer’schen Krankheit. Er benutzte ihn für eine besondere Form der Demenz, die Alois Alzheimer (1864 bis 1915) im Jahr 1906 anhand eines Fallberichts beschrieben hatte. Alzheimer berichtete auf einer Tagung über eine demente Patientin, die nach einem klinisch auffälligen viereinhalbjährigen degenerativen Prozess verstorben war und deren Gehirn nach ihrem Tod eigenartige pathologische Veränderungen aufwies. Mikroskopisch fand Alzheimer in Hirnzellen in Bündeln zusammenliegende Fibrillen, die den Tod der Zelle überdauerten, sodass am Ende „nur ein aufgeknäueltes Bündel von Fibrillen“, den Ort zeige, „an dem früher eine Ganglienzelle gelegen“ habe. Ferner fänden sich „Über die ganze Rinde zerstreut… miliare Herdchen, welche durch Einlagerung eines eigenartigen Stoffes in die Hirnrinde bedingt“ seien [4].

Die Beobachtung, dass einige Menschen im Alter unter Gedächtnisstörungen leiden, ist natürlich wesentlich älter als Alzheimers Beschreibung. Schon früh wurden beispielsweise bei griechischen und römischen Autoren Formen des Gedächtnisverlustes beschrieben und mit Alter assoziiert. Auch die Kunstgeschichte ist voll von bildlichen und literarischen Darstellungen von an Demenz leidenden Personen [5–7]. Der Begriff Demenz zur Beschreibung eines geistigen Abbaus scheint durch Philippe Pinel (1745 bis 1826) im Jahr 1797 in den medizinischen Diskurs der westlichen Medizin eingebracht worden zu sein. Der Terminus selbst allerdings ist um einiges älter [8]. William Cullen wiederum hatte 1776 auch den Terminus Amentia senilis benutzt. Pinels Schüler Jean-Étienne Esquirol (1772 bis 1840) jedoch versuchte die Amentia senilis von der Demenz abzugrenzen, indem er festhielt, dass letztere einen altersgebundenen Gedächtnisverlust charakterisiere, während erstere eher eine Zustandsbeschreibung darstelle [5]. Alzheimers Verdienst lag in den Augen seiner Zeitgenossen nun ca. 100 Jahre später darin, die konkrete Beobachtung einer demenziellen Entwicklung mit einer mikroskopischen Beobachtung verbunden zu haben.

Zu Alois Alzheimer, seiner Geschichte und der weiteren Entwicklung der Forschung zur Demenz und ihren Formen liegt bereits eine Reihe von exzellenten Arbeiten vor. Diese reichen von der Ideengeschichte des Morbus Alzheimer über eine genaue Rekonstruktion der Arbeitsschritte Alzheimers und seiner Bioergographie bis hin zu ideen- und kulturgeschichtlichen Aspekten des Umgangs mit an Demenz leidenden Menschen in früheren Epochen und anderen Kulturkreisen [8–13]. Dieser Handbuchbeitrag fasst die Kerngedanken der bisherigen historischen Beschäftigung mit der Alzheimer-Demenz überblicksweise zusammen.

1.1Umgang mit Demenz vor Alzheimer

Spätestens seit dem Mittelalter wurden Lebensalter in Stufen eingeteilt, deren Zahl variierte. Üblich war eine Orientierung an sieben Lebensaltern [14]. Auf diese Stufen rekurrierte auch William Shakespeare, wenn er seine Figur Jacques im Theaterstück „Wie es Euch gefällt“ die sieben Lebensalter referieren und mit den Worten schließen ließ:

Der letzte Akt, mit dem

Die seltsam wechselnde Geschichte schließt,

Ist zweite Kindheit, gänzliches Vergessen,

Ohn Augen, ohne Zahn, Geschmack und alles.

(2. Aufzug, 7. Szene, Übersetzung von August Wilhelm von Schlegel).

Wie diese Passage verdeutlicht, war der Umstand, dass ein hohes Alter mit einem Prozess, der heute als demenzielle Entwicklung beschrieben wird, einhergehen kann, für viele Menschen seit der Antike klar. Die hier aufscheinende Assoziation von Alter und Vergesslichkeit sollte bis in die Moderne auch die Vorstellungen der Ätiologie des „Vergessens“ bestimmen. Noch nach Alzheimers Beschreibung dominierten Altersstereotype die Diskussion um den Stellenwert der Alzheimer’schen Demenz als eigene nosologische Klasse. Gleichzeitig wurde, wie Daniel Schäfer herausgearbeitet hat, der Gedächtnisverlust als eine Alterserscheinung in der dezidiert medizinischen Fachliteratur bis in die Neuzeit relativ selten thematisiert. Dies kann zum einen daran liegen, dass sich die humoralpathologisch und qualitätsorientierten Konzepte zur Erinnerungsfähigkeit und Vergesslichkeit gelegentlich widersprachen. Mal wurde Vergesslichkeit mit einer Trockenheit und Kälte des Gehirns, mal auch mit Feuchtigkeit und Wärme assoziiert [15]. Zum anderen stellte sich die grundsätzliche Frage, ob ein Prozess, der mit dem normalen Altern assoziiert war, gleichzeitig als pathologisch betrachtet werden konnte – ein Dilemma, dass sich bis ins 20. Jahrhundert im medizinischen Diskurs als Problem verfolgen lässt [16].

Erst um 1700 setzten sich mechanistische Ideen durch, die beispielsweise davon ausgingen, dass die Hirnfunktionen mit dem Alter durch Abnutzung abnehmen würden. In der Folge der dualistischen Trennung von Geist und Seele wurde das Gehirn für viele Mediziner zu einem maschinenähnlichen Organ, das reduktionistisch analysiert werden konnte. Auch wenn es oft nicht einfach ist, die sich vielfach überlappenden und überschneidenden medizinischen Paradigmen aus der Literatur der Frühen Neuzeit trennscharf zu extrahieren, so deutete sich doch in der Frühen Neuzeit eine wesentliche Verschiebung an, die den Boden bereitete für Betrachtungsweisen, die demenzielle Entwicklungen auf kausale, pathophysiologische Prozesse zurückführen wollten, die wiederum physikalische und/oder chemische Ursachen hätten. Ein Erklärungsmodell für Geistesschwäche bei alten Personen ging beispielsweise davon aus, dass verhärtete und abgeschlaffte Nervenfasern eine geringere Schwingungsfähigkeit hätten,was die Gedächtnisfunktion beeinträchtige. Nach einem anderen Modell führten zudem verengte Gehirngefäße zu einer Reduktion der Aufnahme von ätherhaltigem Seelengeist aus dem Blut [15].

Gegen Ende des 18. und v. a. im 19. Jahrhundert hielt zusätzlich ein nosologisch orientierter diagnostischer Blick in die Medizin Einzug. Symptome, die ein Patient präsentierte, sollten danach pathologisch gedeutet und systematisch mit Krankheitsklassifikationen in Verbindung gebracht werden. Die Klassifikationen sollten in der Form von Nosologien eine Systematik im Sinne eines Krankheitskatalogs abbilden. Im diagnostischen Prozess wiederum sollten Symptome als Krankheitszeichen helfen, die „richtige“ Klassifikation zu identifizieren und die Krankheit eines Patienten zu benennen [17]. Die Symptome sollten darüber hinaus auf kausale Pathophysiologien zurückgeführt werden. Der so ausgebildete „ärztliche Blick“ [18], der u. a. gestützt wurde durch den Bau großer Hospitäler zur Unterbringung vieler Patienten, erreichte auch die Psychiatrie und die sich dort v. a. im 19. Jahrhundert etablierenden Heil- und Pflegeanstalten. Die dort gegebene Gelegenheit zur systematischen Untersuchung und longitudinalen Beobachtung von Patientenreihen eröffnete gleichzeitig die Möglichkeit einer quantitativen Betrachtungsweise [18, 19]. Die Sektion zuletzt ermöglichte Symptomerhebungen über den Tod hinaus.

Zu den am häufigsten zitierten Autoren, die die senile Demenz in diesem Sinne zu beschreiben versuchten, gehörte der oben erwähnte Franzose Jean-Étienne Esquirol. Er beschrieb in seinem Lehrbuch „Des maladies mentales“ von 1838 den fortschreitenden Abbau der geistigen Fähigkeiten, der mit dem Verlust des Kurzzeitgedächtnisses beginne und über Aufmerksamkeitsstörungen bis hin zum völligen Verfall voranschreite [20]. Fast alle historischen Rückblicke auf die Geschichte der Demenz sind sich einig, das Esquirols Beschreibung einen Einstieg für differenzierte Beschreibungen verschiedener Demenzformen bot, die ihrerseits nun entweder als distinkte Krankheitseinheiten oder als Element bzw. Symptom anderer Krankheitsentitäten gedeutet werden konnten [5, 7, 21].

1.2Alzheimer-Demenz

An diesem Punkt setzte etwa 50 Jahre später beispielsweise auch der Psychiater Emil Kraepelin an, als er versuchte, eine psychiatrische Krankheitsklassifikation auf Basis einer systematischen Katalogisierung von Symptomkonstellationen zu etablieren. Inzwischen hatten verbesserte Hirnschnitttechniken, die Verfeinerung der Mikroskopiertechnik und neue Färbeverfahren neben der klinischen Beobachtung auch das pathologische Instrumentarium der Psychiatrie erheblich erweitert. Das Forschungsprogramm vieler Psychiater zielte nun darauf ab, klinische Beobachtungen mit hirnpathologischen Befunden zu korrelieren. Für diese Verbindung bot die Landschaft der deutschen Psychiatrie besondere Bedingungen, die Kraepelin zu nutzen und selbst zu gestalten suchte [22].

In der zweiten Hälfte des 19. Jahrhunderts entstand neben großen Heil- und Pflegeanstalten zur Unterbringung und Versorgung von...